急性腎盂腎炎診療路徑指南急性腎盂腎炎是病原體侵襲腎盂、腎實質引發(fā)的急性感染性疾病，致病菌以大腸埃希菌最為常見，好發(fā)于育齡期女性、妊娠期婦女、老年人群及合并尿路梗阻、糖尿病、免疫功能低下者。規(guī)范的診療路徑對改善預后、減少并發(fā)癥至關重要。一、診斷路徑（一）臨床表現(xiàn)識別1.全身癥狀：發(fā)熱（體溫多≥38℃，可伴寒戰(zhàn)）、乏力、肌肉酸痛、食欲減退，重癥者可出現(xiàn)精神萎靡、意識障礙。2.泌尿系統(tǒng)癥狀：尿頻、尿急、尿痛（尿路刺激征），腰痛（單側或雙側，多為鈍痛或脹痛），腎區(qū)叩擊痛陽性；部分老年、免疫低下者可無典型尿路刺激征，僅表現(xiàn)為不明原因發(fā)熱或乏力。（二）實驗室檢查1.尿常規(guī)：清潔中段尿離心后白細胞≥5個/高倍視野（白細胞尿），可伴紅細胞尿（鏡下或肉眼血尿）、輕度蛋白尿；亞硝酸鹽試驗常陽性（提示革蘭陰性菌感染）。2.尿培養(yǎng)：確診核心依據，需在使用抗菌藥物前留取清潔中段尿（或導尿/恥骨上穿刺尿）。若菌落計數≥10?CFU/ml（革蘭陰性菌）或≥103CFU/ml（革蘭陽性菌，如腸球菌），結合臨床癥狀可確診；若患者已使用抗菌藥，需停藥48小時后復查。3.血常規(guī)：白細胞計數及中性粒細胞比例升高，C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）升高提示感染嚴重或合并菌血癥。4.血生化：評估肝腎功能（尤其使用腎毒性抗菌藥時），糖尿病患者需監(jiān)測血糖。（三）影像學檢查1.超聲：首選檢查，可排查尿路梗阻（如結石、前列腺增生）、腎膿腫、腎周積液等并發(fā)癥，無輻射，適用于孕婦、兒童。2.CT/MRI：懷疑腎周膿腫、復雜尿路梗阻或超聲無法明確時選用，增強掃描可更清晰顯示感染范圍。（四）鑒別診斷需與以下疾病區(qū)分：急性膀胱炎：全身癥狀輕（無高熱、寒戰(zhàn)），以尿路刺激征為主，腰痛及腎區(qū)叩痛陰性，尿培養(yǎng)菌落計數通常＜10?CFU/ml。急性闌尾炎：右側腰痛需鑒別，典型表現(xiàn)為轉移性右下腹痛、麥氏點壓痛，尿常規(guī)多無明顯白細胞尿。腎結核：慢性病程，伴低熱、盜汗等結核中毒癥狀，尿培養(yǎng)結核桿菌陽性，普通抗菌藥治療無效。二、治療路徑（一）一般治療臥床休息，多飲水，保證每日尿量≥2000ml（以沖刷尿路、減少細菌定植）。高熱者予物理降溫（如溫水擦浴）或退熱藥物（如對乙酰氨基酚）；腰痛明顯者可予非甾體抗炎藥（如布洛芬）止痛。（二）抗菌藥物治療根據病情嚴重程度選擇治療場景：1.門診治療（輕癥患者）適用于：生命體征平穩(wěn)、無嚴重基礎疾病、能口服藥物、無尿路梗阻者。首選藥物：氟喹諾酮類（如左氧氟沙星，0.5g每日1次口服），若當地大腸埃希菌對氟喹諾酮耐藥率＞10%，可選用三代頭孢（如頭孢克肟，0.2g每日2次口服）或復方磺胺甲惡唑（需無過敏史）。療程：10~14天，治療2~3天需評估癥狀（體溫、腰痛、尿路刺激征是否改善），若無效需升級治療或住院。2.住院治療（重癥患者）適用于：高熱不退、寒戰(zhàn)、低血壓、意識障礙，或合并糖尿病、免疫抑制、妊娠、尿路梗阻，或門診治療48~72小時無效者。