一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科學(xué)總論腫瘤免疫治療聯(lián)合局部治療要點(diǎn)課件01前言前言作為在腫瘤外科病房工作了12年的護(hù)理組長，我常感嘆腫瘤治療領(lǐng)域的飛速變革。記得剛?cè)胄袝r(shí)，手術(shù)、放療、化療是“老三樣”，患者常因單一治療的局限性陷入困境——手術(shù)切不凈轉(zhuǎn)移灶，化療耐藥后無計(jì)可施，放療又總被正常組織耐受劑量限制著“火力”。而近十年，免疫治療的崛起如同打開了另一扇門：PD-1/PD-L1抑制劑、CAR-T細(xì)胞療法等讓部分晚期患者實(shí)現(xiàn)了“長期帶瘤生存”。但臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，單純免疫治療有效率約20%-30%，許多患者因腫瘤微環(huán)境“冷”（免疫細(xì)胞浸潤少）、免疫抑制性因子過表達(dá)等問題難以獲益。這時(shí)，局部治療（如放療、射頻消融、介入栓塞）的價(jià)值便凸顯出來——它們不僅能直接殺傷腫瘤，還能通過“遠(yuǎn)隔效應(yīng)”激活免疫系統(tǒng)，與免疫治療形成“1+1>2”的協(xié)同。前言在我所在的科室，近3年已有200余例患者接受免疫聯(lián)合局部治療，從數(shù)據(jù)看，中位無進(jìn)展生存期較單純免疫治療延長了4.2個(gè)月，部分患者甚至達(dá)到了影像學(xué)完全緩解。但硬幣的另一面是，聯(lián)合治療帶來的不良反應(yīng)更復(fù)雜：免疫相關(guān)肺炎、放射性皮炎、骨髓抑制疊加……這對護(hù)理工作提出了更高要求——我們不僅要掌握單一治療的護(hù)理要點(diǎn)，更要精準(zhǔn)識別兩種治療的“疊加風(fēng)險(xiǎn)”，在“促療效”和“控毒性”間找到平衡。今天，我就結(jié)合一例典型病例，和大家分享這類患者的全程護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹去年11月，我科收治了58歲的張叔。他是一名煤礦工人，有30年吸煙史，因“咳嗽、胸痛2月，加重伴痰中帶血1周”入院。胸部CT提示右肺上葉占位（大小5.2cm×4.8cm），縱隔淋巴結(jié)腫大，PET-CT顯示右肺原發(fā)灶SUVmax18.6，縱隔4R區(qū)淋巴結(jié)SUVmax12.3，雙肺散在小結(jié)節(jié)（考慮轉(zhuǎn)移），病理活檢為肺鱗癌（PD-L1表達(dá)TPS70%），基因檢測無EGFR/ALK突變。分期cT3N2M1a（IV期），屬于不可手術(shù)的晚期患者。多學(xué)科會診（MDT）后，制定了“帕博利珠單抗（200mgQ3W）聯(lián)合三維適形放療（原發(fā)灶60Gy/30f，縱隔淋巴結(jié)54Gy/30f）”的方案。選擇這個(gè)方案的原因有三：一是患者PD-L1高表達(dá)，對免疫單藥敏感；二是放療可通過“放療-免疫協(xié)同”逆轉(zhuǎn)“冷腫瘤”微環(huán)境；三是雙肺轉(zhuǎn)移灶可能通過免疫的“遠(yuǎn)隔效應(yīng)”被控制。病例介紹治療前，張叔的狀態(tài)讓我印象深刻：他蹲在病房窗前一根接一根抽煙，妻子抹著眼淚說“他總說治不好，不如回家”。我們知道，心理關(guān)不過，治療效果會打折扣。于是，管床護(hù)士小陳每天陪他聊20分鐘——從煤礦工作的故事說到孫子的照片，慢慢打開了他的心結(jié)。治療第1周期結(jié)束時(shí)，張叔主動說：“護(hù)士，我把煙戒了，你們說咋治，我配合！”