一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)外科學(xué)總論腫瘤免疫治療聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)生物制劑要點課件01前言前言作為從事腫瘤外科護理工作十余年的護士，我常感慨腫瘤治療領(lǐng)域的飛速變革。記得剛?cè)胄袝r，手術(shù)、放療、化療是我們口中的“老三樣”，但面對晚期腫瘤患者日益復(fù)雜的病情，傳統(tǒng)治療的局限性逐漸顯現(xiàn)——化療的骨髓抑制、放療的局部損傷、手術(shù)的不可切除性，常常讓我們和患者一起陷入“無藥可用”的困境。直到近十年，腫瘤免疫治療的崛起猶如一道曙光。從PD-1/PD-L1抑制劑到CAR-T細胞治療，從單藥到聯(lián)合方案，免疫治療以“激活患者自身免疫系統(tǒng)攻擊腫瘤”的獨特機制，改寫了多種晚期腫瘤的治療格局。而隨著研究深入，單純依賴免疫檢查點抑制劑的局限性也逐漸暴露：部分患者存在“免疫冷腫瘤”微環(huán)境，T細胞無法有效浸潤；部分患者治療后出現(xiàn)免疫耐受或應(yīng)答不足。這時，免疫調(diào)節(jié)生物制劑（如IL-2、IL-12、GM-CSF等細胞因子，或IDO抑制劑、表觀遺傳調(diào)節(jié)劑等）的加入，就像給免疫治療“加了把火”——它們通過調(diào)節(jié)免疫微環(huán)境、增強T細胞活性、逆轉(zhuǎn)免疫抑制，顯著提升了聯(lián)合治療的有效率。前言但“療效提升”的背后，是更復(fù)雜的不良反應(yīng)譜和護理挑戰(zhàn)。我曾參與過一位晚期黑色素瘤患者的全程護理，他接受了PD-1抑制劑聯(lián)合IL-2治療，初期腫瘤標(biāo)志物快速下降讓所有人振奮，可第14天突然出現(xiàn)高熱、腹瀉、轉(zhuǎn)氨酶飆升——這是典型的免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）。那次經(jīng)歷讓我深刻意識到：在腫瘤免疫治療聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)生物制劑的臨床實踐中，護理不再是簡單的“執(zhí)行醫(yī)囑”，而是需要從治療前評估、治療中監(jiān)測到治療后隨訪的全周期精準(zhǔn)干預(yù)，既要“護”住療效，更要“守”住安全。今天，我將結(jié)合一例真實病例，從護理視角梳理這類聯(lián)合治療的要點，希望能為同行提供參考。02病例介紹病例介紹去年10月，我們科收治了58歲的張叔。他是一位晚期非小細胞肺癌（NSCLC）患者，病理類型為肺腺癌，分期cT4N3M1c（IVB期），轉(zhuǎn)移灶累及肝臟和胸膜。張叔有20年吸煙史，確診時主訴“咳嗽、胸痛2月，加重伴氣促1周”，ECOG評分2分（能自由活動但無法工作）。張叔的治療之路并不順利：確診后先接受了4周期培美曲塞+卡鉑化療，腫瘤縮小20%，但第5周期因Ⅲ度骨髓抑制被迫暫停；基因檢測顯示無EGFR/ALK/ROS1突變，PD-L1表達TPS55%（高表達），腫瘤突變負荷（TMB）12.3/Mb（中高）。多學(xué)科會診（MDT）討論后，決定采用“帕博利珠單抗（PD-1抑制劑）聯(lián)合阿地白介素（重組人IL-2）”方案，目標(biāo)是通過PD-1抑制劑解除T細胞抑制，同時IL-2擴增效應(yīng)性T細胞和NK細胞，增強抗腫瘤免疫應(yīng)答。病例介紹治療前，張叔的實驗室指標(biāo)：血常規(guī)（WBC5.2×10?/L，中性粒4.1×10?/L）、肝腎功能（ALT28U/L，AST32U/L，Cr78μmol/L）、炎癥因子（TNF-α12pg/mL，IL-68pg/mL）均正常；胸部CT提示右肺腫塊6.2cm×5.1cm，胸膜增厚伴少量胸水；心理評估顯示中度焦慮（GAD-7評分12分），主要顧慮是“治療無效”和“副作用太大”。