外科學(xué)總論全身麻醉課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言站在手術(shù)室的觀察窗前，看著麻醉醫(yī)生為患者推注誘導(dǎo)藥物，監(jiān)護儀上的心率從85次/分逐漸降至70次/分，呼吸頻率由20次/分變?yōu)橐?guī)律的12次/分，患者的睫毛顫動逐漸平息——這是我作為手術(shù)室?guī)Ы套o士最熟悉的場景之一。全身麻醉（以下簡稱“全麻”）是外科手術(shù)的“安全基石”，它不僅讓患者在無痛狀態(tài)下完成手術(shù)，更需要醫(yī)護團隊精準調(diào)控患者的生理狀態(tài)，確保圍麻醉期的安全。從業(yè)15年，我參與過800余臺全麻手術(shù)的護理工作，從嬰幼兒疝修補到85歲老人的髖關(guān)節(jié)置換，從30分鐘的腹腔鏡膽囊切除到12小時的胰十二指腸切除術(shù)，每一臺手術(shù)都讓我深刻體會到：全麻護理絕非“守著監(jiān)護儀看數(shù)值”這么簡單。它需要護士具備扎實的病理生理知識、敏銳的觀察能力、快速的應(yīng)急反應(yīng)，更需要對患者個體差異的精準把握。今天，我想以一個具體病例為線索，和大家分享全麻護理的全流程思考，希望能讓剛?cè)胄械哪贻p護士們明白：我們手中的每一次血壓測量、每一句術(shù)前安撫、每一次呼吸參數(shù)調(diào)整，都是患者安全蘇醒的重要保障。02病例介紹病例介紹先和大家分享一個讓我印象深刻的病例。去年11月，我們科收治了一位58歲的男性患者張師傅，主因“反復(fù)上腹痛3月，加重1周”入院，確診為“膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎急性發(fā)作”，擬在全麻下行“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”。張師傅是社區(qū)保安，平時身體硬朗，但有10年高血壓病史（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右），無糖尿病、心臟病史，吸煙史20年（10支/日），偶爾飲酒。術(shù)前訪視時，他拉著我的手說：“護士，我不怕開刀，但聽說打全麻可能醒不過來？我閨女剛生完孩子，我還等著抱外孫呢?！彼氖终埔驗榫o張微微發(fā)顫，額角也滲出了細汗——這是典型的全麻恐懼表現(xiàn)，也為后續(xù)的護理重點埋下了伏筆。病例介紹術(shù)前評估：身高172cm，體重78kg（BMI26.5，超重），ASA分級Ⅱ級（有輕度系統(tǒng)性疾?。?；實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能均正常；心電圖提示“竇性心律，大致正?！?；胸部X線顯示“雙肺紋理增粗”（與長期吸煙相關(guān)）。手術(shù)當日，麻醉醫(yī)生選擇靜吸復(fù)合全麻：誘導(dǎo)用丙泊酚150mg+順阿曲庫銨10mg+芬太尼0.2mg，維持用七氟醚（1%-2%）+瑞芬太尼（0.1-0.2μg/kg/min），術(shù)中機械通氣（潮氣量450ml，呼吸頻率12次/分，PEEP5cmH?O）。03護理評估護理評估面對張師傅這樣的患者，護理評估必須貫穿“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全周期，我習(xí)慣用“三維評估法”：生理狀態(tài)、心理狀態(tài)、風(fēng)險因素。術(shù)前評估：風(fēng)險預(yù)判的關(guān)鍵術(shù)前1日的訪視是我和患者建立信任的第一步。我會帶著評估表坐在患者床旁，先聊些輕松的話題（比如“張師傅，您平時愛和同事下象棋嗎？”），等他放松后再切入重點：生理評估：除了基礎(chǔ)生命體征（BP135/85mmHg，HR88次/分，SpO?97%），重點關(guān)注氣道（張口度3橫指，甲頦距離6cm，無睡眠打鼾史，氣道風(fēng)險低）、呼吸功能（吸煙史導(dǎo)致的肺儲備下降）、循環(huán)功能（高血壓病史可能影響術(shù)中血壓波動）；心理評估：通過量表（焦慮自評量表SAS）得分52分（輕度焦慮），結(jié)合他的主訴“怕醒不過來”，判斷主要心理壓力源是對全麻安全性的認知不足；用藥評估：確認他術(shù)前6小時已停用氨氯地平（避免與麻醉藥協(xié)同導(dǎo)致低血壓），無近期飲酒或服用鎮(zhèn)靜藥物史（酒精會增強丙泊酚的鎮(zhèn)靜作用）。