輸luan管妊娠保守治療的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者女性，28歲，已婚，G2P0，因“停經(jīng)42天，陰道少量流血3天，下腹痛1天”于2025年5月10日09:00入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，經(jīng)量中等，無(wú)痛經(jīng)史。末次月經(jīng)2025年3月29日，預(yù)產(chǎn)期2026年1月5日?；颊叻裾J(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)史、外傷史及藥物過(guò)敏史。2年前曾因“難免流產(chǎn)”行清宮術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。配偶體健，雙方無(wú)遺傳性疾病家族史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者停經(jīng)35天時(shí)自測(cè)尿HCG陽(yáng)性，伴輕微惡心、乏力等早孕反應(yīng)，未行進(jìn)一步檢查。3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道少量流血，呈暗紅色，量約5ml/日，無(wú)血塊，未予重視。1天前出現(xiàn)下腹部隱痛，以右側(cè)為主，呈持續(xù)性，無(wú)放射痛，伴肛門墜脹感，無(wú)惡心嘔吐、發(fā)熱等不適。今日晨起后腹痛稍加重，遂來(lái)我院就診，門診查血HCG：2358U/L，孕酮：12.3ng/ml；陰道B超示：子宮前位，大小約5.2-×4.8-×4.0-，宮內(nèi)膜厚1.2-，宮內(nèi)未見妊娠囊，右側(cè)附件區(qū)探及一大小約2.5-×2.0-混合性包塊，邊界欠清，內(nèi)可見少許液性暗區(qū)，盆腔內(nèi)探及深約1.5-液性暗區(qū)。門診以“異位妊娠（右側(cè)輸luan管妊娠）”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神狀態(tài)尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）身體評(píng)估入院查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP115/75mmHg。神志清楚，精神尚可，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，右側(cè)下腹部壓痛（+），反跳痛（-），無(wú)肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常，約4次/分。肛門指檢：直腸前壁飽滿，輕度壓痛，指套無(wú)染血。婦科檢查：外陰已婚已產(chǎn)式，陰道通暢，黏膜光滑，內(nèi)見少量暗紅色血液，宮頸光滑，著色，舉痛（+），搖擺痛（+），子宮前位，稍大，質(zhì)軟，活動(dòng)可，壓痛（±），右側(cè)附件區(qū)可觸及一約3-×2-包塊，壓痛明顯，左側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.2%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒，纖維蛋白原3.2g/L；血HCG：2358U/L（入院時(shí)，2025年5月10日）；孕酮：12.3ng/ml；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均未見明顯異常。2.影像學(xué)檢查：陰道B超（2025年5月10日）：子宮前位，大小約5.2-×4.8-×4.0-，宮內(nèi)膜厚1.2-，宮內(nèi)未見妊娠囊，右側(cè)附件區(qū)探及一大小約2.5-×2.0-混合性包塊，邊界欠清，內(nèi)可見少許液性暗區(qū)，CDFI示包塊周邊可見少量血流信號(hào)；盆腔內(nèi)探及深約1.5-液性暗區(qū)。（五）治療方案選擇依據(jù)患者年輕，已婚未育，有保留生育功能需求；入院時(shí)生命體征平穩(wěn)，無(wú)明顯腹腔內(nèi)出血征象；血HCG＜5000U/L；B超提示右側(cè)附件區(qū)包塊＜3-，盆腔積液量少；肝腎功能及凝血功能正常，無(wú)藥物治療禁忌證。綜合以上因素，經(jīng)科室討論及患者和家屬知情同意后，決定行保守治療，給予甲氨蝶呤（MTX）化療，并輔以對(duì)癥支持治療及密切監(jiān)護(hù)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.有體液不足的風(fēng)險(xiǎn)：與異位妊娠破裂導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血有關(guān)。2.疼痛：與輸luan管妊娠包塊刺激及子宮收縮有關(guān)。3.焦慮/恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后、治療效果及生育功能有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：缺乏輸luan管妊娠保守治療的相關(guān)知識(shí)、自我護(hù)理方法及出院后注意事項(xiàng)。5.有藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)：與使用甲氨蝶呤化療藥物有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：感染、輸luan管破裂、治療失敗需手術(shù)治療。