糖尿病足3級護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，68歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高15年，左足破潰伴疼痛2周”于2025年3月10日入院。患者15年前體檢時發(fā)現(xiàn)空腹血糖8.2mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，初始口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”降糖治療，近5年因血糖控制不佳改為“胰島素注射液（甘精胰島素20Uqn+門冬胰島素10Utid餐前）”治療，但患者血糖監(jiān)測依從性差，近1年未規(guī)律監(jiān)測血糖。既往有高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期口服“硝苯地平控釋片30mgqd”，血壓控制在130-140/80-85mmHg。否認冠心病、腦血管疾病史，否認藥物過敏史?；颊咝W(xué)文化，退休工人，獨居，子女每周探望1次，經(jīng)濟條件尚可。（二）入院時病情評估1.一般情況：體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓135/82mmHg，身高165-，體重62kg，BMI22.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，無抵抗，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。2.專科情況：左足明顯腫脹，皮溫升高，足背動脈搏動減弱（+），脛后動脈搏動減弱（+）。左足第2跖趾關(guān)節(jié)處可見一約3.0-×2.5-潰瘍創(chuàng)面，創(chuàng)面基底呈灰白色，覆蓋較多膿性分泌物，周圍皮膚紅腫范圍約5-×4-，觸痛明顯，按壓創(chuàng)面有膿性分泌物溢出。左足感覺減退，10g尼龍絲試驗陽性，音叉振動覺減弱，踝反射減弱。右足皮膚完整，無腫脹，足背及脛后動脈搏動尚可（++），感覺稍減退。3.實驗室及影像學(xué)檢查：（1）血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞百分比78.2%，淋巴細胞百分比18.5%，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。（2）血糖及糖化血紅蛋白：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小時血糖15.3mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）8.9%。（3）肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，總膽紅素12.5μmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，白蛋白35g/L。（4）電解質(zhì)及血脂：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，氯99mmol/L，總膽固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.2mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L。（5）創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)+藥敏：金黃色葡萄球菌生長，對萬古霉素、利奈唑胺敏感，對青霉素、頭孢唑林耐藥。（6）足部X線片：左足第2跖趾關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，未見明顯骨質(zhì)破壞。（7）下肢血管彩色多普勒超聲：左側(cè)gu動脈、腘動脈內(nèi)膜增厚，可見散在斑塊形成，管腔狹窄約20%-30%；左足背動脈、脛后動脈內(nèi)膜增厚，管腔狹窄約30%-40%，血流速度減慢。右側(cè)下肢動脈未見明顯狹窄。（8）神經(jīng)電生理檢查：左側(cè)腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度減慢，感覺傳導(dǎo)速度減慢。（三）疾病診斷1.2型糖尿病伴糖尿病足（Wagner分級3級）；2.2型糖尿病性周圍神經(jīng)病變；3.2型糖尿病性周圍血管病變；4.高血壓2級（很高危組）；5.左足潰瘍伴感染（金黃色葡萄球菌）。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.有感染的危險：與足部潰瘍、血糖控制不佳、機體抵抗力下降有關(guān)。2.疼痛：與足部潰瘍、感染及神經(jīng)病變有關(guān)。3.