一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科學(xué)總論破傷風(fēng)患者康復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練的康復(fù)治療團(tuán)隊(duì)協(xié)作要點(diǎn)課件01前言前言站在ICU的玻璃窗外，我看著病床上的老陳——他因足底被生銹鐵釘扎傷后未及時(shí)處理，10天后出現(xiàn)咀嚼無力、頸部發(fā)緊，最終確診為破傷風(fēng)。那時(shí)的他全身肌肉強(qiáng)直，稍有響動(dòng)就會(huì)引發(fā)劇烈的角弓反張，監(jiān)護(hù)儀上的心率始終在120次/分以上。這讓我想起教科書里的話：“破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)梭菌產(chǎn)生的外毒素引發(fā)的急性特異性感染，雖可防可治，但重癥患者的死亡率仍高達(dá)20%-30%。”而更讓我觸動(dòng)的是，當(dāng)老陳度過急性期轉(zhuǎn)入康復(fù)科時(shí)，他的眼神里既有劫后余生的慶幸，也有對(duì)未來的迷茫——他不知道，接下來的康復(fù)之路需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)像“拆彈”一樣，一步步幫他找回對(duì)身體的控制。近年來，隨著破傷風(fēng)類毒素的普及，我國破傷風(fēng)發(fā)病率已顯著下降，但基層仍有散發(fā)病例。對(duì)于這類患者，急性期的抗毒素、控制痙攣、防治并發(fā)癥是“救命關(guān)”，而康復(fù)期的功能重建則是“重生關(guān)”。前言我在臨床工作12年，參與過20余例破傷風(fēng)康復(fù)期患者的照護(hù)，深刻體會(huì)到：康復(fù)訓(xùn)練絕非單一科室的“獨(dú)角戲”，而是康復(fù)醫(yī)師、物理治療師（PT）、作業(yè)治療師（OT）、心理治療師、護(hù)士、患者及家屬共同編織的“協(xié)作網(wǎng)”。今天，我想以老陳的康復(fù)歷程為例，和大家聊聊這個(gè)“協(xié)作網(wǎng)”的構(gòu)建要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹老陳，58歲，農(nóng)民，因“足底鐵釘刺傷后12天，張口困難4天，全身肌肉強(qiáng)直2天”于2023年5月10日收入我院ICU。入院時(shí)GCS評(píng)分13分（睜眼3分，語言4分，運(yùn)動(dòng)6分），咀嚼肌、頸項(xiàng)肌、背腹肌強(qiáng)直，輕微刺激（如說話、輸液）即誘發(fā)陣發(fā)性痙攣，每次持續(xù)約30秒，伴呼吸急促（R30次/分）、心率增快（HR140次/分），無窒息及意識(shí)喪失。實(shí)驗(yàn)室檢查：破傷風(fēng)抗毒素抗體（-），血常規(guī)WBC12.3×10?/L，中性粒細(xì)胞85%；肌酸激酶（CK）580U/L（正常參考值38-174U/L），提示肌肉損傷。急性期治療：立即注射破傷風(fēng)免疫球蛋白2500IU中和游離毒素，咪達(dá)唑侖持續(xù)泵入（2-4mg/h）控制痙攣，頭孢哌酮舒巴坦抗感染，營養(yǎng)支持（鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)+靜脈補(bǔ)充），并予氣管插管預(yù)防窒息。經(jīng)10天治療，痙攣頻率降至每日2-3次，持續(xù)時(shí)間縮短至5-10秒，生命體征平穩(wěn)（HR85-100次/分，R18-20次/分），于5月20日轉(zhuǎn)入康復(fù)科。