2025年病歷質(zhì)控培訓(xùn)考核試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)2024年修訂的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，住院患者入院記錄應(yīng)在患者入院后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.8小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)2.首次病程記錄中“診療計(jì)劃”部分必須包含的內(nèi)容不包括：A.具體用藥方案B.擬行檢查項(xiàng)目C.患者心理狀態(tài)評(píng)估D.下一步觀察重點(diǎn)3.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后幾日內(nèi)完成？A.3日B.5日C.7日D.10日4.電子病歷系統(tǒng)中，實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷需經(jīng)下列哪類人員審閱、修改并簽名確認(rèn)？A.本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師B.科室副主任以上醫(yī)師C.醫(yī)療組長D.住院總醫(yī)師5.門（急）診病歷中，對(duì)過敏史的記錄要求是：A.僅記錄明確過敏藥物B.記錄所有曾用藥物及反應(yīng)C.無過敏史者標(biāo)注“未訴過敏史”D.由患者自行填寫即可6.手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者書寫，特殊情況下可由第一助手書寫，但必須由誰審閱簽名？A.科主任B.術(shù)者C.麻醉醫(yī)師D.病房主管醫(yī)師7.下列哪項(xiàng)不符合病歷書寫“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確”原則？A.記錄“患者主訴胸痛3小時(shí)”B.描述“雙肺聽診呼吸音粗，未聞及干濕啰音”C.填寫“血壓140/90mmHg（患者自述）”D.記錄“腹腔探查見約5cm×4cm包塊，質(zhì)硬”8.危急值報(bào)告后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在多長時(shí)間內(nèi)完成處置記錄？A.10分鐘B.30分鐘C.1小時(shí)D.2小時(shí)9.病歷中“既往史”的核心內(nèi)容不包括：A.傳染病史B.預(yù)防接種史C.食物過敏史D.配偶健康狀況10.多頁病歷記錄時(shí)，頁碼標(biāo)注的正確方式是：A.僅標(biāo)注總頁數(shù)B.標(biāo)注“第X頁/共X頁”C.每頁右上角標(biāo)注頁碼D.末頁標(biāo)注總頁數(shù)即可11.新生兒病歷中，“出生史”必須記錄的內(nèi)容是：A.孕期母親飲食偏好B.分娩方式（順產(chǎn)/剖宮產(chǎn)）C.孕期B超次數(shù)D.父親職業(yè)12.中醫(yī)病歷中，“四診”記錄的最低要求是：A.僅記錄舌脈B.記錄望、聞、問、切四診內(nèi)容C.重點(diǎn)記錄主訴相關(guān)體征D.由實(shí)習(xí)醫(yī)師簡化記錄13.病歷中“搶救記錄”的時(shí)間應(yīng)精確到：A.小時(shí)B.分鐘C.秒D.可不記錄具體時(shí)間14.醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存住院病歷的最低年限是：A.15年B.20年C.30年D.永久保存15.下列哪項(xiàng)屬于病歷“形式質(zhì)量”缺陷？A.診斷依據(jù)不充分B.手術(shù)適應(yīng)癥描述模糊C.上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)審簽D.鑒別診斷未涵蓋關(guān)鍵疾病二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.下列屬于病歷質(zhì)控核心指標(biāo)的有：A.入院記錄24小時(shí)完成率B.手術(shù)記錄24小時(shí)完成率C.死亡病例討論72小時(shí)完成率D.三級(jí)查房記錄及時(shí)率2.電子病歷修改應(yīng)遵循的原則包括：A.誰修改誰負(fù)責(zé)B.保留修改痕跡C.上級(jí)醫(yī)師可代下級(jí)醫(yī)師修改D.僅允許在24小時(shí)內(nèi)修改3.