肢體活動障礙：與足部疼痛、腫脹及擔(dān)心創(chuàng)面加重有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的危險，與感染消耗增加、攝入不足有關(guān)。5.知識缺乏：與對糖尿病足的病因、預(yù)防及護理知識不了解有關(guān)。6.焦慮：與疾病遷延不愈、擔(dān)心預(yù)后及醫(yī)療費用有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.生理目標(biāo)：（1）患者左足創(chuàng)面感染得到有效控制，膿性分泌物減少，創(chuàng)面肉芽組織生長良好，4周內(nèi)創(chuàng)面縮小50%，8周內(nèi)創(chuàng)面基本愈合；（2）患者體溫、血常規(guī)恢復(fù)正常；（3）患者足部疼痛評分降至3分以下（采用NRS疼痛評分法）；（4）患者血糖控制達標(biāo)，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小時血糖＜10.0mmol/L，HbA1c＜7.0%；（5）患者左足腫脹消退，皮膚溫度恢復(fù)正常，足背及脛后動脈搏動較前改善。2.心理社會目標(biāo)：（1）患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護理；（2）患者及家屬掌握糖尿病足的預(yù)防、創(chuàng)面護理及血糖管理知識；（3）患者能在協(xié)助下進行適當(dāng)?shù)闹w活動，未發(fā)生肢體功能障礙加重。（三）護理優(yōu)先級排序1.首要護理問題：有感染的危險、疼痛，優(yōu)先處理以防止感染擴散及緩解患者痛苦。2.次要護理問題：血糖控制、營養(yǎng)失調(diào)，為創(chuàng)面愈合提供基礎(chǔ)條件。3.其他護理問題：知識缺乏、焦慮、肢體活動障礙，在解決上述問題的基礎(chǔ)上逐步改善。三、護理過程與干預(yù)措施（一）感染控制護理1.創(chuàng)面護理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，每日進行創(chuàng)面換藥。換藥前用生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面，去除膿性分泌物及壞死組織，然后用碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚，再用浸濕0.9%氯化鈉注射液的無菌紗布覆蓋創(chuàng)面，外層用無菌干紗布包扎。根據(jù)創(chuàng)面分泌物情況，第1周每日換藥2次，第2周改為每日換藥1次。換藥過程中密切觀察創(chuàng)面基底顏色、分泌物性狀、量及周圍皮膚情況，并做好記錄。第3天換藥時發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面膿性分泌物較前減少，周圍紅腫范圍縮小至4-×3-，觸痛減輕；第7天創(chuàng)面基底出現(xiàn)少量新鮮肉芽組織，呈淡紅色，膿性分泌物明顯減少。2.抗生素應(yīng)用護理：根據(jù)創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，遵醫(yī)囑給予注射用萬古霉素0.5givgttq8h抗感染治療。萬古霉素使用前嚴(yán)格核對藥物劑量、有效期及過敏史，輸注時采用輸液泵控制速度，每0.5g萬古霉素輸注時間不少于1小時，防止發(fā)生紅人綜合征。用藥期間密切觀察患者有無皮疹、瘙癢、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等過敏反應(yīng)，以及有無聽力下降、腎功能損害等不良反應(yīng)。每周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，根據(jù)檢查結(jié)果及病情變化調(diào)整抗生素用量及療程。用藥10天后患者體溫恢復(fù)正常（36.5-37.2℃），血常規(guī)白細胞計數(shù)降至7.5×10?/L，中性粒細胞百分比降至65.3%，遵醫(yī)囑改為口服利奈唑胺片600mgpoq12h，繼續(xù)抗感染治療2周。3.全身感染監(jiān)測：密切監(jiān)測患者體溫變化，每4小時測量體溫1次，并記錄于體溫單上。觀察患者有無寒戰(zhàn)、乏力、精神狀態(tài)改變等全身感染癥狀。定期復(fù)查血培養(yǎng)，及時發(fā)現(xiàn)有無全身性感染。住院期間患者未出現(xiàn)全身感染癥狀，血培養(yǎng)結(jié)果均為陰性。（二）疼痛護理1.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）每日評估患者足部疼痛情況，分別于晨起、午餐后、晚餐后及睡前各評估1次，記錄疼痛評分及疼痛性質(zhì)、持續(xù)時間、誘發(fā)因素。入院時患者疼痛評分為7分，呈持續(xù)性脹痛，夜間加重，影響睡眠。2.