泌尿外科常見疾病分級診療指南輸尿管結(jié)石一、疾病概述輸尿管結(jié)石是泌尿外科的常見疾病之一，大部分結(jié)石源于腎結(jié)石，是由于腎結(jié)石在形成后落入輸尿管所致。結(jié)石常停留于輸尿管的三個生理狹窄處，即腎盂輸尿管連接處、輸尿管跨越髂血管處以及輸尿管膀胱壁段。輸尿管結(jié)石會引起一系列癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，若不及時治療，還可能導致泌尿系統(tǒng)梗阻、腎積水、腎功能損害等嚴重并發(fā)癥。二、診斷（一）臨床表現(xiàn)1.疼痛：是輸尿管結(jié)石最常見的癥狀。約半數(shù)患者表現(xiàn)為腰部或上腹部的鈍痛，少數(shù)患者會出現(xiàn)劇烈的絞痛。絞痛通常突然發(fā)作，疼痛程度劇烈，可向同側(cè)腹股溝、陰囊或大陰唇放射，患者常坐立不安、大汗淋漓、惡心嘔吐。疼痛的發(fā)作與結(jié)石在輸尿管內(nèi)的移動有關(guān)，當結(jié)石移動刺激輸尿管平滑肌痙攣時，疼痛會加劇。2.血尿：多為鏡下血尿，少數(shù)患者可出現(xiàn)肉眼血尿。血尿的產(chǎn)生是由于結(jié)石在輸尿管內(nèi)移動，損傷輸尿管黏膜，導致黏膜下血管破裂出血。3.尿頻、尿急、尿痛：當結(jié)石位于輸尿管膀胱壁段時，可刺激膀胱三角區(qū)及后尿道，引起尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。4.惡心、嘔吐：輸尿管與腸道有共同的神經(jīng)支配，當輸尿管結(jié)石引起梗阻時，可導致胃腸道蠕動功能紊亂，出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀。5.發(fā)熱：若結(jié)石合并感染，可出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀。嚴重的感染可導致膿毒血癥，危及生命。（二）影像學檢查1.超聲檢查：是診斷輸尿管結(jié)石的首選方法。超聲可以發(fā)現(xiàn)輸尿管內(nèi)的結(jié)石，并觀察結(jié)石的大小、位置以及腎積水的程度。此外，超聲還可以鑒別其他引起腹痛的疾病，如膽囊炎、闌尾炎等。超聲檢查具有無創(chuàng)、便捷、可重復性強等優(yōu)點，尤其適用于孕婦、兒童等不宜接受放射性檢查的患者。2.腹部平片（KUB）：可以顯示大部分含鈣結(jié)石，了解結(jié)石的大小、形態(tài)和位置。但對于尿酸結(jié)石等透X線結(jié)石，腹部平片無法顯示。此外，腸道內(nèi)氣體等因素也可能影響結(jié)石的顯示，因此腹部平片的診斷價值有限。3.靜脈尿路造影（IVU）：通過靜脈注射造影劑，使腎盂、輸尿管和膀胱顯影，從而了解尿路的形態(tài)和功能。IVU可以明確結(jié)石的位置，判斷尿路梗阻的程度和腎功能情況。但IVU需要使用造影劑，可能會引起過敏反應，對于腎功能不全的患者，造影劑可能加重腎臟損傷，因此使用受到一定限制。4.CT檢查：CT平掃對輸尿管結(jié)石的診斷準確性較高，可以發(fā)現(xiàn)較小的結(jié)石，尤其是對透X線結(jié)石的診斷具有重要價值。CT還可以清晰地顯示結(jié)石與周圍組織的關(guān)系，了解有無合并其他泌尿系統(tǒng)疾病。增強CT掃描可以進一步了解腎臟的血供和功能情況。但CT檢查費用相對較高，且具有一定的輻射劑量。5.磁共振尿路造影（MRU）：無需使用造影劑，即可清晰顯示尿路的形態(tài)和結(jié)構(gòu)。MRU對軟組織的分辨能力較強，對于診斷輸尿管結(jié)石合并腎積水、先天性尿路畸形等疾病具有重要價值。但MRU檢查費用較高，檢查時間較長，且對體內(nèi)有金屬植入物的患者不適用。（三）實驗室檢查1.尿常規(guī)：可見紅細胞增多，合并感染時可見白細胞增多。尿常規(guī)檢查可以初步判斷患者是否存在血尿和泌尿系統(tǒng)感染。2.血常規(guī)：若患者合并感染，血常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)白細胞計數(shù)升高。3.腎功能檢查：通過檢測血肌酐、尿素氮等指標，了解患者的腎功能情況。對于雙側(cè)輸尿管結(jié)石或孤立腎輸尿管結(jié)石引起梗阻的患者，腎功能檢查尤為重要。4.結(jié)石分析：對于排出的結(jié)石或手術(shù)取出的結(jié)石，應進行結(jié)石成分分析，了解結(jié)石的成分，為結(jié)石的預防提供依據(jù)。三、分級診療標準（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療1.診斷標準具有典型的腰痛或腹痛癥狀，可伴有血尿、尿頻、尿急、尿痛等癥狀。超聲檢查發(fā)現(xiàn)輸尿管內(nèi)有強回聲光團，后方伴有聲影，可初步診斷為輸尿管結(jié)石。尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)紅細胞增多。