一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科學(xué)總論橈神經(jīng)損傷康復(fù)訓(xùn)練中的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練要點(diǎn)課件01前言前言作為一名從事骨科康復(fù)護(hù)理工作十余年的臨床護(hù)士，我始終記得帶教老師說(shuō)過(guò)的一句話(huà)：“神經(jīng)損傷的康復(fù)，是一場(chǎng)和時(shí)間的溫柔博弈——既要爭(zhēng)分奪秒喚醒休眠的神經(jīng)，又要小心翼翼保護(hù)脆弱的功能?！倍跇锷窠?jīng)損傷的康復(fù)中，關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）訓(xùn)練正是這場(chǎng)博弈的“關(guān)鍵棋子”。橈神經(jīng)，這條從臂叢后束發(fā)出、沿肱骨橈神經(jīng)溝走行的神經(jīng)，支配著肱三頭肌、橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌、指總伸肌等關(guān)鍵肌群，是維持上肢“伸展功能”的“總指揮”。當(dāng)它因肱骨骨折、手術(shù)牽拉或外傷受損時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)典型的“垂腕”“垂指”畸形——腕關(guān)節(jié)無(wú)法背伸，掌指關(guān)節(jié)不能伸直，拇指外展受限，連端碗、拿筷子這些日常動(dòng)作都成了奢望。更棘手的是，神經(jīng)修復(fù)速度緩慢（約1mm/天），若在此期間關(guān)節(jié)長(zhǎng)期處于僵硬狀態(tài)，即使神經(jīng)再生，也可能因“關(guān)節(jié)鎖死”導(dǎo)致功能無(wú)法恢復(fù)。前言因此，關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練絕非簡(jiǎn)單的“動(dòng)動(dòng)手腕”，而是貫穿康復(fù)全程的核心任務(wù)：急性期預(yù)防關(guān)節(jié)粘連，亞急性期激活主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)期強(qiáng)化功能代償。今天，我將結(jié)合臨床真實(shí)案例，與各位分享橈神經(jīng)損傷康復(fù)中關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練的實(shí)踐要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹去年3月，我在門(mén)診接診了45歲的王師傅。他是一名裝修工人，2個(gè)月前因高處墜落致右肱骨中段骨折，外院行切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后第3天發(fā)現(xiàn)右手“抬不起來(lái)”——腕關(guān)節(jié)下垂，拇指和食指無(wú)法伸直，虎口區(qū)皮膚麻木。外院肌電圖提示“右側(cè)橈神經(jīng)損傷（運(yùn)動(dòng)纖維為主，中度）”，轉(zhuǎn)至我院康復(fù)科時(shí)，他攥著病歷本說(shuō)：“護(hù)士，我就想能重新握電鉆，哪怕輕一點(diǎn)也行?！比朐簳r(shí)查體：右腕關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸0（被動(dòng)可達(dá)30），掌指關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直0（被動(dòng)可達(dá)40），拇指主動(dòng)外展0（被動(dòng)可達(dá)20）；肱三頭肌肌力3級(jí)（能抗重力但不能抗阻），橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌肌力1級(jí)（僅有肌肉收縮）；虎口區(qū)痛覺(jué)減退；腕關(guān)節(jié)周?chē)∪廨p度萎縮，皮膚溫度正常，無(wú)明顯腫脹。病例介紹這樣的病例在我們科并不少見(jiàn)，但王師傅的焦慮卻格外明顯——他是家里的頂梁柱，停工2個(gè)月已讓家庭經(jīng)濟(jì)捉襟見(jiàn)肘，“再不好轉(zhuǎn)，老婆孩子喝西北風(fēng)啊”成了他的口頭禪。這也提醒我們：關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練不僅要“練身體”，更要“穩(wěn)心態(tài)”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)王師傅的情況，我們從“結(jié)構(gòu)-功能-心理”三維度展開(kāi)評(píng)估，重點(diǎn)聚焦關(guān)節(jié)活動(dòng)度相關(guān)指標(biāo)。