03護理評估護理評估面對這樣一位接受新型聯(lián)合治療的患者，我們護理團隊的第一步是“全面畫像”——從生理、心理到社會支持，逐一梳理潛在風(fēng)險點。生理評估：聚焦“免疫-腫瘤-器官”三角腫瘤相關(guān)癥狀：張叔主訴咳嗽（陣發(fā)性，無痰）、胸痛（右側(cè)，VAS評分4分）、活動后氣促（爬2層樓即需休息）。這些癥狀既是腫瘤進展的表現(xiàn)，也可能與治療后免疫反應(yīng)相關(guān)（如免疫性肺炎早期可能類似原有咳嗽），需要動態(tài)對比。免疫治療相關(guān)指標(biāo)：PD-L1高表達提示對PD-1抑制劑敏感，但TMB中高可能增加irAEs風(fēng)險；IL-2治療可能引起毛細血管滲漏綜合征（CLS），需重點監(jiān)測血壓、體重、尿量（每4小時記錄）?；A(chǔ)器官功能：張叔肝腎功能正常，但有長期吸煙史（慢性氣道損傷風(fēng)險）、年齡＞55歲（免疫相關(guān)肺炎好發(fā)因素），需警惕肺部不良反應(yīng)。心理評估：焦慮的“雙重來源”訪談中，張叔反復(fù)問：“這個藥真的比化療管用嗎？”“聽說免疫治療會發(fā)燒、肺炎，我扛得住嗎？”他的焦慮既來自對新療法療效的不確定（“萬一沒效果，連化療的機會都沒了”），也來自對未知副作用的恐懼（“化療的惡心我能忍，但肺炎會不會要命？”）。家屬方面，張嬸（配偶）表示“全力支持治療”，但對護理細節(jié)（如“發(fā)燒到多少度要送醫(yī)院”）了解不足，照護能力需培訓(xùn)。社會支持評估張叔是退休工人，醫(yī)保覆蓋80%，自付部分可承受；女兒在本地工作，能常來陪伴；居住環(huán)境為2樓無電梯（氣促時上下樓可能困難）。這些信息為后續(xù)居家護理指導(dǎo)提供了依據(jù)。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護理診斷：有免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）的風(fēng)險：與PD-1抑制劑聯(lián)合IL-2治療激活免疫系統(tǒng)、可能攻擊正常組織有關(guān)（依據(jù)：PD-L1高表達、IL-2的CLS風(fēng)險、年齡＞55歲）。焦慮/恐懼：與疾病晚期、新療法的不確定性及對副作用的擔(dān)憂有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評分12分，反復(fù)詢問療效和副作用）。疼痛（胸痛）：與腫瘤侵犯胸膜有關(guān)（依據(jù)：VAS評分4分，咳嗽時加重）?；顒訜o耐力：與腫瘤消耗、氣促有關(guān)（依據(jù)：ECOG評分2分，爬2層樓即氣促）。知識缺乏（特定的）：缺乏腫瘤免疫聯(lián)合治療的相關(guān)知識及自我監(jiān)測方法（依據(jù)：家屬對副作用識別、居家照護技巧不了解）。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對每個診斷，我們制定了具體目標(biāo)和分層護理措施，貫穿治療前、中、后全程。目標(biāo)1：降低irAEs發(fā)生風(fēng)險，早期識別并干預(yù)預(yù)期目標(biāo)：治療期間irAEs發(fā)生率≤2級，≥3級不良反應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)并處理。措施：治療前預(yù)評估：完善基線檢查（胸部CT、甲狀腺功能、心肌酶譜、便常規(guī)+潛血），建立“不良反應(yīng)預(yù)警檔案”（如基線肺功能FEV1=2.1L，后續(xù)對比）。治療中動態(tài)監(jiān)測：生命體征：前3天每4小時測體溫（IL-2可能引起發(fā)熱），每2小時測血壓（CLS可致低血壓）；癥狀觀察：每日詢問“有無新出現(xiàn)的咳嗽、腹瀉、皮疹？”“胸痛性質(zhì)有無變化？”