術(shù)中評估：動態(tài)監(jiān)測的核心推注誘導(dǎo)藥物后，我站在患者頭側(cè)，眼睛一刻也不離開監(jiān)護儀：生命體征：誘導(dǎo)后BP驟降至90/55mmHg（與丙泊酚擴血管作用相關(guān)），立即通知麻醉醫(yī)生，加快補液（林格液200ml快速靜滴），3分鐘后BP回升至110/70mmHg；麻醉深度：觀察腦電雙頻指數(shù)（BIS），誘導(dǎo)后BIS從95降至45（理想范圍40-60），確認患者進入麻醉狀態(tài)；呼吸管理：機械通氣后聽診雙肺呼吸音對稱，PetCO?維持在35-40mmHg（正常范圍），但因患者長期吸煙，氣道分泌物稍多，每30分鐘吸痰1次（吸痰前給予純氧2分鐘，避免低氧）；體溫監(jiān)測：術(shù)中體溫從36.5℃降至35.8℃（手術(shù)室溫度22℃，術(shù)野暴露），立即覆蓋保溫毯，調(diào)整室溫至24℃。術(shù)后評估：復(fù)蘇安全的保障0504020301手術(shù)結(jié)束前30分鐘，我已準備好復(fù)蘇物品（吸痰管、口咽通氣道、加溫濕化吸氧裝置）?；颊咄Ｓ寐樽硭幒螅阂庾R恢復(fù)：呼喚姓名有反應(yīng)，握手有力，但定向力稍差（“我在哪？”）；呼吸功能：自主呼吸頻率14次/分，潮氣量350ml（需達到術(shù)前的50%以上），SpO?98%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）；循環(huán)穩(wěn)定：BP125/80mmHg（接近基礎(chǔ)值），HR75次/分；疼痛評估：數(shù)字評分法（NRS）3分（輕度疼痛），無需額外鎮(zhèn)痛。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我為張師傅制定了以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：焦慮與全麻認知不足、手術(shù)風(fēng)險擔憂有關(guān)依據(jù)：術(shù)前SAS評分52分，主訴“怕醒不過來”，睡眠質(zhì)量差（家屬訴“昨晚只睡了3小時”）。有呼吸抑制的風(fēng)險與全麻藥物殘留、吸煙導(dǎo)致的肺功能減退有關(guān)依據(jù)：患者長期吸煙（20年×10支/日），術(shù)中使用阿片類藥物（芬太尼、瑞芬太尼），術(shù)后需警惕藥物蓄積導(dǎo)致的呼吸頻率減慢（＜8次/分）或潮氣量不足（＜5ml/kg）。潛在并發(fā)癥：低血壓與麻醉藥物擴血管作用、術(shù)前禁食導(dǎo)致血容量不足有關(guān)依據(jù)：誘導(dǎo)后BP降至90/55mmHg，患者超重（BMI26.5）可能影響藥物代謝。體溫過低與手術(shù)室環(huán)境溫度、術(shù)野暴露有關(guān)焦慮與全麻認知不足、手術(shù)風(fēng)險擔憂有關(guān)依據(jù)：術(shù)中體溫最低35.8℃（低于36℃為低體溫），低體溫會延長麻醉藥物代謝時間，增加切口感染風(fēng)險。05護理目標與措施護理目標與措施護理診斷明確后，我和團隊制定了“個體化護理方案”，目標是讓患者“安全度過麻醉期，無并發(fā)癥發(fā)生，舒適完成手術(shù)”。1.目標：緩解焦慮，術(shù)前情緒穩(wěn)定（SAS評分≤40分）措施：術(shù)前訪視時用模型演示全麻過程（“您看，麻醉藥就像‘睡眠開關(guān)’，手術(shù)結(jié)束醫(yī)生會幫您關(guān)掉，您會慢慢醒過來”）；邀請康復(fù)患者分享經(jīng)歷（“上個月有位和您同齡的大叔，做完手術(shù)2小時就和我們聊天了”）；指導(dǎo)家屬陪伴（讓張師傅的女兒視頻通話：“爸，我們等您回家抱外孫”）。效果：術(shù)前30分鐘復(fù)測SAS評分40分，張師傅說：“護士，我現(xiàn)在不那么慌了，你們說的我都信?！弊o理目標與措施2.目標：術(shù)后呼吸功能正常（呼吸頻率12-20次/分，SpO?≥95%）措施：術(shù)中控制阿片類藥物總量（瑞芬太尼總用量＜1μg/kg）；術(shù)畢前10分鐘給予納洛酮0.1mg（拮抗阿片類藥物殘留）；復(fù)蘇期取側(cè)臥位（防止舌后墜），鼓勵深呼吸（“張師傅，用力吸口氣，像吹氣球那樣”）；監(jiān)測呼氣末二氧化碳（PetCO?），若＜30mmHg提示過度通氣，＞45mmHg提示通氣不足。效果：術(shù)后30分鐘，呼吸頻率16次/分，SpO?98%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。