肩袖撕裂合并肩關(guān)節(jié)僵直個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女性，52歲，農(nóng)民，因“右肩疼痛伴活動(dòng)受限3個(gè)月，加重1周”于2024年3月15日入院?；颊呶幕潭葹樾W(xué)，家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，醫(yī)保類型為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。入院時(shí)由家屬陪同，情緒略顯焦慮，對(duì)疾病治療及預(yù)后存在擔(dān)憂。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個(gè)月前在田間勞作（搬運(yùn)重物）時(shí)不慎拉傷右肩，當(dāng)即出現(xiàn)右肩疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，活動(dòng)時(shí)疼痛明顯加劇，休息后可稍有緩解，無(wú)夜間痛。當(dāng)時(shí)未引起重視，未前往正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，僅自行涂抹“紅花油”并休息，癥狀無(wú)明顯改善。1周前患者再次提重物后，右肩疼痛突然加重，轉(zhuǎn)為持續(xù)性銳痛，夜間痛顯著，常因疼痛醒來(lái)，影響睡眠質(zhì)量；同時(shí)右肩活動(dòng)受限明顯加重，無(wú)法完成穿衣、梳頭、洗臉等日常動(dòng)作，為求進(jìn)一步治療遂來(lái)我院就診，門診以“右肩袖撕裂、右肩關(guān)節(jié)僵直”收入骨科病房。入院時(shí)，患者右肩疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）為7分（0分為無(wú)痛，10分為劇痛）；右肩主動(dòng)活動(dòng)度：前屈60°（正常參考值180°）、外展45°（正常參考值180°）、后伸15°（正常參考值60°）、內(nèi)旋10°（正常參考值70°）、外旋15°（正常參考值90°）；被動(dòng)活動(dòng)度：前屈80°、外展60°、后伸20°，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)患者訴明顯疼痛，存在明顯肌肉保護(hù)性痙攣。（三）既往史與個(gè)人史患者既往有高血壓病史5年，最高血壓150/95mmHg，長(zhǎng)期規(guī)律口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日1次），入院時(shí)血壓監(jiān)測(cè)為132/82mmHg，血壓控制良好。無(wú)糖尿病、冠心病、腦血管疾病等慢性病史；無(wú)手術(shù)、外傷史；無(wú)藥物過(guò)敏史；無(wú)輸血史。個(gè)人史方面，患者長(zhǎng)期從事農(nóng)業(yè)勞動(dòng)，日常勞作中肩部負(fù)荷較重；無(wú)吸煙、飲酒等不良嗜好；飲食規(guī)律，以清淡為主，睡眠質(zhì)量術(shù)前因疼痛明顯下降；大小便正常。家族史無(wú)特殊，無(wú)遺傳性疾病及傳染性疾病史。（四）體格檢查一般檢查：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓132/82mmHg，身高158cm，體重62kg，體重指數(shù)（BMI）24.8kg/m2（正常范圍18.5-23.9kg/m2，略超重）。意識(shí)清楚，精神狀態(tài)尚可，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位（右肩不敢隨意活動(dòng)），查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜無(wú)充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分）。脊柱生理曲度存在，無(wú)畸形，活動(dòng)度正常。左上肢及雙下肢活動(dòng)正常，感覺(jué)、血運(yùn)良好，無(wú)水腫；右肩局部皮膚無(wú)紅腫、破潰，肩峰下及肱骨大結(jié)節(jié)處壓痛明顯（+），Mills征（網(wǎng)球肘試驗(yàn)）陰性，Neer征（肩峰下撞擊試驗(yàn)）陽(yáng)性，Hawkins征（肩峰下撞擊試驗(yàn)）陽(yáng)性，Jobe試驗(yàn)（岡上肌功能試驗(yàn)）弱陽(yáng)性，肩袖肌力評(píng)分：岡上肌3級(jí)（正常5級(jí)）、岡下肌3級(jí)、小圓肌3級(jí)、肩胛下肌3級(jí)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查右肩關(guān)節(jié)X線片（2024-03-12，門診）：右肱骨大結(jié)節(jié)可見(jiàn)輕度骨贅形成，肩關(guān)節(jié)間隙未見(jiàn)明顯狹窄，肩峰形態(tài)為Ⅱ型（肩峰分型：Ⅰ型為平直型，Ⅱ型為弧形，Ⅲ型為鉤型，Ⅱ型肩峰易發(fā)生肩峰下撞擊），未見(jiàn)明顯骨折及脫位征象。