病歷中需避免使用的表述有：A.“患者一般情況可”B.“大致正常”C.“考慮為”D.“未查”4.首次病程記錄的“病例特點(diǎn)”應(yīng)提煉的內(nèi)容包括：A.患者年齡、性別等一般信息B.陽性癥狀與體征C.關(guān)鍵輔助檢查結(jié)果D.既往治療效果5.輸血記錄需包含的內(nèi)容有：A.輸血指征B.血型及血制品類型C.輸血過程觀察D.輸血后療效評(píng)價(jià)6.下列需由患者或其代理人簽署的醫(yī)療文書有：A.手術(shù)同意書B.麻醉知情同意書C.特殊檢查同意書D.病危（重）通知書7.病歷中“輔助檢查”記錄的要求包括：A.標(biāo)注檢查時(shí)間、結(jié)果B.外院檢查需注明機(jī)構(gòu)名稱C.未回報(bào)的檢查需記錄“未回報(bào)”D.正常結(jié)果可簡化為“未見異?！?.中醫(yī)病歷中“辨證分析”應(yīng)包含：A.四診摘要B.中醫(yī)病名診斷C.證型分析D.西醫(yī)診斷依據(jù)9.病歷質(zhì)控中“內(nèi)涵質(zhì)量”重點(diǎn)檢查內(nèi)容有：A.診斷的準(zhǔn)確性B.治療的合理性C.知情同意的充分性D.記錄的及時(shí)性10.關(guān)于病歷歸檔，正確的做法有：A.出院后3個(gè)工作日內(nèi)歸檔B.死亡病例需完成討論后歸檔C.歸檔前需經(jīng)質(zhì)控醫(yī)師審核D.電子病歷需完成數(shù)字簽名后歸檔三、判斷題（每題1分，共10分，正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）1.實(shí)習(xí)醫(yī)師可以單獨(dú)書寫入院記錄，但需經(jīng)帶教醫(yī)師審簽。（）2.搶救記錄可在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間。（）3.病歷中藥物名稱可使用商品名，無需標(biāo)注通用名。（）4.門急診病歷中，醫(yī)師簽名可使用電子簽名代替手寫。（）5.上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)在查房后24小時(shí)內(nèi)完成。（）6.中醫(yī)病歷中，西醫(yī)診斷可省略，僅記錄中醫(yī)病名。（）7.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備防篡改功能，已歸檔病歷不得修改。（）8.患者拒絕檢查時(shí)，只需在病歷中記錄“患者拒絕”即可。（）9.手術(shù)安全核查記錄應(yīng)在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前三次核查并簽名。（）10.病歷中“主訴”應(yīng)使用患者原話，不可概括。（）四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述病歷書寫中“三級(jí)查房”的具體要求。2.列舉5項(xiàng)電子病歷系統(tǒng)需具備的質(zhì)控功能。3.簡述“危急值”處理的完整流程。4.病歷中“鑒別診斷”的書寫要點(diǎn)有哪些？5.分析住院病歷中“現(xiàn)病史”常見的質(zhì)量缺陷。五、案例分析題（共20分）【案例】患者張某，男，68歲，因“反復(fù)胸悶2年，加重伴胸痛1小時(shí)”于2025年3月10日10:00入院。住院醫(yī)師王某于10:30完成入院記錄，記錄中現(xiàn)病史描述為“患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，未診治；1小時(shí)前胸痛，來院”；首次病程記錄由規(guī)培醫(yī)師李某書寫，未標(biāo)注書寫時(shí)間，診療計(jì)劃僅寫“完善檢查，對(duì)癥治療”；上級(jí)醫(yī)師查房記錄于3月12日補(bǔ)寫，未注明查房時(shí)間；3月11日8:00患者突發(fā)意識(shí)喪失，搶救記錄于當(dāng)日10:00補(bǔ)記，內(nèi)容為“患者突發(fā)意識(shí)喪失，立即搶救，約30分鐘后恢復(fù)”；3月15日患者出院，病歷于3月20日歸檔，歸檔時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)同意書無患者簽名（患者未手術(shù)）。問題：指出該病歷中存在的5項(xiàng)主要質(zhì)量缺陷，并說明依據(jù)。