一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)外科學(xué)總論外科營養(yǎng)需求評估要點課件01前言前言站在病房走廊里，望著剛做完胃癌根治術(shù)的王師傅被推回病房，他蠟黃的臉、凹陷的鎖骨、松垮垮搭在病號服里的胳膊，讓我心頭一緊——這是典型的營養(yǎng)不良體征。作為從業(yè)12年的外科護士，我太清楚：外科患者的營養(yǎng)狀況，從來不是“吃飽飯”這么簡單。從創(chuàng)傷應(yīng)激到術(shù)后恢復(fù)，從感染控制到切口愈合，營養(yǎng)就像看不見的“修復(fù)劑”，直接影響著治療結(jié)局。這些年，我見過太多因營養(yǎng)評估不足導(dǎo)致的遺憾：有腸梗阻患者因長期禁食未及時腸外營養(yǎng)支持，術(shù)后切口裂開；有重癥胰腺炎患者因腸內(nèi)營養(yǎng)啟動過晚，腸道屏障功能受損引發(fā)感染；也有年輕的外傷小伙，因家屬盲目進補“老火湯”，反而加重了代謝負擔(dān)。這些經(jīng)歷讓我深刻意識到：外科營養(yǎng)需求評估，是連接“疾病治療”與“患者康復(fù)”的關(guān)鍵紐帶。它不是簡單的“算熱量”，而是需要結(jié)合患者疾病狀態(tài)、代謝特點、器官功能，甚至心理社會因素的綜合判斷。前言今天，我想通過一個真實病例，和大家聊聊外科營養(yǎng)需求評估的那些“門道”。02病例介紹病例介紹去年3月，我們科收了一位58歲的胃癌患者——李叔。他因“上腹痛伴體重下降3月”入院，既往有“萎縮性胃炎”病史10年，近3個月食欲明顯減退，進食后腹脹，體重從65kg驟降至52kg（降幅20%）。入院時查體：身高170cm，BMI18.0（正常18.5-23.9），皮膚彈性差，皮下脂肪菲薄，雙下肢輕度水腫；實驗室檢查：白蛋白28g/L（正常35-55g/L），前白蛋白0.12g/L（正常0.2-0.4g/L），轉(zhuǎn)鐵蛋白1.8g/L（正常2.0-4.0g/L），淋巴細胞計數(shù)1.2×10?/L（正常1.5-4.0×10?/L）；胃鏡提示胃竇部潰瘍型腫物，病理證實為低分化腺癌，CT顯示腫瘤未突破漿膜層，無遠處轉(zhuǎn)移。李叔的手術(shù)定在入院后第5天，行“遠端胃癌根治術(shù)+畢Ⅱ式吻合”。術(shù)前討論時，主任特別強調(diào)：“這個患者存在中重度營養(yǎng)不良，圍術(shù)期營養(yǎng)管理直接關(guān)系到吻合口愈合和感染風(fēng)險，護理評估必須做細！”03護理評估護理評估面對李叔這樣的患者，我們的評估絕不是“問一句‘吃了多少’”就能完成的。外科營養(yǎng)需求評估需要多維度、動態(tài)化，我習(xí)慣用“五步法”：病史與飲食行為評估首先是“主觀全面評估（SGA）”。我坐在李叔床頭，握著他的手問：“最近3個月吃飯有啥變化？”他嘆口氣：“以前能吃兩碗飯，現(xiàn)在半碗都吃不下，吃點就脹，夜里還反酸?！边M一步追問：他過去1個月幾乎沒吃過肉類、蛋類，主要靠粥和面條，偶爾喝雞湯但喝兩口就膩。結(jié)合體重下降20%（＞10%即提示營養(yǎng)不良），SGA直接判定為B級（中度營養(yǎng)不良）。體格檢查查體時重點關(guān)注三個部位：一是皮下脂肪，李叔的三角肌、肩胛下脂肪厚度明顯減少，用拇指和食指捏起上臂外側(cè)皮膚，褶皺厚度不足1cm（正常1.3-1.5cm）；二是肌肉量，他的股四頭肌萎縮，雙腿抬離床面費力；三是水腫，雙下肢指壓后有輕度凹陷，提示低蛋白血癥已影響組織間隙。實驗室指標(biāo)李叔的檢驗結(jié)果像一面鏡子，照出了營養(yǎng)失衡的“細節(jié)”：白蛋白28g/L：雖受肝臟合成和炎癥影響，但持續(xù)＜30g/L提示嚴(yán)重營養(yǎng)不良；前白蛋白0.12g/L：半衰期僅2-3天，能更敏感反映近期營養(yǎng)狀況（他術(shù)前1周開始靜脈補充氨基酸，前白蛋白從0.08g/L升至0.12g/L，說明干預(yù)有效）；轉(zhuǎn)鐵蛋白1.8g/L：反映鐵代謝和蛋白質(zhì)儲備，降低提示內(nèi)臟蛋白消耗；淋巴細胞計數(shù)1.2×10?/L：細胞免疫功能受損，感染風(fēng)險升高；血清電解質(zhì)：血鉀3.2mmol/L（正常3.5-5.5），提示長期攝入不足導(dǎo)致低鉀。疾病狀態(tài)與代謝需求胃癌本身是高消耗疾病，李叔的腫瘤位于胃竇，導(dǎo)致胃排空障礙，進一步限制了經(jīng)口攝入；即將進行的胃大部切除手術(shù)，會造成消化吸收面積減少，術(shù)后早期需禁食，代謝應(yīng)激還會使能量消耗增加（約為基礎(chǔ)代謝的1.2-1.5倍）。