外科學(xué)總論動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)治療課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在手術(shù)室的觀察窗前，看著屏幕上實(shí)時(shí)跳動(dòng)的DSA影像，支架輸送系統(tǒng)正沿著腹主動(dòng)脈緩慢推進(jìn)，最終精準(zhǔn)釋放——這是我參與過的第37例動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療手術(shù)。作為一名從事血管外科護(hù)理工作12年的護(hù)士，我深切體會(huì)到：動(dòng)脈瘤曾是讓外科醫(yī)生和患者都“談虎色變”的“不定時(shí)炸彈”，而腔內(nèi)治療技術(shù)的革新，正以微創(chuàng)的力量改寫著這一疾病的診療格局。動(dòng)脈瘤并非“腫瘤”，而是動(dòng)脈壁局部或彌漫性擴(kuò)張形成的異常膨出。以腹主動(dòng)脈瘤為例，我國(guó)65歲以上人群發(fā)病率約4%-8%，一旦破裂，死亡率高達(dá)70%-90%。傳統(tǒng)開放手術(shù)需開腹游離瘤體、置換人工血管，創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，對(duì)高齡或合并心肺疾病的患者極不友好。20世紀(jì)90年代，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EVAR）的出現(xiàn)，如同為動(dòng)脈瘤患者打開了一扇“微創(chuàng)之門”——通過股動(dòng)脈穿刺，將帶膜支架經(jīng)導(dǎo)管輸送至瘤體部位，隔絕血流對(duì)瘤壁的沖擊，避免破裂風(fēng)險(xiǎn)。如今，這項(xiàng)技術(shù)已覆蓋胸腹主動(dòng)脈瘤、髂動(dòng)脈瘤、內(nèi)臟動(dòng)脈瘤等多部位，成為血管外科的“核心武器”。前言但技術(shù)的進(jìn)步從未降低護(hù)理的分量。從術(shù)前評(píng)估患者能否耐受手術(shù)，到術(shù)后監(jiān)測(cè)支架是否穩(wěn)定、并發(fā)癥是否發(fā)生，再到出院后指導(dǎo)患者終身管理——護(hù)理工作貫穿腔內(nèi)治療的全周期，是確保手術(shù)成功、患者康復(fù)的“隱形支柱”。接下來，我將結(jié)合一例典型病例，與大家分享動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療的護(hù)理實(shí)踐。02病例介紹病例介紹2023年5月，我們科收治了68歲的張叔。他因“體檢發(fā)現(xiàn)腹部搏動(dòng)性包塊1周”入院，既往有高血壓病史15年（最高180/100mmHg，未規(guī)律服藥）、吸煙史40年（每日20支）。門診CTA提示：腹主動(dòng)脈瘤（腎下腹段），最大直徑5.8cm，瘤頸長(zhǎng)度2.5cm，雙側(cè)髂總動(dòng)脈無嚴(yán)重扭曲（圖1）。“護(hù)士，我這瘤子是不是隨時(shí)會(huì)爆？手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大不大？”張叔攥著CT報(bào)告的手微微發(fā)抖，他的老伴在旁抹淚：“他平時(shí)總說自己硬朗，現(xiàn)在查出來這個(gè)病，我們都慌了?！苯?jīng)多學(xué)科會(huì)診（MDT）評(píng)估，張叔雖高齡且合并高血壓，但瘤頸條件適合腔內(nèi)修復(fù)，且EVAR創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，最終選擇行腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。5月12日，手術(shù)由王主任主刀。術(shù)中經(jīng)雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺，輸送腹主動(dòng)脈分叉型支架至瘤體部位，DSA確認(rèn)支架貼壁良好、無內(nèi)漏，手術(shù)歷時(shí)90分鐘，出血量約50ml。術(shù)后張叔安返病房，轉(zhuǎn)入我負(fù)責(zé)的護(hù)理組。