病例介紹轉(zhuǎn)入時(shí)評(píng)估：①運(yùn)動(dòng)功能：四肢肌力3級(jí)（MMT），關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）：肩關(guān)節(jié)前屈90（正常180），髖關(guān)節(jié)屈曲90（正常120），踝關(guān)節(jié)背屈5（正常20），因長期制動(dòng)出現(xiàn)腰背部、下肢肌肉萎縮；②疼痛：VAS評(píng)分4分（靜息時(shí)），6分（被動(dòng)活動(dòng)時(shí)）；③心理狀態(tài)：SAS（焦慮自評(píng)量表）評(píng)分52分（輕度焦慮），主訴“怕痙攣再犯，不敢動(dòng)”；④生活自理能力：Barthel指數(shù)20分（完全依賴）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)老陳這樣的患者，康復(fù)團(tuán)隊(duì)的第一步是“精準(zhǔn)畫像”——通過系統(tǒng)評(píng)估明確問題，才能制定“一人一策”的方案。我們的評(píng)估圍繞“生物-心理-社會(huì)”模式展開，具體如下：身體功能評(píng)估由康復(fù)醫(yī)師主導(dǎo)，PT、護(hù)士參與：運(yùn)動(dòng)功能：采用MMT評(píng)估肌力（重點(diǎn)評(píng)估咀嚼肌、頸項(xiàng)肌、軀干肌、四肢肌），ROM評(píng)估關(guān)節(jié)活動(dòng)度（注意破傷風(fēng)導(dǎo)致的持續(xù)性肌肉收縮易引發(fā)關(guān)節(jié)攣縮），改良Ashworth量表（MAS）評(píng)估肌張力（老陳雙下肢肌張力2級(jí)，存在“鉛管樣強(qiáng)直”）。疼痛：VAS評(píng)分結(jié)合疼痛日記（記錄痙攣發(fā)作前后的疼痛變化、誘發(fā)因素）。老陳的疼痛主要源于肌肉持續(xù)緊張和制動(dòng)后的肌筋膜炎癥。呼吸功能：因呼吸肌強(qiáng)直，老陳轉(zhuǎn)入時(shí)最大吸氣負(fù)壓（MIP）僅-25cmH?O（正常<-60cmH?O），F(xiàn)EV1/FVC75%（正常>80%），提示呼吸肌力量不足，影響排痰和運(yùn)動(dòng)耐力。心理社會(huì)評(píng)估心理治療師通過訪談和量表（SAS、SDS）發(fā)現(xiàn)，老陳的焦慮源于兩點(diǎn)：一是對(duì)“痙攣復(fù)發(fā)”的恐懼（急性期發(fā)作時(shí)的痛苦記憶），二是對(duì)“無法恢復(fù)勞動(dòng)能力”的擔(dān)憂（作為家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力，他擔(dān)心拖累子女）。家屬方面，老伴因長期陪護(hù)出現(xiàn)睡眠障礙（ESS評(píng)分10分，提示白天過度嗜睡），對(duì)康復(fù)知識(shí)了解不足，常因“怕他疼”而阻止訓(xùn)練。環(huán)境與支持系統(tǒng)評(píng)估護(hù)士通過家庭訪視（因老陳家在農(nóng)村）發(fā)現(xiàn)：居住環(huán)境為土坯房，臥室與衛(wèi)生間有3級(jí)臺(tái)階，無扶手；老陳日常需從事農(nóng)耕（插秧、挑水），工具較重（如扁擔(dān)約5kg）。這些信息為后期家庭康復(fù)指導(dǎo)提供了依據(jù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷有廢用綜合征的風(fēng)險(xiǎn)：與長期臥床、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)減少導(dǎo)致的肌肉萎縮、深靜脈血栓（DVT）有關(guān)（責(zé)任：護(hù)士、PT）。05慢性疼痛：與肌肉持續(xù)緊張、肌筋膜炎癥及痙攣發(fā)作時(shí)的肌肉損傷有關(guān)（責(zé)任：康復(fù)醫(yī)師、護(hù)士、PT）。