右肩關(guān)節(jié)磁共振成像（MRI）檢查（2024-03-14，門診）：右岡上肌肌腱全層撕裂，撕裂范圍：前后徑約1.2cm，上下徑約0.8cm；肩峰下滑囊內(nèi)可見(jiàn)少量積液信號(hào)；肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見(jiàn)少量積液；岡下肌、小圓肌肌腱未見(jiàn)明顯撕裂信號(hào)；肩胛下肌肌腱連續(xù)性良好，未見(jiàn)明顯異常信號(hào)；肩關(guān)節(jié)周圍軟組織未見(jiàn)明顯腫脹。實(shí)驗(yàn)室檢查（2024-03-15，入院后）：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比62%（正常參考值50%-70%），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L（正常參考值3.8-5.1×1012/L），血紅蛋白135g/L（正常參考值115-150g/L），血小板計(jì)數(shù)230×10?/L（正常參考值100-300×10?/L），各項(xiàng)指標(biāo)均正常；凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒（正常參考值11-14秒），活化部分凝血活酶時(shí)間35秒（正常參考值25-37秒），凝血酶時(shí)間13秒（正常參考值12-16秒），纖維蛋白原3.2g/L（正常參考值2-4g/L），凝血功能正常；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L（正常參考值9-50U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L（正常參考值15-40U/L），血肌酐68μmol/L（正常參考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常參考值2.9-8.2mmol/L），肝腎功能正常；空腹血糖5.4mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L），正常；電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）均在正常范圍。（六）病情評(píng)估結(jié)合患者病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，明確診斷為：1.右肩袖撕裂（岡上肌肌腱全層撕裂）；2.右肩關(guān)節(jié)僵直；3.高血壓病1級(jí)（中危）?；颊吣壳爸饕獑?wèn)題為右肩疼痛明顯，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限，已影響日常生活能力；同時(shí)存在焦慮情緒，對(duì)手術(shù)及康復(fù)預(yù)后擔(dān)憂。患者一般狀況良好，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證，經(jīng)骨科團(tuán)隊(duì)討論后，決定于2024年3月18日行“右肩袖撕裂修補(bǔ)術(shù)+肩關(guān)節(jié)松解術(shù)”。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷根據(jù)患者入院評(píng)估情況，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，梳理出以下主要護(hù)理問(wèn)題與診斷：（一）急性疼痛：與肩袖撕裂導(dǎo)致的組織損傷、肩關(guān)節(jié)僵直引起的肌肉痙攣及炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：患者主訴右肩持續(xù)性銳痛，夜間痛明顯，VAS評(píng)分7分；右肩活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)存在明顯肌肉保護(hù)性痙攣；肩峰下及肱骨大結(jié)節(jié)處壓痛陽(yáng)性。（二）肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙：與肩袖撕裂、肩關(guān)節(jié)僵直、疼痛導(dǎo)致的肌肉保護(hù)性痙攣有關(guān)依據(jù)：患者右肩主動(dòng)活動(dòng)度顯著下降（前屈60°、外展45°、后伸15°、內(nèi)旋10°、外旋15°），被動(dòng)活動(dòng)度亦受限（前屈80°、外展60°、后伸20°）；無(wú)法完成穿衣、梳頭、洗臉等日常自理動(dòng)作。（三）焦慮：與疾病導(dǎo)致的疼痛及活動(dòng)受限、對(duì)手術(shù)治療效果及預(yù)后不確定、擔(dān)心影響日常生活與勞作有關(guān)依據(jù)：患者入院時(shí)情緒略顯緊張，主動(dòng)向護(hù)士詢問(wèn)“手術(shù)會(huì)不會(huì)很痛”“術(shù)后能不能恢復(fù)正常干活”等問(wèn)題；家屬反映患者近期因疼痛及活動(dòng)受限，情緒低落，睡眠質(zhì)量差。（四）知識(shí)缺乏：與患者文化程度低、未接受過(guò)正規(guī)疾病相關(guān)教育，缺乏肩袖撕裂及肩關(guān)節(jié)僵直的疾病知識(shí)、手術(shù)配合要點(diǎn)及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)有關(guān)依據(jù)：患者入院前自行涂抹紅花油處理，未及時(shí)就醫(yī)；入院后詢問(wèn)“手術(shù)怎么做”“術(shù)后多久能活動(dòng)”“康復(fù)訓(xùn)練要做哪些”等基礎(chǔ)問(wèn)題；對(duì)術(shù)前禁食禁水時(shí)間、術(shù)后傷口護(hù)理注意事項(xiàng)等均不了解。