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者在治療期間保持體液平衡，生命體征穩(wěn)定，無(wú)腹腔內(nèi)出血加重征象。2.患者疼痛程度減輕或消失，舒適感增加。3.患者焦慮/恐懼情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理。4.患者及家屬掌握輸luan管妊娠保守治療的相關(guān)知識(shí)、自我護(hù)理方法及出院后注意事項(xiàng)。5.患者藥物不良反應(yīng)得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，未發(fā)生嚴(yán)重藥物并發(fā)癥。6.患者未發(fā)生感染、輸luan管破裂等并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生時(shí)能得到及時(shí)搶救與處理；若治療失敗，能平穩(wěn)過(guò)渡至手術(shù)治療。（三）護(hù)理措施計(jì)劃針對(duì)以上護(hù)理診斷及目標(biāo)，制定詳細(xì)的護(hù)理措施計(jì)劃，包括病情觀察、用藥護(hù)理、疼痛護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育、并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理等方面，確保護(hù)理工作有序、有效地開展。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測(cè)1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征：入院后給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每1小時(shí)監(jiān)測(cè)T、P、R、BP一次，并詳細(xì)記錄。密切觀察患者面色、意識(shí)狀態(tài)，若出現(xiàn)面色蒼白、頭暈、心慌、出冷汗、血壓下降、心率加快等休克前期或休克表現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生，并做好搶救準(zhǔn)備?；颊呷朐寒?dāng)天生命體征平穩(wěn)，T36.8℃-37.0℃，P85-90次/分，R19-21次/分，BP110-120/70-80mmHg，意識(shí)清楚，面色紅潤(rùn)。2.腹痛觀察：每2小時(shí)評(píng)估患者腹痛部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，并采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）記錄疼痛評(píng)分（0-10分）。告知患者若腹痛突然加劇、范圍擴(kuò)大或出現(xiàn)撕裂樣疼痛，需立即告知醫(yī)護(hù)人員。入院時(shí)患者腹痛評(píng)分為4分，右側(cè)下腹部持續(xù)性隱痛。5月10日14:00患者訴腹痛無(wú)明顯變化，評(píng)分仍為4分；18:00腹痛稍緩解，評(píng)分為3分。3.陰道流血觀察：密切觀察陰道流血量、顏色、性質(zhì)，使用專用會(huì)陰墊，每日更換并記錄出血量。若出現(xiàn)陰道流血量增多，如超過(guò)月經(jīng)量，或出現(xiàn)血塊，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生?；颊呷朐汉箨幍懒餮砍掷m(xù)為少量暗紅色，每日約5-8ml，無(wú)血塊。4.血HCG及孕酮監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑于入院當(dāng)天（5月10日）、治療后第4天（5月14日）、第7天（5月17日）抽血查HCG及孕酮，觀察血HCG下降情況，以評(píng)估治療效果。5月10日血HCG2358U/L，孕酮12.3ng/ml；5月14日血HCG降至1865U/L，孕酮8.5ng/ml；5月17日血HCG降至1020U/L，孕酮5.2ng/ml，提示治療有效。5.血常規(guī)及凝血功能監(jiān)測(cè)：每周復(fù)查血常規(guī)2次，觀察血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)變化，了解有無(wú)隱性出血；每周復(fù)查凝血功能1次，防止藥物引起凝血功能異常。5月13日復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白122g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.9×10?/L；凝血功能未見異常。6.B超監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑于治療后第7天（5月17日）復(fù)查陰道B超，觀察右側(cè)附件區(qū)包塊大小及盆腔積液變化情況。5月17日B超示：右側(cè)附件區(qū)包塊縮小至2.0-×1.5-，盆腔積液量減少至0.8-，提示包塊吸收良好，腹腔內(nèi)出血無(wú)增多。（二）用藥護(hù)理1.甲氨蝶呤用藥護(hù)理：患者于5月10日16:00遵醫(yī)囑給予甲氨蝶呤50mg/m2（患者身高160-，體重55kg，體表面積約1.58m2，計(jì)算劑量為79mg）肌內(nèi)注射。注射前向患者及家屬詳細(xì)解釋藥物的作用、用法、常見不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，簽署化療知情同意書。