03基于評(píng)估結(jié)果，我們按照NANDA-I（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，梳理出5項(xiàng)主要護(hù)理診斷，每項(xiàng)均標(biāo)注“相關(guān)因素”，以明確團(tuán)隊(duì)協(xié)作的重點(diǎn)：01焦慮：與疾病預(yù)后不確定性、對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的恐懼及家庭角色功能減退有關(guān)（責(zé)任：心理治療師、護(hù)士、家屬）。04運(yùn)動(dòng)功能障礙：與破傷風(fēng)外毒素引起的肌肉強(qiáng)直、長期制動(dòng)導(dǎo)致的肌力下降及關(guān)節(jié)攣縮有關(guān)（責(zé)任：康復(fù)醫(yī)師、PT、OT）。02護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（康復(fù)訓(xùn)練、家庭護(hù)理）：與患者及家屬未接受過系統(tǒng)健康教育有關(guān)（責(zé)任：護(hù)士、OT、康復(fù)醫(yī)師）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們將目標(biāo)分為短期（2周）和長期（8周），措施強(qiáng)調(diào)“團(tuán)隊(duì)分工+協(xié)同”——比如PT負(fù)責(zé)運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，OT負(fù)責(zé)生活能力重建，護(hù)士負(fù)責(zé)疼痛管理和并發(fā)癥預(yù)防，心理治療師貫穿全程疏導(dǎo)，康復(fù)醫(yī)師定期調(diào)整方案。短期目標(biāo)（2周）目標(biāo)1：肌張力降低（MAS評(píng)分≤1級(jí)），四肢肌力提升至4級(jí)，ROM：肩關(guān)節(jié)前屈≥120，髖關(guān)節(jié)屈曲≥100，踝關(guān)節(jié)背屈≥10。措施：PT主導(dǎo)：①每日2次“漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練”（從面部肌肉開始，依次頸部、軀干、四肢，配合深呼吸，每次15分鐘）；②關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)（Ⅰ-Ⅱ級(jí)手法，避免誘發(fā)痙攣），重點(diǎn)松解肩、髖、踝關(guān)節(jié)；③低強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練（彈力帶輔助，阻力從1級(jí)開始）。護(hù)士配合：訓(xùn)練前30分鐘予局部熱敷（50℃熱毛巾，每次10分鐘），降低肌肉緊張度；訓(xùn)練中監(jiān)測HR、R（目標(biāo)：HR<110次/分，R<25次/分），若出現(xiàn)面色蒼白、出汗，立即暫停。目標(biāo)2：VAS評(píng)分≤3分（靜息時(shí)），≤4分（活動(dòng)時(shí)）。短期目標(biāo)（2周）措施：康復(fù)醫(yī)師：調(diào)整咪達(dá)唑侖劑量（從每日40mg漸減至20mg），加用乙哌立松（50mgbid）緩解肌肉痙攣。護(hù)士：①疼痛日記動(dòng)態(tài)記錄，訓(xùn)練后30分鐘評(píng)估疼痛變化；②指導(dǎo)患者使用“疼痛-放松關(guān)聯(lián)法”（如痙攣前出現(xiàn)頸部發(fā)緊時(shí)，立即做緩慢深呼吸）。目標(biāo)3：SAS評(píng)分≤45分，患者能主動(dòng)配合訓(xùn)練。措施：心理治療師：每周2次認(rèn)知行為干預(yù)（CBT），重點(diǎn)糾正“動(dòng)就會(huì)痙攣”的錯(cuò)誤認(rèn)知（用老陳自己的案例：“昨天做了10分鐘放松訓(xùn)練，沒有痙攣發(fā)作”）；短期目標(biāo)（2周）護(hù)士：每日晨護(hù)時(shí)與老陳聊10分鐘（如“今天比昨天能多抬5分鐘腿，您發(fā)現(xiàn)沒？”），強(qiáng)化正性反饋；家屬：教會(huì)老伴“鼓勵(lì)話術(shù)”（如“我看到您的手能摸到肩膀了，真厲害！”），避免說“別勉強(qiáng)，疼就不練”。