（五）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與術(shù)后長(zhǎng)期臥床或肩關(guān)節(jié)制動(dòng)導(dǎo)致局部皮膚受壓、汗液刺激，以及康復(fù)訓(xùn)練時(shí)可能出現(xiàn)的皮膚摩擦有關(guān)依據(jù)：患者BMI略超重（24.8kg/m2），皮膚褶皺處易出汗；術(shù)后需進(jìn)行肩關(guān)節(jié)制動(dòng)（如佩戴支具），局部皮膚易受壓迫；康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)可能導(dǎo)致皮膚與衣物或支具摩擦。（六）有深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)：與術(shù)后臥床時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)、肩關(guān)節(jié)制動(dòng)導(dǎo)致下肢活動(dòng)減少，以及患者略超重有關(guān)依據(jù)：術(shù)后患者因肩關(guān)節(jié)疼痛及制動(dòng)，可能減少下床活動(dòng)，導(dǎo)致下肢靜脈血流緩慢；患者BMI略超重，為深靜脈血栓形成的潛在危險(xiǎn)因素；無(wú)血栓預(yù)防相關(guān)措施實(shí)施史。（七）有傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后傷口暴露（換藥時(shí)）、患者自身抵抗力一般有關(guān)依據(jù)：手術(shù)為有創(chuàng)操作，存在傷口感染可能；術(shù)后需多次換藥，傷口暴露時(shí)易接觸外界病原體；患者為中年女性，營(yíng)養(yǎng)狀況中等，抵抗力一般。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)針對(duì)上述護(hù)理問(wèn)題，結(jié)合患者病情及治療方案，制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，明確短期（術(shù)前至術(shù)后1周）、中期（術(shù)后1-4周）及長(zhǎng)期（術(shù)后4周-6個(gè)月）護(hù)理目標(biāo)：（一）短期護(hù)理目標(biāo)（術(shù)前至術(shù)后1周）疼痛管理：術(shù)前患者右肩疼痛VAS評(píng)分控制在≤4分；術(shù)后1周內(nèi)，傷口疼痛VAS評(píng)分降至≤3分，夜間痛緩解，不影響睡眠?；顒?dòng)能力：術(shù)前協(xié)助患者完成日常自理動(dòng)作（如穿衣、洗漱）；術(shù)后1周內(nèi)，右肩被動(dòng)活動(dòng)度較術(shù)前改善，被動(dòng)前屈達(dá)90°、被動(dòng)外展達(dá)70°。情緒狀態(tài)：患者焦慮情緒緩解，能主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員完成術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理；睡眠質(zhì)量改善，夜間能連續(xù)睡眠≥6小時(shí)。知識(shí)掌握：患者及家屬能復(fù)述肩袖撕裂及肩關(guān)節(jié)僵直的病因、手術(shù)目的；掌握術(shù)前禁食禁水時(shí)間（術(shù)前8小時(shí)禁食、4小時(shí)禁水）、術(shù)后傷口護(hù)理要點(diǎn)（保持傷口干燥、避免碰撞）及術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練（如鐘擺運(yùn)動(dòng)）的方法。并發(fā)癥預(yù)防：術(shù)前及術(shù)后1周內(nèi)，患者皮膚完整，無(wú)壓瘡、皮膚破損；術(shù)后下肢活動(dòng)正常，無(wú)下肢腫脹、疼痛，超聲檢查排除深靜脈血栓；傷口無(wú)紅腫、滲血、滲液，體溫正常（≤37.5℃），血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比正常，無(wú)傷口感染征象。（二）中期護(hù)理目標(biāo)（術(shù)后1-4周）疼痛管理：右肩疼痛VAS評(píng)分持續(xù)≤2分，僅在康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)至較大角度時(shí)出現(xiàn)輕微疼痛，無(wú)需依賴強(qiáng)效止痛藥?；顒?dòng)能力：術(shù)后2周，右肩主動(dòng)輔助活動(dòng)度（借助彈力帶或家屬輔助）達(dá)前屈120°、外展90°；術(shù)后4周，右肩主動(dòng)活動(dòng)度達(dá)前屈140°、外展110°，能獨(dú)立完成穿衣、梳頭、洗臉等日常自理動(dòng)作。情緒與知識(shí)：患者焦慮情緒基本消失，對(duì)康復(fù)預(yù)后有信心；能獨(dú)立完成術(shù)后中期康復(fù)訓(xùn)練（如主動(dòng)輔助前屈、外展訓(xùn)練），并能識(shí)別康復(fù)訓(xùn)練中的異常情況（如劇烈疼痛、關(guān)節(jié)彈響），知曉應(yīng)對(duì)措施。