2.治療建議保守治療：對于直徑小于0.6cm、表面光滑、無明顯梗阻和感染的輸尿管結(jié)石，可采取保守治療。鼓勵患者多飲水，每日飲水量應在20003000ml以上，以增加尿量，促進結(jié)石排出。同時，可適當運動，如跳繩、跑步等，有助于結(jié)石的移動。此外，可給予患者解痙止痛藥物，如阿托品、山莨菪堿等，緩解輸尿管平滑肌痙攣，減輕疼痛癥狀。定期隨訪：囑咐患者定期復查超聲，觀察結(jié)石的位置和大小變化，以及腎積水的情況。若在隨訪過程中出現(xiàn)疼痛加重、發(fā)熱等癥狀，應及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院。3.轉(zhuǎn)診標準經(jīng)保守治療24周，結(jié)石仍未排出，且癥狀無明顯緩解。結(jié)石直徑大于0.6cm，或結(jié)石表面不光滑，估計難以自行排出。合并嚴重的泌尿系統(tǒng)感染，如高熱、寒戰(zhàn)等，經(jīng)抗感染治療后癥狀無改善。出現(xiàn)腎功能損害，血肌酐、尿素氮等指標升高。（二）二級醫(yī)院診療1.診斷標準結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、超聲、腹部平片、IVU等檢查結(jié)果，明確輸尿管結(jié)石的診斷，了解結(jié)石的大小、位置、數(shù)量以及尿路梗阻的程度和腎功能情況。對于診斷不明確的患者，可進一步行CT檢查，以提高診斷的準確性。2.治療建議體外沖擊波碎石（ESWL）：適用于直徑小于2cm的輸尿管上段結(jié)石和直徑小于1cm的輸尿管中下段結(jié)石。ESWL是利用沖擊波聚焦后擊碎結(jié)石，使其隨尿液排出體外。該方法具有無創(chuàng)、便捷等優(yōu)點，但對于結(jié)石過硬、停留時間過長、輸尿管狹窄等情況，碎石效果可能不佳。在進行ESWL治療前，應評估患者的全身情況、結(jié)石的具體情況以及泌尿系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)，排除禁忌證。治療后，患者應多飲水，促進結(jié)石碎片的排出，并定期復查超聲，觀察結(jié)石的排出情況和有無并發(fā)癥發(fā)生。輸尿管鏡碎石取石術(shù)：對于ESWL治療失敗、結(jié)石較大或合并輸尿管狹窄等情況的輸尿管中下段結(jié)石患者，可考慮行輸尿管鏡碎石取石術(shù)。該手術(shù)是通過尿道將輸尿管鏡插入輸尿管，直接找到結(jié)石，然后利用激光、超聲等碎石設(shè)備將結(jié)石擊碎并取出。輸尿管鏡碎石取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，但也存在一定的并發(fā)癥風險，如輸尿管穿孔、出血、感染等。在手術(shù)前，應完善相關(guān)檢查，評估患者的手術(shù)耐受性。手術(shù)后，患者應留置輸尿管支架管，以保持輸尿管通暢，防止輸尿管狹窄。藥物排石治療：對于一些較小的輸尿管結(jié)石，尤其是表面光滑、預計可以自行排出的結(jié)石，可在密切觀察下繼續(xù)給予藥物排石治療。藥物排石治療的藥物包括α受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等，這些藥物可以松弛輸尿管平滑肌，促進結(jié)石排出。同時，應繼續(xù)鼓勵患者多飲水、適當運動。3.轉(zhuǎn)診標準對于復雜的輸尿管結(jié)石，如結(jié)石位于輸尿管上段靠近腎盂處、結(jié)石合并先天性輸尿管畸形、多次ESWL治療失敗等情況，考慮轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)院進一步治療。手術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如嚴重出血、感染性休克等，經(jīng)積極處理后病情仍不穩(wěn)定，應及時轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)院。（三）三級醫(yī)院診療1.診斷標準綜合運用各種檢查手段，如超聲、腹部平片、IVU、CT、MRU等，對輸尿管結(jié)石進行全面、準確的診斷，明確結(jié)石的大小、位置、數(shù)量、成分以及尿路梗阻的程度和腎功能情況。對于一些疑難病例，可組織多學科會診，包括泌尿外科、腎內(nèi)科、影像科等專家，共同制定治療方案。2.治療建議經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）：適用于輸尿管上段結(jié)石，尤其是結(jié)石較大、合并腎積水或ESWL和輸尿管鏡碎石取石術(shù)治療失敗的患者。PCNL是在超聲或X線引導下，經(jīng)皮穿刺進入腎臟集合系統(tǒng)，建立通道后，通過腎鏡將結(jié)石擊碎并取出。