03護(hù)理評估護(hù)理評估針對免疫聯(lián)合局部治療的特殊性，我們從“治療前-治療中-治療后”全程評估，重點(diǎn)關(guān)注以下維度：治療前評估基礎(chǔ)狀態(tài)：張叔身高172cm，體重62kg（BMI21.1），KPS評分70分（能自理但需部分幫助）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（WBC6.8×10?/L，Hb120g/L，PLT220×10?/L）、肝腎功能（ALT35U/L，Cr78μmol/L）、心肌酶譜（CK-MB18U/L）均正常；肺功能FEV1/FVC72%（輕度阻塞），心臟超聲LVEF65%（正常）。這些指標(biāo)提示他能耐受放療和免疫治療。腫瘤相關(guān)癥狀：主訴右胸痛（NRS評分4分），夜間咳嗽影響睡眠（匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)12分，提示中重度失眠），痰中帶血（每日約5ml）。免疫治療風(fēng)險(xiǎn)因素：PD-L1高表達(dá)雖預(yù)示療效好，但也可能增加免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）風(fēng)險(xiǎn)；無自身免疫病史（如甲亢、銀屑?。┦潜Ｗo(hù)因素；長期吸煙可能影響肺功能，需警惕放射性肺炎疊加免疫性肺炎。治療前評估心理社會評估：Zung焦慮量表評分52分（輕度焦慮），主要顧慮是“治療費(fèi)用”（自費(fèi)比例約40%）和“拖累家人”。家庭支持系統(tǒng)良好：妻子全程陪伴，兒子每周從外地趕來看望。治療中動態(tài)評估放療第10次（總量20Gy）時(shí)，張叔出現(xiàn)干咳加重，我們立即啟動“癥狀-影像-實(shí)驗(yàn)室”三聯(lián)評估：癥狀：無發(fā)熱、氣促，咳嗽以夜間為主，無痰；影像學(xué)：胸部CT未見新發(fā)滲出影（與放療前對比）；實(shí)驗(yàn)室：CRP8mg/L（正常），IL-612pg/ml（輕度升高），排除放射性肺炎或免疫性肺炎，考慮為放療刺激支氣管黏膜引起的反應(yīng)。免疫治療第2周期后，他主訴“全身乏力”，測空腹血糖5.8mmol/L（正常），TSH4.2μIU/ml（接近亞臨床甲減上限），繼續(xù)監(jiān)測未進(jìn)展。治療后評估完成24次放療（總量48Gy）和4周期免疫治療后，復(fù)查胸部CT：原發(fā)灶縮小至3.1cm×2.8cm（縮小39%），縱隔淋巴結(jié)短徑由2.3cm縮至1.2cm，雙肺轉(zhuǎn)移灶部分消失（PR，部分緩解）。此時(shí)重點(diǎn)評估：放射性皮膚反應(yīng)：照射野皮膚呈Ⅱ度反應(yīng)（紅斑、色素沉著，無破潰）；免疫相關(guān)毒性：甲狀腺功能（TSH5.1μIU/ml）、心肌酶（正常）、肺功能（FEV1較前下降5%，但無臨床癥狀）；生活質(zhì)量：KPS評分升至80分，NRS疼痛評分1分，睡眠質(zhì)量指數(shù)7分（正常）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛（胸痛）與腫瘤侵犯胸膜及放療刺激有關(guān)：依據(jù)是NRS評分4分，患者主訴“咳嗽或變換體位時(shí)加重”。潛在并發(fā)癥：免疫相關(guān)肺炎/放射性肺炎與免疫治療激活免疫系統(tǒng)、放療損傷肺組織有關(guān)：高危因素包括PD-L1高表達(dá)、肺照射體積（V20=28%，超過正常組織耐受閾值）。焦慮與疾病預(yù)后、治療費(fèi)用相關(guān)：Zung量表評分52分，患者曾說“治到?jīng)]錢了就不治了”。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、放療引起食欲下降有關(guān)：體重近3月下降3kg（5%），飲食調(diào)查顯示每日蛋白質(zhì)攝入約50g（推薦60-70g）。