肝細(xì)胞癌合并癌栓的診治目錄CONTENTS診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型治療方法概覽非手術(shù)治療詳解降期后治療策略診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型通過超聲、增強(qiáng)CT及MRI等影像學(xué)技術(shù)，可以準(zhǔn)確顯示肝靜脈或下腔靜脈癌栓的形態(tài)和位置，為確診提供關(guān)鍵依據(jù)。影像學(xué)檢查在診斷中的核心作用超聲造影能快速評(píng)估血流情況，但判斷較小癌栓困難；CT與MRI則能清晰顯示病灶細(xì)節(jié)，尤其在評(píng)估癌栓侵犯范圍時(shí)更具優(yōu)勢(shì)。不同影像學(xué)方法的優(yōu)缺點(diǎn)治療前，影像學(xué)檢查幫助制定個(gè)性化治療方案；治療后，持續(xù)監(jiān)測(cè)可評(píng)估療效并及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或并發(fā)癥。影像學(xué)檢查在治療前后的應(yīng)用影像學(xué)檢查的重要性程氏分型的定義程氏分型的臨床應(yīng)用程氏分型的推薦意見程樹群團(tuán)隊(duì)提出的肝靜脈或下腔靜脈癌栓分型，包括肝靜脈型、膈下型和膈上型。本共識(shí)編寫委員會(huì)綜合國(guó)內(nèi)各分型及日本Vv分型在病情評(píng)估、治療選擇與預(yù)后判斷等方面的適用性后，推薦采用程樹群團(tuán)隊(duì)提出的肝靜脈或下腔靜脈癌栓分型。推薦采用HCC合并肝靜脈或下腔靜脈癌栓程氏分型，包括肝靜脈型（Ⅰ型）、膈下型（Ⅱ型）和膈上型（Ⅲ型）。程氏分型的應(yīng)用010203推薦意見1和2MRI為首選推薦，因其在顯示肝靜脈或下腔靜脈癌栓方面具有高準(zhǔn)確性。診斷主要依靠影像學(xué)檢查采用程樹群團(tuán)隊(duì)提出的分型系統(tǒng)，包括肝靜脈型、膈下型和膈上型，有助于治療方案的制定。程氏分型的應(yīng)用本共識(shí)中對(duì)程氏分型的推薦等級(jí)為強(qiáng)推薦，強(qiáng)調(diào)了其在病情評(píng)估與治療選擇中的實(shí)用性。強(qiáng)推薦使用程氏分型治療方法概覽系統(tǒng)治療，特別是靶向免疫治療，是HCC合并肝靜脈或下腔靜脈癌栓的首選治療方式。具體方案參照《原發(fā)性肝癌診療指南（2024版）》，包括全身化療、中醫(yī)中藥治療等。系統(tǒng)治療可提高轉(zhuǎn)化成功率，延長(zhǎng)生存時(shí)間，尤其是與局部治療聯(lián)合時(shí)。系統(tǒng)治療的適用性系統(tǒng)治療方案系統(tǒng)治療的優(yōu)勢(shì)系統(tǒng)治療原則TACE是常用治療方式，適用于肝靜脈或下腔靜脈癌栓病人，但療效不一。HAIC通過肝動(dòng)脈給藥，常與放射治療、靶向治療聯(lián)合使用以提高療效。包括外放射和內(nèi)放射治療，可提高靶區(qū)劑量，保護(hù)正常肝組織，降低癌栓脫落風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞(TACE)肝動(dòng)脈灌注化療(HAIC)放射治療非手術(shù)治療方式肝功能與體能狀態(tài)要求腫瘤可切除性及轉(zhuǎn)移情況癌栓類型與位置手術(shù)適應(yīng)癥首先考慮患者的肝功能Child-Pugh分級(jí)和ECOG體能評(píng)分，需為A級(jí)或B級(jí)且體能評(píng)分0～1分?