解剖與損傷評(píng)估通過(guò)查閱手術(shù)記錄、肌電圖及影像學(xué)資料，確認(rèn)橈神經(jīng)損傷為“牽拉+壓迫”混合型（肱骨骨折斷端移位牽拉神經(jīng)，鋼板固定后局部血腫壓迫），損傷平面位于肱骨中段（支配伸腕、伸指肌群的神經(jīng)分支起始部）。功能障礙評(píng)估關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）：使用通用量角器測(cè)量（圖1），腕關(guān)節(jié)中立位為0，背伸主動(dòng)ROM0（被動(dòng)30）；掌指關(guān)節(jié)（MP）中立位0，主動(dòng)伸直0（被動(dòng)40）；拇指掌指關(guān)節(jié)（MCP）外展主動(dòng)0（被動(dòng)20）。肌力評(píng)估：采用徒手肌力測(cè)試（MMT），橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌、指總伸肌肌力均為1級(jí)（可觸及肌肉收縮但無(wú)關(guān)節(jié)活動(dòng)），肱橈肌肌力2級(jí)（能水平移動(dòng)關(guān)節(jié)但不能抗重力）。感覺(jué)評(píng)估：虎口區(qū)痛覺(jué)（棉簽輕刺）、觸覺(jué)（棉絮輕觸）減退，兩點(diǎn)辨別覺(jué)6mm（正?！?mm）。潛在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估關(guān)節(jié)僵硬風(fēng)險(xiǎn)：腕關(guān)節(jié)被動(dòng)ROM僅30（正常60-70），提示已有輕度粘連；肌肉萎縮風(fēng)險(xiǎn)：伸腕肌群周徑較對(duì)側(cè)減少1.5cm（右側(cè)22cmvs左側(cè)23.5cm）；心理狀態(tài)：焦慮自評(píng)量表（SAS）得分52分（輕度焦慮），主要因功能恢復(fù)慢、經(jīng)濟(jì)壓力大。03020104護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：1.軀體活動(dòng)障礙：與橈神經(jīng)損傷導(dǎo)致的腕、指關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)受限有關(guān)（主要診斷）2.有失用綜合征的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期關(guān)節(jié)活動(dòng)不足導(dǎo)致的肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬有關(guān)（高風(fēng)險(xiǎn)診斷）3.焦慮：與康復(fù)周期長(zhǎng)、功能恢復(fù)不確定性及家庭經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（心理診斷）4.知識(shí)缺乏：缺乏橈神經(jīng)損傷康復(fù)訓(xùn)練（尤其是關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練）的相關(guān)知識(shí)（教育診在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：腕、掌指關(guān)節(jié)主動(dòng)ROM0，無(wú)法完成持物、伸展等日常動(dòng)作。依據(jù)：被動(dòng)ROM低于正常50%，伸肌肌群已出現(xiàn)萎縮，神經(jīng)修復(fù)周期長(zhǎng)（需3-6個(gè)月）。依據(jù)：SAS評(píng)分52分，患者反復(fù)詢(xún)問(wèn)“多久能好”“能不能干活”。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容護(hù)理診斷斷）依據(jù)：患者表示“不知道怎么練，怕練錯(cuò)了更嚴(yán)重”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們與康復(fù)醫(yī)師、治療師共同制定了“3階段目標(biāo)+個(gè)性化措施”，核心是“在神經(jīng)修復(fù)窗口期內(nèi)，通過(guò)科學(xué)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，預(yù)防僵硬、激活功能、促進(jìn)代償”。階段一：保護(hù)與預(yù)防（術(shù)后0-4周，王師傅入院時(shí)已處于此階段）目標(biāo)：維持現(xiàn)有被動(dòng)ROM，預(yù)防關(guān)節(jié)粘連及肌肉萎縮，為神經(jīng)再生創(chuàng)造良好環(huán)境。