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估從張叔入院到術(shù)后72小時(shí)，我們進(jìn)行了動(dòng)態(tài)、系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估，重點(diǎn)涵蓋以下維度：術(shù)前評(píng)估生理狀態(tài)：體溫36.5℃，心率78次/分，血壓165/95mmHg（未服藥）；雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱（+），皮膚溫度正常；實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌酐89μmol/L（正常），D-二聚體0.3mg/L（正常）；心臟超聲提示左室舒張功能減退（輕度）。心理狀態(tài)：焦慮評(píng)分（GAD-7）12分（中度焦慮），主要擔(dān)憂手術(shù)失敗、瘤體破裂及術(shù)后恢復(fù)；對(duì)EVAR認(rèn)知不足，誤以為“支架會(huì)移位”“不能彎腰”。社會(huì)支持：子女在外地工作，由老伴全程陪護(hù)，老伴文化程度初中，學(xué)習(xí)能力尚可，但對(duì)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)理解有限。術(shù)后評(píng)估生命體征：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)每30分鐘監(jiān)測(cè)1次：血壓135/85mmHg（予氨氯地平5mg口服后），心率72次/分，血氧飽和度98%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。穿刺點(diǎn)情況：右股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)加壓包扎，局部無滲血、血腫，觸診無波動(dòng)性包塊；左股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)僅加壓6小時(shí)（因使用閉合器），敷料干燥。下肢血運(yùn)：雙下肢皮膚顏色紅潤(rùn)，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)（+），左足背動(dòng)脈搏動(dòng)（++）（較術(shù)前稍強(qiáng)，因支架改善遠(yuǎn)端血流）；右下肢皮溫33.5℃（左34℃），雙側(cè)小腿周徑差＜2cm（無深靜脈血栓跡象）。腎功能：術(shù)后24小時(shí)尿量1800ml（正常），血肌酐92μmol/L（較術(shù)前無明顯升高）；尿色清，無肉眼血尿。疼痛評(píng)估：數(shù)字評(píng)分法（NRS）2分（穿刺點(diǎn)輕微脹痛，可耐受）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：01潛在并發(fā)癥：內(nèi)漏：與支架貼壁不良、瘤頸擴(kuò)張等因素有關(guān)（依據(jù)：所有EVAR術(shù)后患者均存在內(nèi)漏風(fēng)險(xiǎn)，尤其是瘤頸短的患者）。03知識(shí)缺乏（特定疾?。号c未接受系統(tǒng)健康教育有關(guān)（依據(jù)：患者及家屬對(duì)術(shù)后活動(dòng)、用藥、復(fù)查要求不了解）。05焦慮：與對(duì)手術(shù)效果的不確定性、疾病知識(shí)缺乏有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評(píng)分12分，反復(fù)詢問“支架會(huì)不會(huì)掉”“什么時(shí)候能出院”）。02潛在并發(fā)癥：下肢缺血：與支架覆蓋分支動(dòng)脈、血栓栓塞有關(guān)（依據(jù)：術(shù)中操作可能損傷血管內(nèi)膜，術(shù)后需警惕遠(yuǎn)端血流變化）。