心理與社會因素李叔是家里的“頂梁柱”，兒子剛結(jié)婚，他總說“別花錢買貴的，粥就行”。老伴兒文化程度不高，以為“術(shù)后大補湯最管用”，這些認知偏差可能影響后續(xù)營養(yǎng)支持依從性。04護理診斷護理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結(jié)果，我們?yōu)槔钍逯贫艘韵伦o理診斷（按優(yōu)先級排序）：這是核心問題。李叔的BMI、血清白蛋白、前白蛋白均低于正常，體重持續(xù)下降，直接影響組織修復(fù)和免疫功能。（一）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腫瘤消耗、胃排空障礙、經(jīng)口攝入不足有關(guān)有感染的風(fēng)險與低蛋白血癥、淋巴細胞減少、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容01低白蛋白會降低血漿膠體滲透壓，導(dǎo)致組織水腫，影響切口愈合；淋巴細胞減少則削弱了細胞免疫，術(shù)后腹腔感染、肺部感染風(fēng)險升高。03李叔和老伴兒對“什么是合理營養(yǎng)”“為什么不能只喝雞湯”存在誤區(qū)，需要針對性教育。（四）知識缺乏（特定的）：缺乏圍術(shù)期營養(yǎng)支持的相關(guān)知識與患者及家屬認知不足有關(guān)02胃大部切除術(shù)后，吻合口瘺是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，而營養(yǎng)不良是重要誘因；李叔術(shù)前已存在低鉀，術(shù)后禁食、胃腸減壓會進一步丟失電解質(zhì)。（三）潛在并發(fā)癥：吻合口瘺、電解質(zhì)紊亂與營養(yǎng)不良導(dǎo)致的組織修復(fù)能力下降、長期攝入不足有關(guān)05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全周期目標(biāo)，并細化為可操作的護理措施。術(shù)前目標(biāo)：改善營養(yǎng)狀況，降低手術(shù)風(fēng)險目標(biāo)：術(shù)前3天，前白蛋白升至0.15g/L以上，血鉀糾正至3.5mmol/L以上。措施：腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先：盡管李叔進食后腹脹，但胃排空障礙尚未完全梗阻，我們選擇了短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（百普力），從50ml/h（250ml/d）開始，逐步增加至100ml/h（1500ml/d），通過鼻胃管緩慢泵入。泵注時抬高床頭30，每4小時回抽胃殘余量，保持＜150ml，避免誤吸。腸外營養(yǎng)補充：同時靜脈輸注復(fù)方氨基酸（1.2g/kg/d）、脂肪乳（0.8g/kg/d），并補充維生素B族、維生素C及電解質(zhì)（特別是氯化鉀3g/d）。術(shù)前目標(biāo)：改善營養(yǎng)狀況，降低手術(shù)風(fēng)險飲食指導(dǎo)：鼓勵李叔在腸內(nèi)營養(yǎng)間隙少量多次進食“營養(yǎng)密度高”的食物，比如蒸蛋羹、酸奶（去脂）、營養(yǎng)強化米粉，避免“只喝湯不吃肉”的誤區(qū)（雞湯中90%是水，蛋白質(zhì)僅1-2%，而雞肉中蛋白質(zhì)含量約20%）。術(shù)后目標(biāo)：維持正氮平衡，促進吻合口愈合目標(biāo)：術(shù)后7天，白蛋白升至32g/L以上，無感染、吻合口瘺等并發(fā)癥。措施：早期腸內(nèi)營養(yǎng)啟動：術(shù)后24小時，待麻醉清醒、生命體征平穩(wěn)，即經(jīng)空腸營養(yǎng)管泵入溫鹽水50ml/h（2小時），無不適后過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞代，低糖型，適合術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)），起始劑量50ml/h，每6小時增加25ml/h，直至達到目標(biāo)量（25kcal/kg/d）。這里有個小經(jīng)驗：術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)一定要“慢啟動、緩增量”，我曾見過家屬自行調(diào)快泵速，導(dǎo)致患者腹脹、腹瀉，反而耽誤了營養(yǎng)支持。