護(hù)理診斷有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與放療導(dǎo)致放射性皮炎有關(guān)：照射野皮膚已出現(xiàn)Ⅰ度反應(yīng)（紅斑），需預(yù)防進(jìn)展至Ⅲ度（破潰）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：住院期間胸痛NRS評分≤3分，睡眠不受影響措施：藥物干預(yù)：按WHO三階梯止痛原則，初始予對乙酰氨基酚0.5gtid（非阿片類），3天后評估疼痛仍4分，加用鹽酸曲馬多50mgbid（弱阿片類），3天后評分降至2分，維持該方案。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者采用“患側(cè)臥位”（減少胸膜摩擦），咳嗽時(shí)用枕頭按壓胸壁（減輕震動痛）；睡前播放輕音樂（頻率60Hz，有助于放松），將病房光線調(diào)至300lux（柔和不刺眼）。目標(biāo)2：住院期間不發(fā)生≥2級免疫性肺炎或放射性肺炎措施：護(hù)理目標(biāo)與措施監(jiān)測預(yù)警指標(biāo)：每日聽診雙肺呼吸音（重點(diǎn)關(guān)注下肺野），記錄咳嗽性質(zhì)（干咳/有痰）、頻次及是否伴氣促（活動后氧飽和度≤93%為預(yù)警）；每周查CRP、IL-6（免疫激活指標(biāo)），每2周復(fù)查胸部CT（對比放療野內(nèi)及野外肺組織）。預(yù)防性干預(yù)：指導(dǎo)“縮唇呼吸”（鼻吸4秒，口呼6秒）每日3次，每次10分鐘，改善肺通氣；避免受涼（病房溫度22-24℃，濕度50-60%），減少上呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)；免疫治療前30分鐘予地塞米松5mg靜推（非常規(guī)，但針對高風(fēng)險(xiǎn)患者可降低急性期反應(yīng)）。目標(biāo)3：患者焦慮量表評分≤45分，主動表達(dá)治療信心措施：護(hù)理目標(biāo)與措施認(rèn)知干預(yù)：用“治療獲益可視化”方法，展示同類患者治療前后的CT對比圖，解釋“部分緩解”意味著“腫瘤生長被控制，生存期延長”；請已康復(fù)的病友分享經(jīng)歷（如65歲的李阿姨，同樣方案治療后已無瘤生存2年）。經(jīng)濟(jì)支持：聯(lián)系醫(yī)院慈善門診，協(xié)助申請“免疫治療贈藥計(jì)劃”（張叔符合條件，后續(xù)治療費(fèi)用降低60%）；與家屬溝通“分期支付”方案，減輕即時(shí)經(jīng)濟(jì)壓力。目標(biāo)4：住院期間體重穩(wěn)定，每日蛋白質(zhì)攝入≥60g措施：飲食指導(dǎo)：制定“三餐兩點(diǎn)”方案（早餐：雞蛋1個(gè)+牛奶200ml+燕麥粥；午餐：清蒸魚150g+豆腐50g+青菜；晚餐：瘦肉末100g+西蘭花+雜糧飯；上午/下午加餐：酸奶100g+堅(jiān)果10g），避免辛辣、過燙食物（放療可能損傷食管黏膜）。護(hù)理目標(biāo)與措施食欲促進(jìn)：餐前30分鐘含服陳皮糖（刺激唾液分泌），餐后散步10分鐘（促進(jìn)胃腸蠕動）；若食欲仍差，短期予甲地孕酮160mgqd（改善食欲）。目標(biāo)5：照射野皮膚反應(yīng)不超過Ⅱ度措施：皮膚保護(hù)：標(biāo)記放療野時(shí)使用專用記號筆（避免反復(fù)描畫），指導(dǎo)患者穿“前開襟棉質(zhì)內(nèi)衣”（減少摩擦），禁止抓撓、熱敷或使用刺激性肥皂；局部護(hù)理：每日用溫水輕拭皮膚（水溫37℃左右），干燥后涂抹比亞芬乳膏（三乙醇胺乳膏），放療后2小時(shí)內(nèi)避免清洗照射野；若出現(xiàn)脫屑（Ⅱ度反應(yīng)），加用重組人表皮生長因子凝膠促進(jìn)修復(fù)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理聯(lián)合治療的并發(fā)癥需“雙維度”警惕——既要識別免疫治療特有的irAEs，也要關(guān)注局部治療的特異性反應(yīng)，更要注意兩者的“疊加效應(yīng)”。