并發(fā)癥預(yù)防：皮膚保持完整，無(wú)壓瘡、摩擦傷；下肢血運(yùn)良好，無(wú)深靜脈血栓；傷口愈合良好，術(shù)后2周順利拆線，無(wú)感染、愈合不良。（三）長(zhǎng)期護(hù)理目標(biāo)（術(shù)后4周-6個(gè)月）疼痛管理：右肩疼痛完全緩解（VAS評(píng)分0分），無(wú)活動(dòng)后疼痛或疲勞性疼痛。活動(dòng)能力：術(shù)后3個(gè)月，右肩主動(dòng)活動(dòng)度基本恢復(fù)正常（前屈≥160°、外展≥150°、后伸≥45°、內(nèi)旋≥50°、外旋≥70°）；術(shù)后6個(gè)月，右肩活動(dòng)度完全恢復(fù)正常，能從事日常家務(wù)勞動(dòng)及輕度農(nóng)業(yè)勞作（如播種、除草，避免搬運(yùn)重物）。自我護(hù)理與健康管理：患者及家屬完全掌握長(zhǎng)期康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃及注意事項(xiàng)，能堅(jiān)持規(guī)律訓(xùn)練；掌握疾病復(fù)發(fā)的預(yù)防措施（如避免肩部過(guò)度負(fù)重、避免突然用力牽拉肩部）；定期復(fù)查，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的問(wèn)題（如關(guān)節(jié)僵硬復(fù)發(fā)）。并發(fā)癥預(yù)防：無(wú)遠(yuǎn)期并發(fā)癥（如肩關(guān)節(jié)粘連復(fù)發(fā)、肩袖再次撕裂）發(fā)生；患者整體生活質(zhì)量恢復(fù)至患病前水平。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)（2024年3月15日-3月17日）疼痛管理干預(yù)藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予口服非甾體類抗炎藥塞來(lái)昔布膠囊（200mg/次，每日2次），于餐后服用，減少胃腸道刺激；用藥后密切觀察患者疼痛變化（每4小時(shí)評(píng)估VAS評(píng)分）及藥物不良反應(yīng)（如惡心、胃痛、頭暈）。入院第2天（3月16日），患者VAS評(píng)分降至5分，無(wú)明顯藥物不良反應(yīng)；入院第3天（3月17日），VAS評(píng)分穩(wěn)定在4分，夜間痛減輕，能連續(xù)睡眠5小時(shí)。物理鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者采用局部冷敷（用毛巾包裹冰袋，敷于右肩疼痛部位，每次15-20分鐘，每日3次），避免冰袋直接接觸皮膚，防止凍傷；同時(shí)協(xié)助患者調(diào)整舒適體位，如取半坐臥位，右肩下墊軟枕（高度約5cm），緩解肩部肌肉緊張，減輕疼痛。放松療法：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練（吸氣4秒，屏氣2秒，呼氣6秒，重復(fù)10-15次），每日2次；播放輕柔音樂(lè)，幫助患者轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛相關(guān)焦慮。術(shù)前準(zhǔn)備干預(yù)皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1天，協(xié)助患者進(jìn)行右肩部及胸部上半部分皮膚清潔（淋浴），然后用碘伏對(duì)手術(shù)區(qū)域（右肩及周圍15cm范圍）進(jìn)行消毒，并用無(wú)菌敷料覆蓋；告知患者術(shù)前避免抓傷手術(shù)區(qū)域皮膚，保持皮膚完整。胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1天晚餐給予易消化飲食（如粥、面條），術(shù)前8小時(shí)（3月18日00:00后）禁食、4小時(shí)（3月18日04:00后）禁水，防止術(shù)中嘔吐、誤吸；術(shù)前晚遵醫(yī)囑給予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散口服（137.15g溶于2000ml溫水中，2小時(shí)內(nèi)喝完），促進(jìn)腸道排空，減少術(shù)中污染風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前檢查與用藥：協(xié)助患者完成術(shù)前各項(xiàng)檢查（如心電圖、胸片），確保無(wú)手術(shù)禁忌證；術(shù)前30分鐘，遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注（預(yù)防感染），并給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射（鎮(zhèn)靜）。心理護(hù)理干預(yù)溝通交流：每日與患者溝通不少于2次，每次15-20分鐘，耐心傾聽(tīng)患者的擔(dān)憂（如手術(shù)疼痛、術(shù)后恢復(fù)），用通俗易懂的語(yǔ)言（避免專業(yè)術(shù)語(yǔ)）解答患者疑問(wèn)，如“手術(shù)會(huì)打麻醉，不會(huì)很痛，術(shù)后我們會(huì)用止痛藥幫你控制疼痛”“只要你配合康復(fù)訓(xùn)練，大多數(shù)人術(shù)后3-6個(gè)月都能恢復(fù)正常干活”。