關(guān)鍵措施：被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練（PROM）：每日2次，每次10-15分鐘。操作時(shí)我常對(duì)患者說(shuō)：“我?guī)湍鷦?dòng)的時(shí)候，您就像看電影一樣，仔細(xì)感受關(guān)節(jié)的‘邊界’——有點(diǎn)緊但不疼，才是對(duì)的?！本唧w步驟：護(hù)理目標(biāo)與措施①固定前臂（一手握住患者前臂遠(yuǎn)端，虎口卡住尺橈骨）；②另一手托住患者手掌，從掌屈位（30）緩慢向背伸位推動(dòng)，至患者訴“輕微牽拉感”時(shí)維持5秒（王師傅此時(shí)可到25）；③逐個(gè)活動(dòng)掌指關(guān)節(jié)：一手固定近節(jié)指骨，另一手輕推中節(jié)指骨向背側(cè)，避免過(guò)伸（MP關(guān)節(jié)正常背伸30，王師傅被動(dòng)到35時(shí)出現(xiàn)疼痛，需調(diào)整幅度）；④拇指外展訓(xùn)練：一手固定第一掌骨，另一手捏住拇指末節(jié)，向橈側(cè)緩慢牽拉（王師傅被動(dòng)到15時(shí)感覺(jué)“酸但能忍”）。注意：避免暴力牽拉（以VAS疼痛評(píng)分≤3分為界），訓(xùn)練后冰敷5分鐘緩解輕微腫脹。良肢位擺放：夜間使用腕關(guān)節(jié)背伸支具（角度20，王師傅初始無(wú)法耐受，先從10開(kāi)始，3天后適應(yīng)），白天坐位時(shí)用三角巾懸吊前臂（避免下垂加重水腫）。護(hù)理目標(biāo)與措施低頻電刺激（FES）：將電極片置于橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌、指總伸肌肌腹，選擇連續(xù)波（頻率20Hz，脈寬200μs），每日1次，每次20分鐘。王師傅說(shuō)：“剛開(kāi)始覺(jué)得肌肉‘跳’得慌，后來(lái)倒有點(diǎn)舒服，像有人幫著揉。”階段二：激活與強(qiáng)化（術(shù)后4-12周）目標(biāo)：主動(dòng)ROM達(dá)被動(dòng)ROM的80%（腕背伸24，掌指伸直32），伸肌肌力提升至3級(jí)（能抗重力）。關(guān)鍵措施：助力主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練（AAROM）：當(dāng)王師傅的伸肌肌力提升至2級(jí)（能水平移動(dòng)關(guān)節(jié)）時(shí)，我們開(kāi)始加入助力訓(xùn)練。例如：①腕背伸訓(xùn)練：用彈力帶一端固定于桌角，患者手掌穿入另一端，主動(dòng)嘗試背伸，彈力帶提供輔助（初期彈力帶選1級(jí)阻力，后期逐漸增加）；②掌指伸直訓(xùn)練：雙手交叉，健手輔助患手做“手指爬墻”動(dòng)作（從墻面底部緩慢向上“走”，到最高點(diǎn)維持5秒）；③拇指外展訓(xùn)練：用對(duì)側(cè)手輔助患側(cè)拇指做“點(diǎn)贊”動(dòng)作（從內(nèi)收位到外展位，強(qiáng)調(diào)主動(dòng)階段二：激活與強(qiáng)化（術(shù)后4-12周）發(fā)力）。主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練（AROM）：當(dāng)肌力達(dá)3級(jí)時(shí)，取消助力，讓患者自主完成動(dòng)作。我常鼓勵(lì)王師傅：“你看，昨天只能抬到15，今天就能到20了！這就是進(jìn)步！”感覺(jué)再訓(xùn)練：用不同材質(zhì)的物品（棉簽、毛球、砂紙）刺激虎口區(qū)，幫助神經(jīng)再生時(shí)的感覺(jué)重組，這也能間接提高患者對(duì)關(guān)節(jié)位置的感知，輔助活動(dòng)度控制。階段三：功能與代償（術(shù)后12周后）目標(biāo)：腕背伸主動(dòng)ROM≥40，掌指伸直≥50，能完成持杯、握筆等日常動(dòng)作；若神經(jīng)未完全恢復(fù)，建立代償功能（如利用肱橈肌輔助伸腕）。關(guān)鍵措施：階段二：激活與強(qiáng)化（術(shù)后4-12周）抗阻訓(xùn)練：使用握力球（200g阻力）進(jìn)行掌指關(guān)節(jié)伸直抗阻，用橡皮筋（3根并聯(lián)）進(jìn)行腕背伸抗阻，每日3組，每組15次；功能性活動(dòng)訓(xùn)練：設(shè)計(jì)“端水杯-遞杯子-放杯子”“從口袋掏鑰匙-插入鎖孔”等場(chǎng)景化訓(xùn)練，王師傅說(shuō)：“練這些比單純動(dòng)關(guān)節(jié)有用，感覺(jué)離干活更近了?！