（免疫性肺炎可能表現(xiàn)為干咳加重，免疫性結(jié)腸炎為水樣瀉）；目標(biāo)1：降低irAEs發(fā)生風(fēng)險，早期識別并干預(yù)實驗室指標(biāo)：治療后第7天、14天復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、CK（肌酸激酶，提示肌炎）、TSH（甲狀腺功能，PD-1抑制劑易引起甲狀腺功能減退）；特殊體征：每日測量體重（CLS會導(dǎo)致體重驟增）、觀察雙下肢水腫（IL-2治療后常見）。干預(yù)預(yù)案：如出現(xiàn)≥2級腹瀉（＞4次/日），立即留取糞便樣本排除感染，暫停IL-2，予洛哌丁胺；如出現(xiàn)發(fā)熱＞38.5℃伴咳嗽，立即查胸部CT，考慮免疫性肺炎可能，予甲潑尼龍2mg/kg/d。目標(biāo)2：緩解焦慮，提升治療依從性預(yù)期目標(biāo)：治療2周內(nèi)GAD-7評分≤7分（輕度焦慮），能主動表達治療感受。措施：認知干預(yù)：用“比喻法”解釋治療原理——“PD-1抑制劑是‘松開T細胞的剎車’，IL-2是‘踩下T細胞的油門’，兩者一起讓免疫細胞更有力地攻擊癌細胞”；展示同類患者的療效數(shù)據(jù)（如“PD-L1高表達患者有效率約45%”），但強調(diào)“個體差異”，避免過度承諾。情感支持：每日晨晚間護理時留出10分鐘“聊天時間”，傾聽張叔的擔(dān)憂（如“我走了孩子怎么辦”），不急于反駁，而是共情：“您這么牽掛家人，肯定特別想多陪他們幾年，我們一起努力?！蹦繕?biāo)2：緩解焦慮，提升治療依從性家屬教育：單獨與張嬸溝通，教她“焦慮觀察小技巧”（如張叔夜間輾轉(zhuǎn)反側(cè)、食欲突然下降可能是焦慮加重），鼓勵她多分享家庭日常（如“今天孫女畫了張畫說想爺爺”），增強張叔的生存動力。目標(biāo)3：減輕胸痛，提升生活質(zhì)量預(yù)期目標(biāo)：1周內(nèi)胸痛VAS評分≤2分，能完成日?；顒樱ㄈ缦词⑷鐜o明顯疼痛。措施：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予鹽酸羥考酮緩釋片（10mgbid），用藥后30分鐘評估鎮(zhèn)痛效果，調(diào)整劑量至有效；非藥物干預(yù)：指導(dǎo)張叔采取“患側(cè)臥位”（減少胸膜摩擦），咳嗽時用枕頭按壓右側(cè)胸壁（減輕震動痛）；教他深呼吸放松法（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），轉(zhuǎn)移疼痛注意力。目標(biāo)4：改善活動耐力預(yù)期目標(biāo)：2周內(nèi)ECOG評分≤1分（能正常活動但不能工作），爬3層樓無需休息。措施：階梯式運動訓(xùn)練：從床上坐起（5分鐘/次，3次/日）→床邊站立（2分鐘/次，2次/日）→室內(nèi)慢走（10米/次，3次/日），根據(jù)耐受度逐步增加；氧療支持：活動前評估指氧飽和度（SpO?），如＜92%予低流量吸氧（2L/min），避免缺氧加重疲勞；營養(yǎng)支持：聯(lián)合營養(yǎng)師制定高蛋白飲食（魚、蛋、乳清蛋白粉），糾正腫瘤消耗，每日監(jiān)測體重（目標(biāo)：每周體重下降＜1%）。目標(biāo)5：提升患者及家屬的自我管理能力預(yù)期目標(biāo)：出院前能準(zhǔn)確復(fù)述“發(fā)熱/腹瀉的報警信號”“用藥時間”“復(fù)診時間”。措施：分階段教育：治療前重點講“為什么選這個方案？可能的副作用有哪些？”；治療中結(jié)合實時癥狀講“現(xiàn)在的咳嗽是腫瘤引起的，還是免疫反應(yīng)？我們怎么區(qū)分？”；出院前強調(diào)“回家后哪些情況必須立即就診？”工具輔助：制作“自我監(jiān)測手冊”（附表格：日期、體溫、大便次數(shù)、有無皮疹/咳嗽，留出記錄欄），用紅色標(biāo)注“危險值”（如體溫＞38.5℃、腹瀉＞4次/日）；情景模擬：模擬出院后場景：“如果半夜突然發(fā)燒39℃，您會怎么做？”