疼痛干預(yù)：（1）藥物止痛：遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3gpoq12h止痛治療，若疼痛評分＞5分，臨時加用鹽酸曲馬多緩釋片50mgpo。用藥后密切觀察止痛效果及有無惡心、嘔吐、頭暈、便秘等不良反應(yīng)。第3天患者疼痛評分降至5分，夜間睡眠改善；第7天疼痛評分降至3分，改為僅服用布洛芬緩釋膠囊即可控制疼痛。（2）非藥物止痛：抬高左足，高于心臟水平15-20-，促進靜脈回流，減輕腫脹，緩解疼痛。指導(dǎo)患者進行深呼吸、放松訓(xùn)練，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛感受。保持病室安靜、舒適，減少外界刺激，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。（三）血糖管理護理1.血糖監(jiān)測：入院后給予患者指尖血糖監(jiān)測，每日監(jiān)測空腹、三餐后2小時及睡前血糖，共7次/天。根據(jù)血糖變化情況調(diào)整胰島素劑量后，改為每日監(jiān)測空腹、早餐后2小時及睡前血糖，共3次/天。記錄血糖監(jiān)測結(jié)果，繪制血糖波動曲線，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)。入院第1天血糖監(jiān)測結(jié)果：空腹9.8mmol/L，早餐后2小時15.3mmol/L，午餐后2小時14.8mmol/L，晚餐后2小時13.6mmol/L，睡前11.2mmol/L。2.胰島素治療護理：遵醫(yī)囑調(diào)整胰島素治療方案，甘精胰島素由20Uqn調(diào)整為24Uqn，門冬胰島素早餐前由10U調(diào)整為12U，午餐前由10U調(diào)整為11U，晚餐前由10U調(diào)整為12U。指導(dǎo)患者正確進行胰島素注射，選擇腹部、大腿外側(cè)等部位輪換注射，注射部位距離上次注射點至少2-，避免在同一部位反復(fù)注射導(dǎo)致皮下脂肪增生。注射時嚴(yán)格無菌操作，注射后停留10秒再拔針，確保胰島素完全注入。觀察患者注射部位有無紅腫、硬結(jié)、疼痛等反應(yīng)。用藥3天后患者血糖逐漸下降，空腹血糖降至7.5mmol/L，餐后2小時血糖降至10.5mmol/L；用藥1周后空腹血糖降至6.8mmol/L，餐后2小時血糖降至8.5mmol/L；住院2周后血糖控制達標(biāo)，空腹血糖維持在5.5-6.8mmol/L，餐后2小時血糖維持在7.0-9.0mmol/L。3.飲食指導(dǎo)：由營養(yǎng)科醫(yī)生根據(jù)患者體重、活動量、血糖水平等制定個性化飲食方案，每日總熱量控制在1500-1600kcal，碳水化合物占50%-55%，蛋白質(zhì)占15%-20%，脂肪占25%-30%。指導(dǎo)患者合理分配三餐，早餐占20%-25%，午餐占30%-35%，晚餐占30%-35%，睡前加餐占10%。選擇低升糖x（GI）食物，如全麥面包、燕麥、糙米、豆類、蔬菜等，避免高GI食物，如甜點、含糖飲料、精制米面等?？刂柒c鹽攝入，每日＜5g，避免食用腌制食品、加工肉類等。指導(dǎo)患者規(guī)律進餐，定時定量，戒煙限酒。每周監(jiān)測體重1次，根據(jù)體重變化調(diào)整飲食方案。住院期間患者體重維持在61-62kg，無明顯波動。4.運動指導(dǎo)：根據(jù)患者足部病情，急性期（入院前2周）指導(dǎo)患者臥床休息，左足避免負重，可在床上進行踝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)等被動運動，每日2次，每次15-20分鐘，促進下肢血液循環(huán)。病情穩(wěn)定后（入院2周后），指導(dǎo)患者在協(xié)助下使用助行器進行室內(nèi)行走，每日2次，每次10-15分鐘，逐漸增加活動量。避免劇烈運動、長時間行走及赤足行走，防止足部受傷。運動過程中密切觀察患者有無頭暈、心慌、乏力等不適，以及足部有無疼痛、腫脹加重等情況，如有異常立即停止運動。（四）營養(yǎng)支持護理1.營養(yǎng)評估：采用微型營養(yǎng)評定法（MNA）對患者進行營養(yǎng)評估，入院時MNA評分22分，存在潛在營養(yǎng)不良風(fēng)險。評估患者飲食攝入情況，患者獨居，飲食不規(guī)律，每日蛋白質(zhì)攝入約50g，低于推薦量（每日0.8-1.0g/kg）。2.營養(yǎng)干預(yù)：（1）飲食調(diào)整：在原有飲食方案基礎(chǔ)上，增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚蝦等，每日蛋白質(zhì)攝入量增至60-70g。指導(dǎo)患者多食用富含維生素C、維生素E及鋅的食物，如新鮮蔬菜、水果、堅果等，促進創(chuàng)面愈合。（2）營養(yǎng)制劑補充：遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（蛋白粉）10gpotid，用溫水沖服，補充蛋白質(zhì)。