該手術(shù)具有結(jié)石清除率高的優(yōu)點，但屬于有創(chuàng)手術(shù)，存在一定的出血、感染等并發(fā)癥風險。手術(shù)前，應充分評估患者的病情和身體狀況，制定詳細的手術(shù)方案。手術(shù)后，患者需要嚴密觀察生命體征和引流量，防止出現(xiàn)并發(fā)癥。腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)：對于一些特殊情況的輸尿管結(jié)石，如結(jié)石較大、嵌頓緊密、合并輸尿管狹窄無法通過輸尿管鏡處理等患者，可考慮行腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)。該手術(shù)是在腹腔鏡下切開輸尿管，直接取出結(jié)石，具有創(chuàng)傷較小、恢復快等優(yōu)點，但手術(shù)難度較大，對手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)要求較高。開放性輸尿管切開取石術(shù)：目前開放性輸尿管切開取石術(shù)已較少應用，但在一些基層醫(yī)院或不具備先進設(shè)備和技術(shù)的情況下，對于一些復雜的輸尿管結(jié)石，仍可作為一種治療選擇。開放性手術(shù)切口較大，創(chuàng)傷相對較大，恢復時間較長，但對于處理一些特殊情況的結(jié)石，如結(jié)石合并嚴重感染、輸尿管周圍粘連嚴重等，具有一定的優(yōu)勢。3.隨訪管理患者出院后，應定期隨訪，隨訪內(nèi)容包括詢問患者的癥狀、復查超聲、腎功能等檢查，了解結(jié)石是否復發(fā)、腎積水是否改善以及腎功能的恢復情況。對于感染性結(jié)石患者，應根據(jù)結(jié)石成分分析結(jié)果，指導患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，預防結(jié)石復發(fā)。同時，囑咐患者定期復查尿常規(guī)，觀察有無感染復發(fā)。對于留置輸尿管支架管的患者，應告知患者支架管的注意事項，如避免劇烈活動、多飲水等，并定期更換支架管，防止支架管堵塞和感染。四、雙向轉(zhuǎn)診流程（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)二級醫(yī)院基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在明確患者符合轉(zhuǎn)診標準后，應及時與二級醫(yī)院取得聯(lián)系，安排轉(zhuǎn)診事宜。轉(zhuǎn)診時，應向二級醫(yī)院提供患者的詳細病歷資料，包括癥狀、體征、檢查結(jié)果等，以便二級醫(yī)院快速了解患者的病情。同時，應告知患者轉(zhuǎn)診的注意事項，如攜帶好相關(guān)證件和資料等。（二）二級醫(yī)院轉(zhuǎn)三級醫(yī)院二級醫(yī)院在評估患者病情后，認為需要轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)院時，應及時與三級醫(yī)院協(xié)調(diào)。通過醫(yī)院間的信息系統(tǒng)，將患者的病情資料、檢查檢驗結(jié)果等完整傳輸至三級醫(yī)院。同時，安排專人護送患者轉(zhuǎn)診，確?；颊咴谵D(zhuǎn)診過程中的安全。（三）三級醫(yī)院轉(zhuǎn)回二級醫(yī)院或基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)三級醫(yī)院在患者病情穩(wěn)定，進入康復期后，應根據(jù)患者的具體情況，將患者轉(zhuǎn)回二級醫(yī)院或基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行后續(xù)的康復治療和隨訪管理。轉(zhuǎn)回時，三級醫(yī)院應向接收醫(yī)院提供詳細的治療方案和康復建議，確?；颊叩闹委煹倪B續(xù)性。五、健康管理（一）飲食指導1.增加水分攝入：鼓勵患者多飲水，每日飲水量應在20003000ml以上，以稀釋尿液，減少晶體沉淀，預防結(jié)石復發(fā)?？梢苑侄啻物嬘?，避免一次性大量飲水。2.調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)：根據(jù)結(jié)石成分分析結(jié)果，指導患者調(diào)整飲食。對于草酸鈣結(jié)石患者，應限制菠菜、莧菜、巧克力、濃茶等富含草酸的食物攝入；對于尿酸結(jié)石患者，應避免高嘌呤飲食，如動物內(nèi)臟、海鮮、啤酒等，同時可適當增加堿性食物的攝入，如蔬菜、水果等，以堿化尿液。3.控制蛋白質(zhì)攝入：適量攝入蛋白質(zhì)，避免過量攝入高蛋白食物，如肉類、豆類等。（二）運動指導鼓勵患者適當運動，如跳繩、跑步、游泳等。運動有助于促進結(jié)石的移動和排出，同時可以增強體質(zhì)，提高機體的抵抗力。但在運動過程中，應避免過度勞累，根據(jù)自