04疼痛：與穿刺點(diǎn)創(chuàng)傷有關(guān)（依據(jù)：NRS評(píng)分2分，主訴“右腿根有點(diǎn)脹”）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：3日內(nèi)患者焦慮評(píng)分降至≤7分（輕度焦慮）措施：認(rèn)知干預(yù)：用圖卡、視頻向張叔及老伴講解EVAR原理（“支架像傘一樣撐開，把血流引到支架里，瘤子就不會(huì)被沖大了”），展示同類患者術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)的照片（如散步、買菜），消除“支架移位”的誤解。情緒支持：每日晨晚間護(hù)理時(shí)留出10分鐘傾聽訴求，張叔曾說“我怕自己成累贅”，我握著他的手說：“您看，術(shù)后第二天就能坐起來吃飯，恢復(fù)得比想象中快，老伴和我們都陪著您呢?！奔覍賲⑴c：指導(dǎo)老伴用手機(jī)播放張叔喜歡的京劇，鼓勵(lì)子女視頻通話，讓家庭支持可視化。目標(biāo)2：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)未發(fā)生內(nèi)漏或早期識(shí)別內(nèi)漏措施：生命體征監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)血壓（控制在120-140/70-90mmHg，避免高壓沖擊支架）；觀察腹部體征（有無壓痛、搏動(dòng)性包塊再現(xiàn)）。影像學(xué)輔助：術(shù)后24小時(shí)復(fù)查床旁超聲（重點(diǎn)看瘤腔有無血流信號(hào)），張叔的超聲提示“瘤腔內(nèi)無血流，支架貼壁良好”，我們懸著的心落了一半。癥狀觀察：若患者出現(xiàn)腹痛、血壓下降、血紅蛋白降低（警惕II型內(nèi)漏，即側(cè)支血流反流入瘤腔），需立即通知醫(yī)生。目標(biāo)3：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)下肢血運(yùn)保持正常措施：動(dòng)態(tài)評(píng)估：每2小時(shí)觸診足背動(dòng)脈（標(biāo)記雙側(cè)位置，避免誤差），記錄皮溫（用電子體溫計(jì)測(cè)量）、皮膚顏色；張叔術(shù)后4小時(shí)主訴“左小腿有點(diǎn)麻”，觸診足背動(dòng)脈（+），考慮與臥床姿勢(shì)有關(guān)，協(xié)助調(diào)整體位后緩解。早期活動(dòng)：術(shù)后6小時(shí)取半臥位（避免髖關(guān)節(jié)過度屈曲壓迫穿刺點(diǎn)），術(shù)后24小時(shí)可床邊坐立，術(shù)后48小時(shí)在攙扶下室內(nèi)行走（防血栓又防血流淤滯）?？鼓芾恚鹤襻t(yī)囑予低分子肝素4000IU皮下注射（術(shù)后6小時(shí)開始），觀察注射部位有無瘀斑，監(jiān)測(cè)凝血功能（APTT維持在正常1.5-2倍）。目標(biāo)4：出院前患者及家屬掌握術(shù)后自我管理要點(diǎn)措施：分層教育：用“提問-回答”模式確認(rèn)掌握程度，如問“血壓應(yīng)該控制在多少？”張叔答“130/80左右”，老伴補(bǔ)充“每天早晚各量一次，記在本子上”，才算合格。書面材料：發(fā)放《動(dòng)脈瘤術(shù)后注意事項(xiàng)》手冊(cè)（含示意圖），重點(diǎn)標(biāo)注“3個(gè)月內(nèi)避免提重物”“出現(xiàn)腹痛立即就診”等關(guān)鍵信息。目標(biāo)5：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分≤1分措施：非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)張叔用“腹式呼吸法”（吸氣4秒，呼氣6秒）緩解脹痛，術(shù)后當(dāng)晚他說：“這方法管用，感覺沒那么脹了。”藥物鎮(zhèn)痛：若NRS≥3分，予對(duì)乙酰氨基酚0.5g口服（避免使用抗凝作用的布洛芬），張叔未達(dá)閾值，未用藥。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腔內(nèi)治療雖微創(chuàng)，但并發(fā)癥不容小覷。結(jié)合張叔的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，我們總結(jié)了以下常見并發(fā)癥的應(yīng)對(duì)：內(nèi)漏（最常見，發(fā)生率5%-20%）觀察：術(shù)后3天內(nèi)重點(diǎn)關(guān)注血壓、腹痛、血紅蛋白；術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CTA（金標(biāo)準(zhǔn)）。