護理目標與措施3.目標：術(shù)中血壓維持在基礎(chǔ)值±20%（104-156/64-96mmHg）措施：誘導(dǎo)前快速補液300ml（補充禁食導(dǎo)致的血容量丟失）；密切監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓（每2分鐘記錄1次）；若BP＜基礎(chǔ)值20%，遵醫(yī)囑給予去氧腎上腺素50μg靜推；若BP＞基礎(chǔ)值20%（如因淺麻醉導(dǎo)致），增加七氟醚濃度至2.5%。效果：術(shù)中BP波動在105-130/65-85mmHg，未出現(xiàn)嚴重低血壓或高血壓。目標：術(shù)后體溫≥36℃措施：術(shù)前30分鐘調(diào)高手術(shù)室溫度至24℃；術(shù)中使用充氣式保溫毯（設(shè)置38℃）；輸注液體加溫至37℃；覆蓋患者非術(shù)野部位（僅暴露右上腹）。效果：術(shù)畢體溫36.2℃，返回病房時體溫36.4℃。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理全麻并發(fā)癥就像“潛伏的小尾巴”，稍不注意就可能引發(fā)大問題。結(jié)合張師傅的情況，我重點關(guān)注以下3類并發(fā)癥：低氧血癥觀察：SpO?＜95%，呼吸頻率＞24次/分或＜8次/分，患者出現(xiàn)鼻翼扇動、口唇發(fā)紺。護理：立即加大氧流量至5L/min，檢查氣道是否通暢（托起下頜，放置口咽通氣道）；若SpO?持續(xù)＜90%，面罩加壓給氧，通知麻醉醫(yī)生準備氣管插管。張師傅的情況：術(shù)中因吸痰不及時短暫出現(xiàn)SpO?94%，立即暫停吸痰并加壓給氧30秒，SpO?回升至98%。惡心嘔吐（PONV）觀察：患者吞咽頻繁、面色蒼白、主訴“胃里翻涌”。護理：頭偏向一側(cè)（防止誤吸），遵醫(yī)囑給予昂丹司瓊4mg靜推；術(shù)后6小時內(nèi)避免進食牛奶、豆?jié){等產(chǎn)氣食物（張師傅術(shù)后首次進食選擇了米湯）。張師傅的情況：術(shù)后未出現(xiàn)嘔吐，僅訴“喉嚨有點惡心”，經(jīng)心理疏導(dǎo)后緩解。蘇醒延遲觀察：停用麻醉藥后＞30分鐘未恢復(fù)意識，或意識恢復(fù)后再次嗜睡。護理：排除低體溫（復(fù)溫至36℃以上）、低血糖（監(jiān)測血糖，低于3.9mmol/L時靜推50%葡萄糖）、藥物蓄積（檢查麻醉藥用量，必要時使用拮抗藥）。張師傅的情況：停用麻醉藥后15分鐘睜眼，30分鐘能正確回答問題（“今天是幾號？”“您做了什么手術(shù)？”），蘇醒過程順利。07健康教育健康教育全麻護理的“最后一公里”是健康教育，它能幫助患者理解麻醉過程，減少術(shù)后焦慮。我習(xí)慣用“三段式教育”：術(shù)前教育（重點：消除恐懼）用通俗語言解釋全麻流程（“您會先打一針sleepy針，然后戴上面罩吸氧，很快就會睡著，手術(shù)結(jié)束我們會喊醒您”）；1強調(diào)禁食禁飲的重要性（“術(shù)前8小時不能吃固體食物，4小時不能喝牛奶，2小時可以喝少量清水，否則胃里的東西可能反流到肺里，很危險”）；2指導(dǎo)呼吸訓(xùn)練（“現(xiàn)在跟我學(xué)，深吸一口氣，屏住5秒，然后慢慢呼出來，每天練10次，術(shù)后咳嗽排痰會更輕松”）。3術(shù)中教育（重點：配合信號）進入手術(shù)室后，告訴患者：“如果您在打麻醉時感覺心慌，捏捏我的手，我會一直陪著您”；對清醒鎮(zhèn)靜患者（如局麻復(fù)合靜脈麻醉），解釋“您可能會聽到說話聲，但不用緊張，那是醫(yī)生在討論手術(shù)”。術(shù)后教育（重點：康復(fù)指導(dǎo)）STEP4STEP3STEP2STEP1蘇醒后告知：“您的手術(shù)很成功，現(xiàn)在在復(fù)蘇室，我們會看著您直到完全清醒”；指導(dǎo)早期活動（“術(shù)后6小時可以床上翻身，24小時可以坐起來，能促進胃腸功能恢復(fù)，減少血栓風(fēng)險”）；強調(diào)麻醉后注意事項（“24小時內(nèi)不要開車、操作機器，可能會有頭暈，起身時慢慢來”）。張師傅出院時，他女兒說：“護士，我爸回家逢人就說‘全麻不可怕，護士講得明明白白’?！边@讓我覺得所有的宣教都值了。08總結(jié)總結(jié)A從張師傅的病例中，我深刻體會到：全麻護理不是機械的操作流程，而是“以患者為中心”的個性化照護。它需要我們：B用知識預(yù)判風(fēng)險：通過術(shù)前評估識別肺功能減退、高血壓等