案例分享：向患者介紹同病房或既往類似手術(shù)成功的案例（如“去年有個(gè)和你情況差不多的阿姨，術(shù)后4個(gè)月就恢復(fù)了種地”），增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)及康復(fù)的信心。家屬支持：與家屬溝通，告知家屬患者目前的焦慮情緒及家庭支持的重要性，指導(dǎo)家屬多鼓勵(lì)、安慰患者，共同參與患者的護(hù)理與康復(fù)過(guò)程。健康宣教干預(yù)疾病知識(shí)宣教：采用圖文手冊(cè)（配有簡(jiǎn)單插圖）向患者及家屬講解肩袖撕裂及肩關(guān)節(jié)僵直的病因（如過(guò)度勞累、外傷）、臨床表現(xiàn)（疼痛、活動(dòng)受限）及手術(shù)治療的目的（修補(bǔ)撕裂的肩袖、松解僵直的關(guān)節(jié)），確?；颊呒凹覍倮斫?。手術(shù)配合宣教：告知患者手術(shù)時(shí)間（3月18日上午9:00）、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（約1.5-2小時(shí)）、手術(shù)方式（關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)，傷口小、恢復(fù)快）；指導(dǎo)患者術(shù)前練習(xí)床上排尿、排便（避免術(shù)后臥床時(shí)排尿困難），練習(xí)術(shù)中配合動(dòng)作（如術(shù)中保持肩部放松，避免隨意活動(dòng)）。術(shù)后康復(fù)預(yù)告：向患者及家屬介紹術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的重要性（預(yù)防關(guān)節(jié)再次粘連、促進(jìn)功能恢復(fù)），簡(jiǎn)單演示術(shù)后早期康復(fù)動(dòng)作（如鐘擺運(yùn)動(dòng)），讓患者提前熟悉，為術(shù)后訓(xùn)練做準(zhǔn)備。并發(fā)癥預(yù)防干預(yù)皮膚護(hù)理：協(xié)助患者每日更換寬松、柔軟的衣物，保持皮膚清潔干燥；定時(shí)協(xié)助患者翻身（每2小時(shí)1次），避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓；觀察右肩及背部皮膚情況，無(wú)紅腫、破損。深靜脈血栓預(yù)防：指導(dǎo)患者術(shù)前進(jìn)行下肢踝泵運(yùn)動(dòng)（勾腳、伸腳，每次10-15分鐘，每日3次），促進(jìn)下肢靜脈回流；告知患者術(shù)后需繼續(xù)堅(jiān)持踝泵運(yùn)動(dòng)，減少血栓風(fēng)險(xiǎn)。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)（2024年3月18日-4月28日）1.術(shù)后早期護(hù)理（3月18日-3月24日，術(shù)后1-7天）生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后返回病房，立即給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓，每30分鐘1次，連續(xù)監(jiān)測(cè)2小時(shí)，待生命體征平穩(wěn)后改為每2小時(shí)1次，監(jiān)測(cè)至術(shù)后6小時(shí)。術(shù)后患者體溫36.8℃，脈搏85次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg，生命體征平穩(wěn)；術(shù)后第2天（3月19日）起，每日監(jiān)測(cè)體溫4次，均在36.5-37.2℃之間，無(wú)發(fā)熱。傷口與引流管護(hù)理（若有）：患者手術(shù)為關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后傷口處放置2根引流條（用于引流關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液），傷口用無(wú)菌敷料覆蓋。術(shù)后密切觀察傷口滲血、滲液情況，記錄引流液的顏色、量、性質(zhì)（術(shù)后當(dāng)天引流液為淡紅色，量約30ml；術(shù)后第1天引流液量減少至15ml，顏色變淡）；術(shù)后24小時(shí)（3月19日上午）遵醫(yī)囑拔除引流條，拔除后用碘伏消毒傷口，更換無(wú)菌敷料，觀察傷口邊緣有無(wú)紅腫、壓痛。術(shù)后每日換藥1次，傷口均無(wú)紅腫、滲血、滲液，愈合良好。疼痛管理：術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛方案：靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCA）：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)，給予患者PCA泵（藥物為舒芬太尼+氟比洛芬酯），指導(dǎo)患者及家屬正確使用（疼痛時(shí)按壓按鈕，每次追加劑量2ml，鎖定時(shí)間15分鐘），每小時(shí)評(píng)估VAS評(píng)分。