注射時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，選擇臀大肌深部注射，推注速度緩慢，注射后按壓穿刺點(diǎn)5-10分鐘，防止藥液外滲。2.不良反應(yīng)觀察與護(hù)理：（1）胃腸道反應(yīng)：密切觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、食欲不振、口腔黏膜炎等胃腸道反應(yīng)。告知患者少食多餐，進(jìn)食清淡、易消化、富含營(yíng)養(yǎng)的食物，避免辛辣、刺激性食物。若出現(xiàn)惡心嘔吐，遵醫(yī)囑給予維生素B620mg口服，每日3次。患者5月11日出現(xiàn)輕微惡心，無(wú)嘔吐，食欲稍差，給予維生素B6口服后癥狀緩解，5月13日胃腸道反應(yīng)消失，食欲恢復(fù)。（2）骨髓抑制：觀察患者有無(wú)乏力、頭暈、皮膚黏膜出血點(diǎn)等骨髓抑制表現(xiàn)，定期復(fù)查血常規(guī)?；颊?月13日復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.9×10?/L，血小板計(jì)數(shù)225×10?/L，無(wú)骨髓抑制征象。（3）肝腎功能損害：每周復(fù)查肝腎功能1次，觀察有無(wú)肝酶升高、黃疸、尿量減少等情況?；颊?月17日復(fù)查肝腎功能未見明顯異常。（4）口腔潰瘍：指導(dǎo)患者保持口腔清潔，每日早晚刷牙，飯后漱口，使用軟毛牙刷，避免進(jìn)食過(guò)冷、過(guò)熱、過(guò)硬食物。若出現(xiàn)口腔潰瘍，給予康復(fù)新液含漱。患者治療期間未出現(xiàn)口腔潰瘍。3.其他用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持治療，如5%葡萄糖注射液500ml+維生素C2.0g靜脈滴注，每日1次，以促進(jìn)藥物代謝，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。輸液過(guò)程中嚴(yán)格控制輸液速度，觀察有無(wú)輸液反應(yīng)。（三）疼痛護(hù)理1.非藥物止痛措施：指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如半臥位或側(cè)臥位，避免劇烈活動(dòng)及按壓下腹部。給予腹部熱敷（溫度40-50℃），每次15-20分鐘，每日2-3次，以緩解腹痛癥狀。與患者進(jìn)行溝通交流，分散其注意力，如聽輕音樂(lè)、看雜志等。2.藥物止痛護(hù)理：若患者疼痛評(píng)分≥5分，遵醫(yī)囑給予止痛藥物?；颊呷朐汉蟾雇丛u(píng)分最高為4分，經(jīng)非藥物止痛措施后疼痛可緩解，未使用止痛藥物。5月12日患者訴腹痛評(píng)分為2分，5月15日腹痛基本消失，評(píng)分0分。（四）心理護(hù)理1.評(píng)估心理狀態(tài)：入院時(shí)與患者及家屬進(jìn)行深入溝通，了解其心理狀態(tài)?；颊咭驌?dān)心疾病可能導(dǎo)致輸luan管破裂、需要手術(shù)治療，以及對(duì)生育功能的擔(dān)憂，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，焦慮評(píng)分（SAS）為65分（中度焦慮）。2.心理疏導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)講解輸luan管妊娠保守治療的成功案例、治療過(guò)程及注意事項(xiàng)，讓其了解治療的可行性和安全性。耐心解答患者及家屬提出的疑問(wèn)，消除其顧慮。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，給予情感支持和安慰，增強(qiáng)其治療信心。3.家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予關(guān)心和照顧，讓患者感受到家庭的溫暖和支持。指導(dǎo)家屬如何幫助患者緩解焦慮情緒，共同配合治療。4.心理狀態(tài)復(fù)查：5月15日再次評(píng)估患者焦慮評(píng)分，SAS評(píng)分為40分（無(wú)焦慮），患者情緒穩(wěn)定，能積極配合治療與護(hù)理。（五）飲食與活動(dòng)指導(dǎo)1.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等，以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。避免進(jìn)食辛辣、刺激性、生冷食物，防止加重胃腸道不適。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以促進(jìn)藥物排泄。2.活動(dòng)指導(dǎo)：治療期間指導(dǎo)患者臥床休息，避免劇烈活動(dòng)、重體力勞動(dòng)及性生活，防止輸luan管妊娠包塊破裂。鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，如翻身、四肢活動(dòng)等，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓形成。病情穩(wěn)定后，可逐漸增加活動(dòng)量，如床邊站立、緩慢行走等，但需避免過(guò)度勞累。（六）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理1.感染預(yù)防與護(hù)理：保持外陰清潔干燥，每日用0.1%聚維酮碘溶液會(huì)陰擦洗2次，更換會(huì)陰墊，防止逆行感染。