長期目標(biāo)（8周）目標(biāo)1：Barthel指數(shù)≥60分（部分依賴），能獨(dú)立完成進(jìn)食、穿脫上衣、坐起、床邊轉(zhuǎn)移。措施：OT主導(dǎo)：①日常生活活動(dòng)（ADL）訓(xùn)練：從“輔助下進(jìn)食”開始（用加粗柄勺子），逐漸過渡到獨(dú)立；②穿脫訓(xùn)練：先練套頭衫（比紐扣衫簡單），用“穿衣輔助器”減少肩部用力；③轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：床邊坐起時(shí)，護(hù)士在患側(cè)托腰，PT在健側(cè)扶腿，逐步減少輔助?？祻?fù)醫(yī)師：每2周評(píng)估進(jìn)展，調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度（如第4周可加入“從坐到站”訓(xùn)練，使用起立床，角度從30漸增至90）。目標(biāo)2：恢復(fù)部分勞動(dòng)能力（能完成輕體力農(nóng)活，如拔草、提2kg水桶）。措施：長期目標(biāo)（8周）PT+OT聯(lián)合：設(shè)計(jì)“模擬農(nóng)耕訓(xùn)練”——在治療室放置仿真實(shí)物（塑料秧苗、小水桶），練習(xí)彎腰拔草（控制彎腰角度<60，避免腰部肌肉過度牽拉）、端水行走（距離從2米漸增至10米）；康復(fù)醫(yī)師：評(píng)估肌電圖（EMG），觀察肌肉收縮的協(xié)調(diào)性（目標(biāo)：痙攣電位減少，主動(dòng)收縮電位增強(qiáng)）。目標(biāo)3：家屬能獨(dú)立完成家庭康復(fù)指導(dǎo)（如協(xié)助翻身、疼痛觀察、訓(xùn)練記錄）。措施：護(hù)士：制作“家庭康復(fù)手冊(cè)”（圖文版），重點(diǎn)標(biāo)注“每日訓(xùn)練時(shí)間（3次/天，每次不超過20分鐘）”“警惕信號(hào)（如訓(xùn)練后疼痛持續(xù)>1小時(shí)、下肢腫脹）”；OT：教老伴“輔助轉(zhuǎn)移技巧”（如用滑板輔助老陳從床到輪椅，避免拖拽導(dǎo)致皮膚損傷）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理破傷風(fēng)康復(fù)期的并發(fā)癥就像“隱藏的雷”，稍有疏忽就可能打斷康復(fù)進(jìn)程。團(tuán)隊(duì)協(xié)作的關(guān)鍵是“早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早處理”。肌肉萎縮與關(guān)節(jié)攣縮觀察要點(diǎn)：每周測量四肢周徑（老陳入院時(shí)右上臂周徑28cm，2周后增至29.5cm，提示肌肉量恢復(fù)）；觸診肌肉硬度（從“板狀硬”變?yōu)椤叭犴g”）；ROM測量（若某關(guān)節(jié)活動(dòng)度連續(xù)3天無進(jìn)展，需調(diào)整松動(dòng)手法）。護(hù)理：PT+護(hù)士協(xié)作——PT負(fù)責(zé)主動(dòng)性訓(xùn)練（如抗阻握力器），護(hù)士負(fù)責(zé)被動(dòng)性按摩（每日2次，從遠(yuǎn)端向近端，用“捏-揉-拍”手法，每次10分鐘）。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：護(hù)士每日檢查雙下肢皮膚溫度、顏色，測量大腿/小腿周徑（差值>2cm提示水腫）；詢問患者“下肢是否有脹痛”（老陳曾主訴左小腿“發(fā)沉”，經(jīng)超聲檢查排除DVT，但加強(qiáng)了踝泵訓(xùn)練）。