術(shù)后當(dāng)天，患者VAS評(píng)分波動(dòng)在3-4分，按壓PCA泵3次，疼痛可緩解；術(shù)后第1天（3月19日），停用PCA泵，改為口服塞來(lái)昔布膠囊（200mg/次，每日2次），VAS評(píng)分降至2-3分；術(shù)后第3天（3月21日），VAS評(píng)分穩(wěn)定在2分，僅在被動(dòng)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)輕微疼痛；術(shù)后第7天（3月24日），VAS評(píng)分降至1分，夜間睡眠良好（連續(xù)睡眠7小時(shí)）。物理鎮(zhèn)痛：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，繼續(xù)給予右肩局部冷敷（每次15分鐘，每日3次），減輕傷口腫脹與疼痛；術(shù)后48小時(shí)后，改為局部熱敷（用溫?zé)崦恚瑴囟燃s40-45℃，每次20分鐘，每日2次），促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。肩關(guān)節(jié)制動(dòng)與體位護(hù)理：術(shù)后患者需佩戴肩關(guān)節(jié)外展支具（角度設(shè)定為外展30°、前屈15°），告知患者支具需連續(xù)佩戴（除換藥及康復(fù)訓(xùn)練外），避免自行取下或調(diào)整角度；協(xié)助患者保持舒適體位，如半坐臥位時(shí)，右肩下墊軟枕（高度約8cm），避免肩部受壓；臥床時(shí)，可采取仰臥位，右上肢用枕頭墊高（與軀干呈30°角），防止上肢下垂導(dǎo)致肩袖縫合處受力。每日檢查支具佩戴情況，確保支具松緊適宜（能伸入1指為宜），避免過(guò)緊影響血液循環(huán)或過(guò)松失去制動(dòng)效果。康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)（術(shù)后早期）：術(shù)后1-3天（3月18日-3月20日）：指導(dǎo)患者進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，重點(diǎn)為鐘擺運(yùn)動(dòng)：患者站立位，身體前傾，健側(cè)手支撐桌面，患側(cè)手臂自然下垂，以肩為中心，緩慢做前后、左右方向的擺動(dòng)（類似鐘擺），每次10-15分鐘，每日3次；訓(xùn)練時(shí)動(dòng)作輕柔緩慢，避免用力牽拉，防止肩袖再次撕裂。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行手部及腕部主動(dòng)活動(dòng)（如握拳、伸指、腕關(guān)節(jié)屈伸），每次5-10分鐘，每日4次，促進(jìn)手部血液循環(huán)，預(yù)防手部腫脹。術(shù)后4-7天（3月21日-3月24日）：在鐘擺運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上，增加被動(dòng)前屈、外展訓(xùn)練：由護(hù)士或家屬協(xié)助，一手托住患者患側(cè)肘部，另一手托住腕部，緩慢將患側(cè)肩關(guān)節(jié)被動(dòng)前屈至90°、被動(dòng)外展至70°（以患者無(wú)明顯疼痛為限），每個(gè)角度保持5秒，重復(fù)10次，每日2次；訓(xùn)練前先進(jìn)行熱敷，訓(xùn)練后評(píng)估患者疼痛情況，若VAS評(píng)分超過(guò)3分，及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練角度或暫停訓(xùn)練。術(shù)后第7天，患者右肩被動(dòng)前屈達(dá)95°、被動(dòng)外展達(dá)75°，超過(guò)短期目標(biāo)。并發(fā)癥預(yù)防干預(yù)：皮膚護(hù)理：每日協(xié)助患者清潔皮膚（擦浴），重點(diǎn)清潔肩頸部、腋窩等易出汗部位；檢查支具接觸部位皮膚（如肩部、上臂）有無(wú)發(fā)紅、壓痕，若發(fā)現(xiàn)局部皮膚發(fā)紅，及時(shí)調(diào)整支具位置，并涂抹潤(rùn)膚露保護(hù)皮膚；指導(dǎo)患者穿著柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，減少皮膚摩擦。術(shù)后1周內(nèi)，患者皮膚完整，無(wú)壓瘡、摩擦傷。深靜脈血栓預(yù)防：指導(dǎo)患者術(shù)后每日進(jìn)行下肢踝泵運(yùn)動(dòng)（勾腳、伸腳，每次15分鐘，每日4次）；術(shù)后第2天（3月19日），協(xié)助患者下床站立（在護(hù)士陪同下），每次站立10-15分鐘，每日2次；術(shù)后第4天（3月21日），可在病房?jī)?nèi)緩慢行走（每次20分鐘，每日2次），促進(jìn)下肢血液循環(huán)。術(shù)后第7天，行下肢血管超聲檢查，未見(jiàn)深靜脈血栓形成。傷口感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌換藥操作，換藥前洗手，戴無(wú)菌手套；保持病房環(huán)境清潔，每日通風(fēng)2次，每次30分鐘；限制探視人員，避免過(guò)多人員進(jìn)出病房；監(jiān)測(cè)患者體溫及血常規(guī)（術(shù)后第3天復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比60%，均正常），若患者出現(xiàn)體溫升高（>38.5℃）、傷口紅腫疼痛加劇或有膿性滲液，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。