初始經驗性治療：靜脈用藥，覆蓋革蘭陰性菌（如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌）及可能的革蘭陽性菌（如腸球菌）?？蛇x方案：哌拉西林他唑巴坦（4.5g每8小時靜脈滴注）；頭孢吡肟（2g每12小時靜脈滴注）；碳青霉烯類（如美羅培南，0.5g每8小時靜脈滴注，適用于產ESBL菌感染）；若對β-內酰胺類過敏，可選氟喹諾酮類靜脈制劑（如莫西沙星）。*重癥者建議同時行血培養(yǎng)，明確是否合并菌血癥。*目標性治療：根據尿培養(yǎng)+藥敏、血培養(yǎng)結果調整抗菌藥，選擇敏感藥物。療程：靜脈用藥至體溫正常、癥狀改善后24~48小時，改為口服，總療程10~14天；若合并腎膿腫，療程需延長至4~6周，必要時穿刺引流。（三）療效評估短期評估（治療2~3天）：觀察體溫、腰痛、尿路刺激征是否緩解，復查尿常規(guī)（白細胞是否減少）。若癥狀無改善，需重新評估診斷（如是否合并梗阻、膿腫）或調整抗菌藥。長期評估：治療結束后7~14天復查尿培養(yǎng)，確認病原菌清除；3個月后再次復查，排除復發(fā)或再感染。（四）并發(fā)癥處理腎膿腫：若膿腫直徑＞3cm或有癥狀，需超聲引導下穿刺引流，抗菌藥療程延長至4~6周。敗血癥/感染性休克：加強抗菌治療（聯(lián)合用藥、升級廣譜抗菌藥），予液體復蘇、血管活性藥物（如去甲腎上腺素）維持循環(huán)，監(jiān)測生命體征及器官功能。三、特殊人群管理（一）兒童藥物選擇：避免氨基糖苷類（腎毒性）、氟喹諾酮類（影響骨骼發(fā)育），首選三代頭孢（如頭孢曲松）或青霉素類（如阿莫西林克拉維酸）。療程：10~14天，同時排查尿路畸形（如腎盂輸尿管連接部狹窄），必要時行泌尿系超聲或靜脈腎盂造影。（二）妊娠期禁用藥物：四環(huán)素類、氟喹諾酮類、磺胺類（妊娠晚期禁用，易致新生兒核黃疸）。首選藥物：頭孢類（如頭孢呋辛）、青霉素類（如阿莫西林），需根據孕周調整劑量，密切監(jiān)測胎兒情況，聯(lián)合產科會診。（三）老年患者癥狀不典型：常無高熱、尿路刺激征，易誤診為“感冒”“乏力待查”，需重視尿常規(guī)及尿培養(yǎng)檢查。藥物調整：根據腎功能調整劑量（如頭孢類、氟喹諾酮類需減量），避免使用腎毒性藥物，加強補液（防止脫水）。（四）糖尿病患者易并發(fā)腎膿腫、壞死性腎盂腎炎，需積極控制血糖（目標空腹血糖＜7mmol/L，餐后2小時＜10mmol/L）?？咕庍x擇：覆蓋常見菌+可能的耐藥菌（如產ESBL菌），療程適當延長（14~21天），密切監(jiān)測感染指標（CRP、PCT）及腎功能。四、隨訪與預后（一）隨訪計劃治療結束后1~2周：復查尿培養(yǎng)，確認病原菌清除。治療后3個月：再次復查尿培養(yǎng)，排除復發(fā)或再感染（尤其有尿路畸形、免疫低下者）。（二）預后多數患者經規(guī)范治療可治愈，無后遺癥。若治療不徹底、合并尿路梗阻或反復感染，可能進展為慢性腎盂腎炎，長期可導致腎功能損害。五、診療質量控制要點早期診斷：對發(fā)熱伴腰痛、尿路刺激征者，及時完善尿常規(guī)、尿培養(yǎng)，避免漏診。規(guī)范用藥：根據指南選擇抗菌藥，避免經驗性使用多聯(lián)、廣譜抗菌藥（減少耐藥風險）。足療程治療：避免過早停