張叔術(shù)后1個(gè)月CTA顯示“無內(nèi)漏，瘤體直徑縮小至5.2cm”，這是最讓我們欣慰的結(jié)果。護(hù)理：若發(fā)生I型內(nèi)漏（支架與動(dòng)脈壁間隙漏血），需緊急手術(shù)；II型內(nèi)漏（腰動(dòng)脈等側(cè)支供血）多可觀察，指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽（增加腹壓）。下肢缺血（發(fā)生率2%-5%）觀察：足背動(dòng)脈減弱/消失、皮膚蒼白/發(fā)紺、皮溫降低、患者主訴“腿涼、疼”。護(hù)理：立即通知醫(yī)生，抬高下肢（避免低于心臟水平），禁止熱敷（防血栓脫落）；若確診血栓，需溶栓或取栓。腎功能損傷（與造影劑相關(guān)）觀察：術(shù)后24-72小時(shí)尿量＜0.5ml/kg/h、血肌酐升高＞25%。護(hù)理：術(shù)前4小時(shí)開始水化（0.9%氯化鈉1ml/kg/h靜滴），術(shù)后繼續(xù)水化24小時(shí)；張叔術(shù)前肌酐正常，我們?nèi)詧?jiān)持水化，最終未發(fā)生腎損傷。穿刺點(diǎn)出血/血腫（發(fā)生率3%-10%）觀察：敷料滲血、局部腫脹、皮下瘀斑，嚴(yán)重時(shí)可觸及波動(dòng)性包塊（假性動(dòng)脈瘤）。護(hù)理：輕度出血加壓包扎即可；血腫＞5cm需超聲引導(dǎo)下壓迫或手術(shù)修補(bǔ)；張叔右穿刺點(diǎn)有少量滲血，我們予砂袋加壓（1kg）2小時(shí)后止住。07健康教育健康教育出院前一天，張叔握著我的手說：“護(hù)士，我現(xiàn)在不怕了，但就怕回家后做錯(cuò)什么。”這正是健康教育的意義——讓患者從“被動(dòng)接受護(hù)理”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃?dòng)管理健康”。我們的教育分三階段：術(shù)前教育（關(guān)鍵：消除恐懼，配合準(zhǔn)備）呼吸訓(xùn)練：教張叔練習(xí)“深吸氣-屏氣-緩慢呼氣”（為術(shù)中DSA檢查配合）。床上排便：術(shù)前2天練習(xí)平臥位排尿（防術(shù)后因體位改變尿潴留），張叔起初不好意思，我說：“這是為了術(shù)后少受罪，我們理解的?！毙g(shù)后教育（重點(diǎn)：預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)恢復(fù)）活動(dòng)：1周內(nèi)避免髖關(guān)節(jié)過度屈曲（如蹺二郎腿），2周內(nèi)不彎腰搬重物（防支架移位），張叔術(shù)后3天就能自己端飯碗，老伴直夸“比我想象中能行”。飲食：低鹽（每日＜5g）、低脂（避免動(dòng)物內(nèi)臟）、高纖維（防便秘，減少腹壓），指導(dǎo)老伴用“限鹽勺”“食物秤”。出院教育（核心：終身管理，定期復(fù)查）壹用藥：強(qiáng)調(diào)“降壓藥必須每天吃，不能自己?！保◤埵逯俺Ｂ┓?，高血壓控制目標(biāo)＜130/80mmHg。貳復(fù)查：術(shù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查CTA（看支架位置、瘤體變化），每年至少1次；若出現(xiàn)腹痛、腰痛、腿涼，立即就診。叁生活方式：戒煙（張叔說“我抽了40年，這次一定戒”，我們送他尼古丁貼片作為鼓勵(lì)）、限酒、適度運(yùn)動(dòng)（推薦散步、太極拳）。08總結(jié)總結(jié)送走張叔時(shí)，他已經(jīng)能自己走到電梯口，回頭笑著說：“等我戒了煙，秋天帶老伴去爬山！”這讓我想起12年前護(hù)理的第一位動(dòng)脈瘤患者——70歲的李爺爺，因開放手術(shù)術(shù)后并發(fā)肺部感染，住院28天才出院。如今，EVAR技術(shù)讓患者平均住院日縮短至5-7天，而護(hù)理的價(jià)值，正從“術(shù)后照護(hù)”延伸到“全周期管理”。動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)治療，是技術(shù)與人