術(shù)后1周內(nèi)，無(wú)傷口感染征象。飲食與營(yíng)養(yǎng)支持：指導(dǎo)患者術(shù)后進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化飲食，如雞蛋（每日1-2個(gè)）、牛奶（每日250ml）、瘦肉（如雞肉、魚(yú)肉，每日50-100g）、新鮮蔬菜（如菠菜、西蘭花）及水果（如蘋果、香蕉），促進(jìn)傷口愈合；避免辛辣、油膩、刺激性食物（如辣椒、油炸食品），防止引起胃腸道不適。每日詢問(wèn)患者飲食情況，確?；颊呙咳盏鞍踪|(zhì)攝入量充足。2.術(shù)后中期護(hù)理（3月25日-4月28日，術(shù)后8-31天）疼痛管理：術(shù)后第8天（3月25日），遵醫(yī)囑將塞來(lái)昔布膠囊劑量調(diào)整為200mg/次，每日1次；術(shù)后第14天（4月1日），患者VAS評(píng)分穩(wěn)定在1分，停用口服止痛藥，僅在康復(fù)訓(xùn)練后出現(xiàn)輕微不適時(shí)，給予局部熱敷緩解。傷口護(hù)理與拆線：術(shù)后第14天（4月1日），患者傷口愈合良好，無(wú)紅腫、滲液，遵醫(yī)囑進(jìn)行傷口拆線（共3針），拆線后用無(wú)菌敷料覆蓋24小時(shí)，告知患者拆線后1周內(nèi)避免傷口沾水，防止感染。拆線后3天（4月4日），傷口無(wú)異常，可正常洗澡，但避免用力揉搓肩部傷口區(qū)域。肩關(guān)節(jié)支具調(diào)整與佩戴：術(shù)后第21天（4月8日），根據(jù)患者康復(fù)情況，遵醫(yī)囑將肩關(guān)節(jié)外展支具角度調(diào)整為外展15°、前屈30°；術(shù)后第28天（4月15日），評(píng)估患者右肩主動(dòng)活動(dòng)度（前屈135°、外展105°），遵醫(yī)囑白天可取下支具進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練及日?；顒?dòng)，夜間繼續(xù)佩戴支具；術(shù)后第31天（4月18日），患者主動(dòng)活動(dòng)度良好（前屈145°、外展115°），可完全停用支具?？祻?fù)訓(xùn)練干預(yù)（術(shù)后中期）：術(shù)后8-14天（3月25日-4月1日）：重點(diǎn)進(jìn)行主動(dòng)輔助關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，使用彈力帶輔助：患者坐位，將彈力帶一端固定在前方高處（如門把手），患側(cè)手握住彈力帶另一端，借助彈力帶的拉力，緩慢將肩關(guān)節(jié)主動(dòng)前屈至120°、外展至90°，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)15次，每日3次；同時(shí)進(jìn)行肩胛骨穩(wěn)定性訓(xùn)練：患者坐位，挺胸抬頭，緩慢將肩胛骨向中間擠壓（后縮），保持3秒，重復(fù)10次，每日2次，增強(qiáng)肩胛周圍肌肉力量，為后續(xù)主動(dòng)活動(dòng)奠定基礎(chǔ)。術(shù)后第14天，患者主動(dòng)輔助前屈達(dá)125°、外展達(dá)95°，能獨(dú)立完成穿衣動(dòng)作。術(shù)后15-21天（4月2日-4月8日）：增加主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，如爬墻運(yùn)動(dòng)：患者面對(duì)墻壁站立，患側(cè)手貼墻，手指沿墻緩慢向上爬行，直至肩關(guān)節(jié)前屈至最大角度（以無(wú)疼痛為限），標(biāo)記位置，保持5秒后緩慢放下，重復(fù)10次，每日2次；同時(shí)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋訓(xùn)練：患者坐位，患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲90°貼于體側(cè)，緩慢將前臂向內(nèi)旋轉(zhuǎn)（掌心向下）至最大角度，再向外旋轉(zhuǎn)（掌心向上）至最大角度，每個(gè)方向重復(fù)10次，每日2次。術(shù)后第21天，患者主動(dòng)前屈達(dá)135°、外展達(dá)105°、內(nèi)旋達(dá)35°、外旋達(dá)45°。術(shù)后22-31天（4月9日-4月18日）：加強(qiáng)肌力訓(xùn)練，如啞鈴訓(xùn)練（使用1kg啞鈴）：患者坐位，患側(cè)手臂自然下垂，手持啞鈴，緩慢將肩關(guān)節(jié)前屈至140°，再緩慢放下，重復(fù)12次，每日2次；同時(shí)進(jìn)行日常生活能力訓(xùn)練，如梳頭、洗臉、系紐扣等動(dòng)作，指導(dǎo)患者正確用力，避免肩部過(guò)度用力。術(shù)后第31天，患者主動(dòng)前屈達(dá)150°、外展達(dá)120°、后伸達(dá)35°、內(nèi)旋達(dá)45°、外旋達(dá)60°，能獨(dú)立完成所有日常自理動(dòng)作，達(dá)到中期護(hù)理目標(biāo)。心理護(hù)理與健康宣教強(qiáng)化：術(shù)后中期，患者因康復(fù)進(jìn)展順利，焦慮情緒基本消失，對(duì)康復(fù)預(yù)后充滿信心。