；颊吒闻K原發(fā)腫瘤需可切除且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，確保殘余肝體積充足以維持術(shù)后肝功能。僅程氏Ⅰ型或Ⅱ型肝靜脈或下腔靜脈癌栓患者適合手術(shù)，而Ⅲ型病人因手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、獲益有限，建議優(yōu)先非手術(shù)治療。手術(shù)治療適應(yīng)癥非手術(shù)治療詳解TACE在肝靜脈或下腔靜脈癌栓治療中的應(yīng)用TACE聯(lián)合治療的療效提升TACE與其他治療方法的比較TACE是HCC合并肝靜脈或下腔靜脈癌栓的常用治療方式，其療效因癌栓位置和病人肝功能狀態(tài)而異。多項(xiàng)研究表明，TACE聯(lián)合放射治療或靶向治療可能提高療效，延長(zhǎng)患者的中位總生存期（mOS）。雖然TACE對(duì)HCC合并肝靜脈或下腔靜脈癌栓的治療有一定效果，但其療效與放療、HAIC及系統(tǒng)治療相比仍有差異。TACE的治療作用HAIC的藥物選擇蒽環(huán)類與鉑類藥物氟尿嘧啶的應(yīng)用藥物周期與療效HAIC治療中常用蒽環(huán)類（如阿霉素）和鉑類（順鉑/奧沙利鉑）藥物，通過肝動(dòng)脈灌注化療。氟尿嘧啶（5-FU）是HAIC方案中的常見成分，與其他藥物聯(lián)合使用以提高治療效果。HAIC的周期一般為3至4周，單一治療HCC合并下腔靜脈癌栓療效有限，需聯(lián)合其他療法。TITLEHERE放射治療技術(shù)外放射治療技術(shù)外放射治療包括三維適形、調(diào)強(qiáng)適形等，適用于不可切除的肝靜脈或下腔靜脈癌栓病人。內(nèi)放射治療方式內(nèi)放射治療如125I粒子植入、釔-90微球療法等，目前在HCC合并肝靜脈或下腔靜脈癌栓中研究較少。放療聯(lián)合其他治療放療與TACE、HAIC、靶向治療及免疫治療等聯(lián)合應(yīng)用可進(jìn)一步改善預(yù)后。降期后治療策略通過TACE與靶向藥物及免疫檢查點(diǎn)抑制劑的聯(lián)合使用，可顯著提升HCC合并肝靜脈或下腔靜脈癌栓患者的治療效果。TACE聯(lián)合靶向免疫治療肝動(dòng)脈灌注化療（HAIC）與免疫靶向藥物治療相結(jié)合，為不可切除的HCC合并肝靜脈或下腔靜脈癌栓患者提供了新的治療選擇。HAIC結(jié)合免疫靶向治療外放射治療和內(nèi)放射治療在結(jié)合靶向藥物及免疫治療時(shí)，能夠有效提高HCC合并肝靜脈或下腔靜脈癌栓病人的生存率。放射治療配合靶向免疫療法局部治療聯(lián)合靶向免疫治療肝移植適應(yīng)癥與條件降期治療后的影像學(xué)評(píng)估肝移植后的長(zhǎng)期生存率符合常規(guī)肝移植標(biāo)準(zhǔn)的病人與降期后達(dá)到移植標(biāo)準(zhǔn)的病人，其移植后生存率接近。Assalino等報(bào)告30例合并大血管侵犯病人（其中6例伴肝靜脈或下腔靜脈癌栓），經(jīng)TACE、放療等降期治療后癌栓影像學(xué)完全緩解。若移植前甲胎蛋白（AFP）＜10μg/L，5年OS高達(dá)83%。降期后的肝移植治療010203通過局部治療和系統(tǒng)治療，部分HCC合并肝靜脈或下腔靜脈癌栓病人的腫瘤學(xué)轉(zhuǎn)化率顯著提高，明顯延長(zhǎng)了病人的總體生存時(shí)間。符合常規(guī)肝移植標(biāo)準(zhǔn)的病人與降期后達(dá)到移植標(biāo)準(zhǔn)的病人，其移植后的生存率接近，顯示降期治療在提高移植成功率方面的重要性。經(jīng)TACE、放療等降期治療后，癌栓影像學(xué)完全緩