（3）營養(yǎng)監(jiān)測：每周復(fù)查血常規(guī)、白蛋白、前白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，評估營養(yǎng)改善情況。住院2周后患者白蛋白升至38g/L，前白蛋白升至250mg/L，MNA評分升至26分，營養(yǎng)不良風(fēng)險解除。（五）心理護理1.心理評估：采用焦慮自評x（SAS）對患者進行評估，入院時SAS評分65分，存在中度焦慮?；颊弑憩F(xiàn)為情緒低落、煩躁不安，擔(dān)心足部創(chuàng)面難以愈合，害怕截肢，且擔(dān)心醫(yī)療費用過高給子女帶來負擔(dān)。2.心理干預(yù)：（1）溝通交流：每日與患者溝通交流30-60分鐘，耐心傾聽患者的主訴，了解其內(nèi)心感受，給予情感支持和安慰。向患者講解糖尿病足的病因、治療方法及預(yù)后，用成功案例鼓勵患者，增強其治療信心。（2）家庭支持：與患者子女溝通，告知患者目前病情及心理狀態(tài)，鼓勵子女多陪伴、關(guān)心患者，給予精神和經(jīng)濟支持?；颊咦优硎緯黾犹酵螖?shù)，每周探望3-4次，并承擔(dān)全部醫(yī)療費用。（3）放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行漸進式肌肉放松訓(xùn)練，每日1次，每次20分鐘，幫助患者緩解焦慮情緒。住院2周后患者SAS評分降至45分，焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療與護理。（六）健康指導(dǎo)1.糖尿病足預(yù)防知識指導(dǎo)：（1）足部日常護理：指導(dǎo)患者每日用溫水洗腳，水溫37-40℃，時間10-15分鐘，避免用熱水燙腳。洗腳后用柔軟毛巾擦干，尤其是腳趾縫。選擇寬松、透氣、舒適的鞋襪，鞋碼合適，避免穿高跟鞋、拖鞋及赤足行走。每日檢查足部皮膚有無破損、紅腫、水皰等異常情況，如有異常及時就醫(yī)。（2）避免足部受傷：指導(dǎo)患者避免足部碰撞、摩擦，剪指甲時避免剪得過短、過深，防止損傷甲溝。冬季注意足部保暖，避免凍傷。2.血糖管理知識指導(dǎo)：指導(dǎo)患者掌握指尖血糖監(jiān)測方法，出院后每日監(jiān)測空腹及早餐后2小時血糖，定期復(fù)查HbA1c（每3個月1次）。告知患者胰島素注射方法、劑量及注意事項，嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，不可自行增減劑量或停藥。指導(dǎo)患者識別低血糖癥狀（如頭暈、心慌、出汗、乏力等），隨身攜帶糖果、餅干等食物，出現(xiàn)低血糖時及時食用。3.飲食與運動指導(dǎo)：強化飲食指導(dǎo)，告知患者飲食方案的重要性，嚴(yán)格按照飲食計劃進餐。指導(dǎo)患者根據(jù)自身情況進行適當(dāng)運動，如散步、太極拳等，每周運動3-5次，每次30分鐘左右，運動強度適中，避免劇烈運動。4.定期復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后每周到醫(yī)院換藥1次，直至創(chuàng)面完全愈合。定期復(fù)查下肢血管超聲、神經(jīng)電生理檢查等，監(jiān)測病情變化。如有足部疼痛、腫脹、創(chuàng)面加重等情況，及時就醫(yī)。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.創(chuàng)面護理精細化：采用生理鹽水沖洗+碘伏消毒+無菌紗布包扎的換藥方法，根據(jù)創(chuàng)面情況調(diào)整換藥頻率，密切觀察創(chuàng)面變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理創(chuàng)面感染，促進了創(chuàng)面肉芽組織生長，加速了創(chuàng)面愈合。2.血糖管理個體化：根據(jù)患者血糖監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整胰島素劑量，制定個性化飲食和運動方案，使患者血糖在短期內(nèi)得到有效控制，為創(chuàng)面愈合提供了良好的基礎(chǔ)條件。3.心理護理人性化：關(guān)注患者心理狀態(tài)，通過溝通交流、家庭支持、放松訓(xùn)練等方式緩解患者焦慮情緒，增強了患者治療信心，提高了患者治療依從性。（二）護理不足1.多學(xué)科協(xié)作不夠緊密：在患者治療過程中，與血管外科、內(nèi)分泌科等科室的溝通協(xié)作不夠及時，對于患者下肢血管病變的評估和干預(yù)措施相對滯后，未能盡早開展血管介入治療等進一步干預(yù)。2.延續(xù)性護理計劃不完善：出院時雖對患者進行了健康指導(dǎo)，但未建立完善的延續(xù)性護理隨訪機制，無法及時了解患者出院后的創(chuàng)面愈合情況、血糖控制情況及遵醫(yī)行為，可能