護(hù)士仍需定期與患者溝通，了解康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中的困難（如爬墻運(yùn)動(dòng)角度難以提升），及時(shí)給予指導(dǎo)與鼓勵(lì)；同時(shí)強(qiáng)化健康宣教，告知患者避免過(guò)早進(jìn)行肩部負(fù)重活動(dòng)（如提重物、搬東西），防止肩袖再次撕裂；指導(dǎo)患者堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，不可因癥狀緩解而隨意減少訓(xùn)練次數(shù)或強(qiáng)度。并發(fā)癥預(yù)防與隨訪：術(shù)后中期繼續(xù)監(jiān)測(cè)皮膚情況，患者停用支具后，皮膚無(wú)壓痕或破損；繼續(xù)指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢活動(dòng)，無(wú)深靜脈血栓發(fā)生；術(shù)后第31天復(fù)查右肩關(guān)節(jié)X線片，顯示肩關(guān)節(jié)間隙正常，無(wú)明顯骨贅加重；復(fù)查血常規(guī)，各項(xiàng)指標(biāo)正常。告知患者術(shù)后4周需再次復(fù)查（5月16日），進(jìn)行肩關(guān)節(jié)MRI檢查，評(píng)估肩袖愈合情況。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患者張某于2024年3月15日入院，3月18日行“右肩袖撕裂修補(bǔ)術(shù)+肩關(guān)節(jié)松解術(shù)”，4月18日（術(shù)后31天）達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，順利出院。出院時(shí)患者右肩疼痛VAS評(píng)分0分，主動(dòng)活動(dòng)度：前屈150°、外展120°、后伸35°、內(nèi)旋45°、外旋60°，能獨(dú)立完成穿衣、梳頭、洗臉等日常自理動(dòng)作，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生（如傷口感染、深靜脈血栓、皮膚破損）；患者及家屬掌握了術(shù)后中期康復(fù)訓(xùn)練方法及注意事項(xiàng)，焦慮情緒完全緩解，對(duì)康復(fù)預(yù)后滿意。術(shù)后4周（5月16日）復(fù)查時(shí)，患者右肩主動(dòng)活動(dòng)度進(jìn)一步改善（前屈165°、外展155°、后伸45°、內(nèi)旋55°、外旋70°），肩關(guān)節(jié)MRI檢查顯示岡上肌肌腱愈合良好，無(wú)再次撕裂征象；術(shù)后6個(gè)月（9月18日）電話隨訪，患者右肩活動(dòng)度完全恢復(fù)正常（前屈180°、外展175°、后伸55°、內(nèi)旋65°、外旋85°），已恢復(fù)輕度農(nóng)業(yè)勞作，無(wú)疼痛或活動(dòng)受限，達(dá)到長(zhǎng)期護(hù)理目標(biāo)。（二）護(hù)理過(guò)程中的優(yōu)點(diǎn)疼痛管理方面：采用多模式鎮(zhèn)痛（藥物+物理+放松療法），根據(jù)患者疼痛變化及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案（如PCA泵過(guò)渡到口服藥，再到停藥），有效控制了患者術(shù)前及術(shù)后疼痛，VAS評(píng)分從入院時(shí)的7分降至出院時(shí)的0分，保障了患者睡眠質(zhì)量及康復(fù)訓(xùn)練的順利進(jìn)行?？祻?fù)訓(xùn)練方面：遵循“循序漸進(jìn)”原則，根據(jù)術(shù)后不同階段（早期被動(dòng)訓(xùn)練→中期主動(dòng)輔助訓(xùn)練→中期主動(dòng)訓(xùn)練+肌力訓(xùn)練）制定個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃，訓(xùn)練前充分評(píng)估患者疼痛及活動(dòng)度，訓(xùn)練中密切觀察患者反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度與角度，確保了康復(fù)效果，患者活動(dòng)度逐步改善，未出現(xiàn)康復(fù)相關(guān)并發(fā)癥（如肩袖再次撕裂）。并發(fā)癥預(yù)防方面：術(shù)前及術(shù)后早期積極采取深靜脈血栓預(yù)防措施（踝泵運(yùn)動(dòng)、早期下床活動(dòng)），術(shù)后嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌換藥操作，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，患者未發(fā)生傷口感染、深靜脈血栓、皮膚破損等并發(fā)癥，保障了患者安全。心理護(hù)理與健康宣教方面：針對(duì)患者文化程度低的特點(diǎn)，采用通俗易懂的語(yǔ)言及圖文手冊(cè)進(jìn)行宣教，結(jié)合案例分享增強(qiáng)患者信心；同時(shí)重視家屬支持，鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理與康復(fù)過(guò)程，有效緩解了患者焦慮情緒，提高了患者及家屬的配合度與知識(shí)掌握度。（三）護(hù)理過(guò)程中