指導(dǎo)患者勤換內(nèi)衣褲，選擇棉質(zhì)、透氣的內(nèi)衣褲。觀察患者體溫變化及有無(wú)下腹墜脹、陰道分泌物異常等感染征象，若出現(xiàn)體溫升高、陰道分泌物增多、有異味等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗感染治療?；颊咧委熎陂g體溫正常，無(wú)感染征象。2.輸luan管破裂預(yù)防與護(hù)理：告知患者輸luan管破裂的高危因素及臨床表現(xiàn)，如劇烈腹痛、頭暈、心慌、血壓下降等，指導(dǎo)患者出現(xiàn)上述癥狀時(shí)立即告知醫(yī)護(hù)人員。密切觀察患者病情變化，加強(qiáng)巡視，若發(fā)現(xiàn)患者腹痛突然加劇、面色蒼白、血壓下降等，立即啟動(dòng)急救預(yù)案，做好手術(shù)準(zhǔn)備?；颊咧委熎陂g未發(fā)生輸luan管破裂。3.治療失敗觀察與護(hù)理：密切觀察血HCG下降情況，若血HCG持續(xù)升高或下降緩慢（治療后7天血HCG下降＜15%），提示治療失敗，需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，做好手術(shù)治療準(zhǔn)備?；颊咧委熀笱狧CG持續(xù)下降，5月17日較入院時(shí)下降56.8%，治療有效，未出現(xiàn)治療失敗情況。（七）出院指導(dǎo)患者經(jīng)保守治療2周后，病情穩(wěn)定，血HCG降至350U/L（5月24日），右側(cè)附件區(qū)包塊縮小至1.5-×1.0-，盆腔積液消失，無(wú)腹痛、陰道流血等不適癥狀，于2025年5月24日出院。出院時(shí)給予詳細(xì)的出院指導(dǎo)：1.休息與活動(dòng)：出院后繼續(xù)休息1個(gè)月，避免劇烈活動(dòng)、重體力勞動(dòng)及性生活1個(gè)月。逐漸增加活動(dòng)量，以不感到疲勞為宜。2.飲食指導(dǎo)：繼續(xù)進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素食物，保持營(yíng)養(yǎng)均衡，避免辛辣、刺激性食物。3.用藥指導(dǎo)：出院后無(wú)需繼續(xù)服用藥物，若出現(xiàn)輕微腹痛或陰道流血，可遵醫(yī)囑口服益母草顆粒促進(jìn)子宮恢復(fù)。4.復(fù)查指導(dǎo)：出院后每周復(fù)查血HCG一次，直至降至正常范圍（＜5U/L）。若血HCG降至正常后，仍需每月復(fù)查一次，連續(xù)3個(gè)月，以排除持續(xù)性異位妊娠的可能。出院后1個(gè)月復(fù)查陰道B超，了解右側(cè)附件區(qū)包塊吸收情況。5.癥狀觀察：告知患者出院后若出現(xiàn)腹痛加劇、陰道流血量增多、發(fā)熱、頭暈等不適癥狀，需立即來(lái)院就診。6.避孕指導(dǎo)：出院后6個(gè)月內(nèi)避免懷孕，建議采取避孕套等避孕措施，給輸luan管足夠的恢復(fù)時(shí)間，減少再次異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。7.生育指導(dǎo)：若計(jì)劃懷孕，建議在備孕前3個(gè)月來(lái)院進(jìn)行輸luan管通暢度檢查，如輸luan管造影術(shù)，確保輸luan管通暢后再懷孕。懷孕后盡早進(jìn)行B超檢查，排除異位妊娠。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致到位：在護(hù)理過(guò)程中，嚴(yán)格按照護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行病情觀察，包括生命體征、腹痛、陰道流血、血HCG、B超等指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，為治療方案的調(diào)整提供了可靠依據(jù)。例如，通過(guò)密切監(jiān)測(cè)血HCG變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療有效，避免了過(guò)度治療。2.用藥護(hù)理規(guī)范：在甲氨蝶呤用藥過(guò)程中，嚴(yán)格遵守用藥流程，做好用藥前的知情告知、用藥時(shí)的無(wú)菌操作及用藥后的不良反應(yīng)觀察，確保了用藥安全。針對(duì)患者出現(xiàn)的輕微胃腸道反應(yīng)，及時(shí)給予對(duì)癥處理，緩解了患者不適。3.心理護(hù)理成效顯著：通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估和針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，結(jié)合家庭支持，有效緩解了患者的焦慮情緒，使患者能夠積極配合治療與護(hù)理，促進(jìn)了病情的恢復(fù)。4.健康教育全面具體：在患者入院、治療過(guò)程中及出院時(shí)，均給予了全面、具體的健康教育，包括疾病知識(shí)、治療護(hù)理配合、自我護(hù)理方法及出院后注意事項(xiàng)等，提高了患者及家屬的自我管理能力，為患者出院后的康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.疼痛評(píng)估的頻率有待優(yōu)化：在患者入院初期，腹痛癥狀較為明顯，每2小時(shí)評(píng)估一次疼痛雖然符合常規(guī)要求，但對(duì)于疼痛變化較快的患者，可能存在評(píng)估不及時(shí)的情況。2.健康教育的方式較為單一：目前主要采用口頭講解的方式進(jìn)行健康教育，部分患者可能存在記憶不牢固的情況。對(duì)于文化程度較低的患