保淮鷥敳呗灾笇?dǎo)：若伸腕肌力仍不足（＜4級(jí)），指導(dǎo)患者通過(guò)“屈肘-旋后”動(dòng)作輔助抬腕（利用肱橈肌的協(xié)同作用），避免因長(zhǎng)期垂腕導(dǎo)致的關(guān)節(jié)攣縮。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在訓(xùn)練過(guò)程中，我們始終緊繃“并發(fā)癥預(yù)防”這根弦，重點(diǎn)關(guān)注以下問(wèn)題：關(guān)節(jié)僵硬（最常見(jiàn)）觀察：每周復(fù)查被動(dòng)ROM，若2周內(nèi)無(wú)進(jìn)展或下降≥5，提示粘連加重；觸診關(guān)節(jié)周?chē)欠裼小八鳁l樣”硬結(jié)（纖維化表現(xiàn)）。護(hù)理：及時(shí)調(diào)整被動(dòng)訓(xùn)練力度（在無(wú)痛范圍內(nèi)增加牽伸時(shí)間至10秒/次），聯(lián)合熱敷（訓(xùn)練前10分鐘熱療，促進(jìn)組織軟化）。王師傅在第6周時(shí)腕背伸被動(dòng)ROM從30降至25，我們?cè)黾恿嗣看螤可斓木S持時(shí)間（從5秒延長(zhǎng)至8秒），2周后恢復(fù)至32。肌肉萎縮觀察：每周測(cè)量伸腕肌群周徑（尺骨莖突上10cm處），若較前減少≥0.5cm，提示萎縮加速。護(hù)理：加強(qiáng)電刺激頻率（從每日1次增至2次），并指導(dǎo)患者進(jìn)行“肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練”（用力收縮伸腕肌，維持10秒，放松5秒，10次/組，3組/日）。異位骨化（少見(jiàn)但嚴(yán)重）觀察：若關(guān)節(jié)周?chē)霈F(xiàn)紅腫、皮溫升高，且X線(xiàn)提示異常骨化影，需立即停止?fàn)可煊?xùn)練。護(hù)理：配合醫(yī)師使用非甾體抗炎藥（如吲哚美辛），避免局部按摩（可能加重骨化）。皮膚壓瘡（因支具使用）觀察：每日檢查支具接觸部位（腕背側(cè)、掌指關(guān)節(jié)背側(cè)）是否有發(fā)紅、破損。護(hù)理：選擇透氣型支具，每次佩戴不超過(guò)4小時(shí)，取下后按摩皮膚促進(jìn)血液循環(huán)。王師傅曾因支具過(guò)緊導(dǎo)致腕背側(cè)壓紅，我們調(diào)整了魔術(shù)貼松緊度（以能插入1指為宜），3天后皮膚恢復(fù)正常。07健康教育健康教育康復(fù)效果的好壞，70%取決于患者的日常執(zhí)行。我們通過(guò)“一對(duì)一講解+圖文手冊(cè)+視頻示范”，幫王師傅和家屬掌握以下要點(diǎn)：訓(xùn)練的“度”：避免“過(guò)”與“不及”“王師傅，訓(xùn)練不是‘越疼越有效’——如果練完后關(guān)節(jié)腫了、疼得睡不著，那肯定是過(guò)了；但如果每天就動(dòng)幾下，那和沒(méi)練一樣?！蔽覀兘趟谩疤弁慈沼洝庇涗浻?xùn)練后2小時(shí)的VAS評(píng)分（理想≤2分），并強(qiáng)調(diào)“寧慢勿快，寧輕勿重”。自我監(jiān)測(cè)的“竅”：關(guān)注3個(gè)信號(hào)關(guān)節(jié)“緊”的感覺(jué)：如果早晨起床時(shí)腕關(guān)節(jié)像“上了鎖”，說(shuō)明夜間支具可能松了，需調(diào)整；肌肉“酸”的時(shí)間：訓(xùn)練后肌肉酸漲應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)緩解，若持續(xù)超過(guò)2小時(shí)，提示強(qiáng)度過(guò)大；皮膚的“色”與“溫”：訓(xùn)練后皮膚發(fā)紅但溫度正常是好的，若發(fā)白或發(fā)燙，可能是血液循環(huán)受阻。030201心理調(diào)適的“法”：把大目標(biāo)拆成小目標(biāo)王師傅總說(shuō)“想快點(diǎn)好”，我們幫他制定了“周目標(biāo)”（如“本周腕背伸主動(dòng)到10”）和“月目標(biāo)”（“月底能自己端碗吃飯”）。他后來(lái)在日記里寫(xiě)：“原來(lái)每天進(jìn)步1，一個(gè)月就能多30，這賬算明白了，心里就不慌了?！睆?fù)診的“時(shí)”：關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)別錯(cuò)過(guò)神經(jīng)修復(fù)的黃金期是傷后3-6個(gè)月，我們叮囑王師傅：“術(shù)后4周、8周、12周必須復(fù)查肌電圖和ROM，有變化隨時(shí)來(lái)?！?8總結(jié)總結(jié)現(xiàn)在，王師傅已康復(fù)出院3個(gè)月。上周五復(fù)診時(shí)，他舉著右手說(shuō)：“您看！能端起滿(mǎn)碗的湯了！”查體顯示：腕背伸主動(dòng)ROM50，掌指伸直60，伸腕肌力4級(jí)，虎口區(qū)感覺(jué)基本恢復(fù)。更讓我欣慰的是