張叔一開始說“吃退燒藥”，我們糾正：“首先要聯(lián)系主管醫(yī)生，因為免疫治療引起的發(fā)熱可能需要激素，不能隨便用非甾體類藥物?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理在張叔的治療過程中，我們重點關(guān)注了以下3類并發(fā)癥，其中2類（免疫性肺炎、CLS）曾“擦肩而過”，1類（甲狀腺功能減退）最終發(fā)生，這讓我們更深刻體會到“早發(fā)現(xiàn)、早處理”的重要性。免疫相關(guān)肺炎（irPneumonitis）張叔治療第10天出現(xiàn)干咳加重（從每日10次增至20次），無痰，伴輕度胸悶（SpO?94%，未吸氧）。我們立即啟動評估：鑒別診斷：原有腫瘤引起的咳嗽？感染性肺炎？免疫性肺炎？關(guān)鍵線索：血常規(guī)（WBC6.1×10?/L，中性粒58%，無感染跡象）；C反應(yīng)蛋白（CRP）8mg/L（正常）；胸部CT對比（原腫塊縮小至5.1cm×4.0cm，但右肺下葉新增磨玻璃影）。處理：考慮1級免疫性肺炎（無癥狀或輕微癥狀），予密切觀察，暫不中斷治療；指導(dǎo)張叔“避免冷空氣刺激，外出戴口罩”，每日記錄咳嗽次數(shù)和性質(zhì)。3天后癥狀未進展，CT磨玻璃影未擴大，繼續(xù)原方案。毛細血管滲漏綜合征（CLS）IL-2治療后第3天，張叔出現(xiàn)雙下肢輕度水腫（脛前壓陷性水腫+1），體重較前1日增加1.2kg（從65kg到66.2kg），血壓90/55mmHg（基線120/75mmHg），尿量24小時1200mL（基線1500mL）。這是CLS的早期表現(xiàn)（血管通透性增加，液體從血管漏入組織間隙）。處理：暫停IL-2輸注（本次為第2次輸注，原計劃連續(xù)5天）；予生理鹽水1000mL緩慢靜滴（補充血容量，避免低血壓加重）；抬高雙下肢30，促進靜脈回流；每2小時監(jiān)測血壓、尿量，48小時后水腫消退，體重回落至65.5kg，血壓110/68mmHg，恢復(fù)IL-2治療。甲狀腺功能減退（Hypothyroidism）治療第6周復(fù)查甲狀腺功能：TSH8.5mIU/L（正常0.27-4.2），F(xiàn)T410.2pmol/L（正常12-22），符合亞臨床甲減。張叔主訴“乏力加重、怕冷”，但無黏液性水腫、心動過緩等嚴(yán)重表現(xiàn)。處理：予左甲狀腺素鈉片50μgqd口服，2周后復(fù)查TSH降至5.2mIU/L，癥狀緩解；教育張叔“甲減是常見的免疫相關(guān)不良反應(yīng)，需長期服藥，不能自行停藥”；監(jiān)測血脂（甲減可能引起高膽固醇血癥），指導(dǎo)低脂飲食。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)閺埵搴图覍僦贫恕叭浇】到逃媱潯?，確保居家期間“心中有數(shù)、應(yīng)對有策”。第一步：“警報信號”牢記于心用“紅黃綠”三色標(biāo)識危險程度：紅色警報（立即就診）：發(fā)熱＞38.5℃伴呼吸困難；腹瀉＞6次/日或便中帶血；皮膚大面積皮疹伴瘙癢/脫屑；持續(xù)頭痛、視力模糊（警惕免疫性腦炎）。黃色警報（24小時內(nèi)聯(lián)系醫(yī)生）：發(fā)熱38.0-38.5℃；腹瀉4-5次/日；干咳加重（影響睡眠）；乏力明顯（無法完成日?；顒樱?。綠色信號（繼續(xù)觀察）：輕度皮疹（局限于軀干）；輕度惡心（不影響進食）；偶爾乏力（休息后緩解）。第二步：“用藥與隨訪”清晰明了用藥指導(dǎo)：帕博利珠單抗每3周輸注1次，需提前1天查血常規(guī)、肝腎功能；左甲狀腺素鈉片早餐前30分鐘空腹服用，與其他藥物間隔4小時以上。隨訪計劃：每6周復(fù)查胸部CT評估療效；每4周復(fù)查甲狀腺功能、肝腎功能；出現(xiàn)任何“警報信號”隨時就診。第三步：“生活管理”細節(jié)到位飲食