免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）肺炎（最危險(xiǎn)）：發(fā)生率約3-5%，但致死率高達(dá)30%。張叔治療第3周期時(shí)，突然出現(xiàn)“活動后氣促”（爬2層樓即需休息），氧飽和度92%（吸空氣），立即查胸部CT：雙肺下葉新發(fā)磨玻璃影（放療野外），CRP25mg/L，IL-635pg/ml，符合2級免疫性肺炎。我們立即予甲潑尼龍40mgqd（1mg/kg/d），同時(shí)暫停免疫治療，3天后氣促緩解，1周后CT陰影吸收，2周后激素逐漸減量。甲狀腺功能減退：最常見的irAEs（發(fā)生率約10-30%）。張叔治療第5周期時(shí)TSH升至6.8μIU/ml（正常0.27-4.2），F(xiàn)T410pmol/L（正常12-22），出現(xiàn)“乏力、怕冷”。我們指導(dǎo)口服左甲狀腺素鈉片50μgqd，2周后復(fù)查TSH4.1μIU/ml，癥狀緩解。局部治療（放療）相關(guān)反應(yīng)放射性皮炎：張叔放療第15次時(shí)，照射野皮膚出現(xiàn)“色素沉著+散在脫屑”（Ⅱ度反應(yīng)），未破潰。除了前文提到的皮膚護(hù)理，我們加用了氦氖激光照射（每日1次，每次10分鐘），促進(jìn)局部血液循環(huán)，5天后脫屑減少，2周后皮膚基本恢復(fù)。放射性食管炎：放療第20次時(shí)，張叔主訴“吞咽時(shí)胸骨后灼痛”，查食管鏡見中段黏膜充血（Ⅰ度損傷）。我們予康復(fù)新液10mltid（促進(jìn)黏膜修復(fù)），飲食改為“溫涼半流質(zhì)”（如雞蛋羹、藕粉），避免熱湯、硬食，1周后癥狀緩解。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)閺埵逯贫恕?階段”健康教育計(jì)劃，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“自我監(jiān)測-規(guī)范用藥-生活方式”三大板塊。院外1-2周（急性反應(yīng)期）癥狀監(jiān)測：教會患者及家屬使用“癥狀日記”，記錄每日體溫、咳嗽次數(shù)、氣促程度（如“爬樓梯幾層需要休息”）、大便次數(shù)（警惕免疫性腸炎）；用藥指導(dǎo)：免疫治療需每21天返院輸注，若出現(xiàn)發(fā)熱（>38.5℃）、持續(xù)腹瀉（>4次/天）等，立即暫停并就診；甲狀腺素片需早餐前空腹服用，不可與鐵劑、鈣劑同服（間隔4小時(shí)）；應(yīng)急處理：備好“急救包”（含指脈氧儀、體溫表），氧飽和度<93%時(shí)立即吸氧并聯(lián)系醫(yī)生。院外1-3月（療效評估期）復(fù)查計(jì)劃：每6周復(fù)查胸部CT+腫瘤標(biāo)志物（CEA、SCC），每3個(gè)月查甲狀腺功能、肝腎功能；1功能鍛煉：指導(dǎo)“八段錦”（每日1次，每次15分鐘），增強(qiáng)肺功能；2心理支持：加入“肺癌患者互助群”，定期參加線上講座（如“如何與腫瘤共存”）。3長期（>3月）生活方式：嚴(yán)格戒煙（已戒2月，需鞏固），避免二手煙、粉塵環(huán)境（張叔已退休，脫離煤礦工作）；營養(yǎng)管理：維持“高蛋白、高纖維”飲食（每日魚禽肉蛋≥120g，蔬菜≥500g），每月稱體重（波動±2kg需就診）；疫苗接種：建議接種23價(jià)肺炎球菌疫苗（免疫治療期間避免活疫苗）。08總結(jié)總結(jié)回顧張叔的治療護(hù)理過程，我深刻體會到：腫瘤免疫聯(lián)合局部治療是“療效與風(fēng)險(xiǎn)并存”的雙刃劍，而護(hù)理工作正是這把劍的“握柄”——我們既要通過精