監(jiān)測代謝指標(biāo)：每3天復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)，重點關(guān)注血糖（應(yīng)激狀態(tài)下易高血糖，李叔術(shù)后第3天血糖11.2mmol/L，我們調(diào)整了腸內(nèi)營養(yǎng)的糖含量，并加用胰島素）、血鉀（術(shù)后胃腸減壓丟失多，每天補鉀4-6g）。術(shù)后目標(biāo)：維持正氮平衡，促進吻合口愈合促進胃腸功能恢復(fù)：術(shù)后6小時開始協(xié)助床上翻身，24小時坐起，48小時床邊活動，同時順時針按摩腹部，促進腸蠕動。肛門排氣后，逐步過渡到經(jīng)口進食（從米湯→稀粥→軟食，每次50-100ml，每日6-8餐）。心理支持措施李叔總擔(dān)心“花錢”，我們就把腸內(nèi)營養(yǎng)的費用、“省了感染治療的費用”算給他聽；老伴兒怕他“餓肚子”，我們演示了腸內(nèi)營養(yǎng)泵的工作原理，讓她看到“管子里輸?shù)氖恰后w飯’，比喝粥更有營養(yǎng)”。這些溝通讓他們從“抵觸”變成了“配合”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理外科營養(yǎng)支持過程中，并發(fā)癥可能來自“營養(yǎng)不足”或“營養(yǎng)過剩”，需要“眼尖、手快、心細”。與腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)的并發(fā)癥誤吸：李叔術(shù)后帶鼻空腸管，但仍有反流風(fēng)險。我們嚴(yán)格保持床頭抬高30，每次泵注前回抽胃殘余，若＞200ml則暫停并通知醫(yī)生；夜間泵注時，每2小時巡視一次，觀察有無嗆咳、呼吸急促。腹瀉：術(shù)后第4天，李叔出現(xiàn)稀便3次/天，我們考慮可能是腸內(nèi)營養(yǎng)溫度過低（當(dāng)時用了室溫的制劑），立即加熱至37-40℃，并加用益生菌（雙歧桿菌），2天后腹瀉緩解。與代謝相關(guān)的并發(fā)癥高血糖：如前所述，術(shù)后應(yīng)激和腸內(nèi)營養(yǎng)中的葡萄糖可能導(dǎo)致血糖升高。我們每6小時監(jiān)測指尖血糖，將腸內(nèi)營養(yǎng)調(diào)整為低糖型（瑞代），并根據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量（李叔最終用胰島素4U/次，泵注前皮下注射）。電解質(zhì)紊亂：術(shù)后胃腸減壓每天引流量約300ml，我們每2天查電解質(zhì)，發(fā)現(xiàn)血鉀最低3.0mmol/L時，通過中心靜脈緩慢補鉀（濃度＜0.3%，速度＜1g/h），并在腸內(nèi)營養(yǎng)中添加含鉀的口服補鹽液。與疾病相關(guān)的并發(fā)癥李叔術(shù)后引流液始終清亮，量從200ml/d逐漸減少至50ml/d，體溫正常，說明營養(yǎng)支持有效，吻合口愈合良好。引流液：腹腔引流管若出現(xiàn)渾濁、膿性液體，或引流量突然增加（＞200ml/d），需警惕瘺；吻合口瘺是胃癌術(shù)后的“噩夢”，而營養(yǎng)不良是重要誘因。我們重點觀察：體溫：術(shù)后持續(xù)低熱（＞38.5℃）可能提示感染；癥狀：患者若主訴“上腹劇痛”“腹脹加重”，可能是瘺的信號。07健康教育健康教育出院前1天，李叔的老伴兒拉著我的手說：“護士，回家后他該咋吃飯？我可不敢再瞎弄了。”健康教育必須“從醫(yī)院延伸到家庭”，我們做了以下指導(dǎo)：飲食原則010203少量多餐：每日6-8餐，每餐50-100ml，避免“胃空-胃擴張”的劇烈波動（胃大部切除后容量減?。?；營養(yǎng)均衡：優(yōu)先選擇高蛋白（魚、蝦、蛋、乳清蛋白粉）、低脂肪（避免油炸）、易消化（軟飯、面條、蒸蔬菜）的食物，逐步添加膳食纖維（如煮熟的胡蘿卜泥）；避免誤區(qū)：不喝“老火湯”（含嘌呤、脂肪高），不吃“糯米、粽子”等難消化食物，不空腹吃甜食（易引發(fā)傾倒綜合征）。營養(yǎng)監(jiān)測教會李叔和家屬記錄“飲食日記”（包括食物種類、量、進食后反應(yīng)），每周稱體重（晨起空腹、穿相同衣物），若1周內(nèi)體重下降＞1kg，或出現(xiàn)腹脹、腹瀉、乏力，需及時就診。隨訪計劃出院后1個月、3個月、6個月返院復(fù)查，重點查白蛋白、前白蛋白、體重，必要時調(diào)整營養(yǎng)方案。08總結(jié)總結(jié)站在李叔的出院病房里，看著他笑著和醫(yī)護告別，我翻了翻他的病歷：入院時BMI18.0，出院時19.5；白蛋白從28g/L升至34g/L；前白蛋白0.25g/L（達到正常下限）。這不是“簡單的數(shù)字變化”，而是一個患者從“營