護(hù)理：①機(jī)械預(yù)防：使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每日2次，每次30分鐘；②運(yùn)動(dòng)預(yù)防：PT指導(dǎo)“踝泵運(yùn)動(dòng)”（背屈-跖屈，10次/組，5組/天）；③藥物預(yù)防：康復(fù)醫(yī)師評(píng)估D-二聚體（老陳轉(zhuǎn)入時(shí)D-二聚體0.8μg/mL，予低分子肝素4000IUqd，2周后降至0.4μg/mL停藥）。心理性拒訓(xùn)觀察要點(diǎn)：心理治療師通過“訓(xùn)練參與度”（如老陳從“主動(dòng)要求加練”到“找借口拖延”）、“語言反饋”（“今天不想動(dòng)”比“我有點(diǎn)累”更需警惕）判斷。護(hù)理：團(tuán)隊(duì)聯(lián)合干預(yù)——護(hù)士先了解具體原因（如“昨天訓(xùn)練后疼了半小時(shí)，怕再疼”），PT調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度（減少50%阻力），心理治療師用“漸進(jìn)暴露法”（先做5分鐘放松訓(xùn)練，再嘗試1分鐘抗阻訓(xùn)練），家屬在旁鼓勵(lì)（“我陪著您，疼了就?！保?7健康教育健康教育康復(fù)不是“醫(yī)院里的事”，而是“從醫(yī)院到家庭”的延續(xù)。我們的健康教育分三個(gè)階段，確?；颊吆图覍佟奥牭枚?、記得住、做得對(duì)”。住院期（康復(fù)1-4周）內(nèi)容：①破傷風(fēng)基本知識(shí)（強(qiáng)調(diào)“痙攣已控制，康復(fù)訓(xùn)練不會(huì)誘發(fā)發(fā)作”）；②訓(xùn)練原則（“少量多次，循序漸進(jìn)”，如從5分鐘/次漸增至20分鐘/次）；③疼痛管理（“VAS>5分要告訴醫(yī)生，不要硬扛”）；④營養(yǎng)支持（高蛋白飲食：雞蛋2個(gè)/天、魚肉200g/天，補(bǔ)充維生素D促進(jìn)鈣吸收）。方式：護(hù)士用“口頭講解+圖示”（如用人體模型演示放松訓(xùn)練動(dòng)作），OT用“情景模擬”（如模擬家庭餐桌，練習(xí)端碗）。出院前（康復(fù)5-8周）內(nèi)容：①家庭訓(xùn)練計(jì)劃（制定“每日時(shí)間表”：8:00放松訓(xùn)練，10:00ADL訓(xùn)練，15:00模擬農(nóng)耕訓(xùn)練）；②環(huán)境改造（建議老陳家在衛(wèi)生間裝扶手，臺(tái)階貼防滑條）；③復(fù)診計(jì)劃（每2周門診復(fù)查，重點(diǎn)查肌力、ROM、心理狀態(tài)）。方式：發(fā)放“康復(fù)聯(lián)系卡”（注明團(tuán)隊(duì)成員電話，老陳出院后曾因“訓(xùn)練后下肢酸困”致電，護(hù)士遠(yuǎn)程指導(dǎo)調(diào)整訓(xùn)練時(shí)間）。出院后（3個(gè)月內(nèi)）內(nèi)容：①勞動(dòng)能力評(píng)估（3個(gè)月后復(fù)查，若Barthel指數(shù)≥80分，可嘗試輕體力農(nóng)活）；②破傷風(fēng)預(yù)防（強(qiáng)調(diào)“再次受傷后24小時(shí)內(nèi)注射破傷風(fēng)抗毒素”）；③心理支持（建議加入“慢性病康復(fù)群”，老陳現(xiàn)在常和群友分享“我今天能挑半桶水了”）。方式：通過微信隨訪（每周1次），視頻指導(dǎo)訓(xùn)練動(dòng)作（如發(fā)現(xiàn)老陳彎腰角度過大，及時(shí)糾正）。08總結(jié)總結(jié)老陳出院時(shí)，我送他到電梯口。他笑著說：“護(hù)士，我現(xiàn)在能自己吃飯、穿衣服，還能在院子里走兩圈，老伴說我像換了個(gè)人?！边@句話讓我想起團(tuán)隊(duì)協(xié)作的那些日日夜夜——康復(fù)醫(yī)師調(diào)整方案時(shí)的嚴(yán)謹(jǐn)，PT為他松動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)的專注，心理治療師疏導(dǎo)焦慮時(shí)的耐心，家屬學(xué)做訓(xùn)練記錄時(shí)的認(rèn)真……每一個(gè)環(huán)節(jié)都像齒輪，咬合著推動(dòng)