答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.C3.A4.A5.C6.B7.C8.B9.D10.B11.B12.B13.B14.C15.C二、多項(xiàng)選擇題1.ABD2.AB3.ABD4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABC9.ABC10.BCD三、判斷題1.×（實(shí)習(xí)醫(yī)師不能單獨(dú)書寫入院記錄，需經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)并審簽）2.√（符合《病歷書寫基本規(guī)范》搶救記錄補(bǔ)記要求）3.×（需標(biāo)注通用名，避免混淆）4.√（電子簽名與手寫簽名具有同等效力）5.√（上級(jí)查房記錄應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成）6.×（中醫(yī)病歷需同時(shí)記錄中醫(yī)、西醫(yī)診斷）7.√（電子病歷歸檔后原則上不得修改）8.×（需記錄拒絕原因、告知內(nèi)容及患者簽名）9.√（符合手術(shù)安全核查制度要求）10.×（主訴可適當(dāng)概括，需體現(xiàn)關(guān)鍵癥狀和時(shí)間）四、簡答題1.三級(jí)查房要求：①住院醫(yī)師每日至少查房2次（晨間、晚間），記錄病情變化；②主治醫(yī)師每周至少查房2次，重點(diǎn)檢查診療計(jì)劃執(zhí)行情況，解決復(fù)雜問題；③主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）每周至少查房1次，對(duì)疑難、危重病例進(jìn)行重點(diǎn)討論，確定診療方案。查房記錄需體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析、指導(dǎo)意見及簽名。2.電子病歷質(zhì)控功能：①時(shí)限提醒（如入院記錄24小時(shí)完成提醒）；②術(shù)語規(guī)范校驗(yàn)（自動(dòng)糾正不規(guī)范診斷名稱）；③邏輯錯(cuò)誤提示（如年齡與疾病相關(guān)性提醒）；④簽名權(quán)限控制（限制非授權(quán)人員修改）；⑤痕跡追溯（記錄修改人、時(shí)間、內(nèi)容）；⑥質(zhì)量評(píng)分（自動(dòng)提供病歷質(zhì)量得分）。3.危急值處理流程：①檢查科室發(fā)現(xiàn)危急值→立即電話通知經(jīng)治醫(yī)師/值班醫(yī)師，記錄通知時(shí)間、接電話人員；②接電話醫(yī)師復(fù)述確認(rèn)危急值；③經(jīng)治醫(yī)師10分鐘內(nèi)查看患者，30分鐘內(nèi)完成處置（包括檢查、用藥、會(huì)診等）；④在病程記錄中詳細(xì)記錄危急值內(nèi)容、處理措施及效果；⑤檢查科室同步登記危急值報(bào)告本。4.鑒別診斷書寫要點(diǎn)：①針對(duì)主要癥狀或疾病提出3-5個(gè)最可能的相關(guān)疾??；②分別闡述各疾病的支持點(diǎn)（如癥狀、體征、檢查結(jié)果）和不支持點(diǎn)（如矛盾的臨床表現(xiàn)）；③結(jié)合患者具體情況分析，排除可能性較低的疾病；④最終明確最可能的診斷依據(jù)。5.現(xiàn)病史常見缺陷：①時(shí)間線不清晰（未按發(fā)生、發(fā)展順序記錄）；②癥狀描述模糊（如“疼痛明顯”未量化）；③診療經(jīng)過遺漏（未記錄外院檢查、用藥及效果）；④陰性癥狀缺失（如胸痛患者未記錄是否伴發(fā)熱）；⑤與主訴關(guān)聯(lián)性弱（記錄無關(guān)的既往癥狀）；⑥未體現(xiàn)病情演變（如“加重”未說明具體變化）。五、案例分析題主要缺陷及依據(jù)：1.現(xiàn)病史描述不完整：未記錄胸悶的性質(zhì)（如壓榨性）、持續(xù)時(shí)間、緩解方式及本次胸痛的部位、程度、伴隨癥狀（如出汗），違反《病歷書寫基本規(guī)范》中“現(xiàn)病史需詳細(xì)記錄癥狀特點(diǎn)”的要求。2.首次病程記錄缺項(xiàng)：未標(biāo)注書寫時(shí)間，且診療計(jì)劃過于籠統(tǒng)（未明確具體檢查項(xiàng)目、用藥方案），不符合“首次病程記錄需包含病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃”的規(guī)定。3.上級(jí)醫(yī)師查房記錄不規(guī)范：未注明查房時(shí)間，且補(bǔ)記時(shí)間超過24小時(shí)（3月10日入院，12日補(bǔ)記），違反“上級(jí)查房記錄應(yīng)在查房后24小時(shí)內(nèi)