2025年羊水栓塞測試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.關(guān)于羊水栓塞（AFE）的病理生理機制，目前最新研究更傾向于以下哪種學(xué)說？A.羊水中有形成分機械性栓塞肺動脈B.母胎界面異常導(dǎo)致羊水進入母體循環(huán)C.母體對羊水中胎兒成分的過敏樣反應(yīng)D.凝血因子過度激活引發(fā)DIC答案：C解析：傳統(tǒng)觀點認為AFE是羊水中有形成分（如胎脂、毳毛）機械阻塞肺動脈，但近年研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者肺循環(huán)中未檢測到胎兒成分，更支持“過敏樣反應(yīng)”學(xué)說——羊水中的胎兒抗原（如組織因子、前列腺素）觸發(fā)母體系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致補體激活、血管活性物質(zhì)釋放及凝血功能紊亂。2.以下哪項不屬于羊水栓塞典型“三聯(lián)征”表現(xiàn)？A.突發(fā)呼吸困難/發(fā)紺B.血壓驟降/心臟驟停C.陰道大量不凝血D.劇烈頭痛/視力模糊答案：D解析：AFE典型三聯(lián)征為呼吸循環(huán)衰竭（突發(fā)呼吸困難、發(fā)紺、低氧血癥）、血壓驟降（休克或心臟驟停）、凝血功能障礙（陰道不凝血、全身出血傾向）。劇烈頭痛/視力模糊更常見于子癇或顱內(nèi)出血。3.羊水栓塞最常發(fā)生的時間段是？A.妊娠20-28周產(chǎn)檢時B.第一產(chǎn)程潛伏期（宮口開0-3cm）C.第二產(chǎn)程胎兒娩出時D.產(chǎn)后2小時胎盤娩出后答案：C解析：約70%的AFE發(fā)生于分娩過程中（尤其胎兒娩出前后），11%發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)中，19%發(fā)生于產(chǎn)后（多在產(chǎn)后30分鐘內(nèi)）。第二產(chǎn)程因子宮收縮強、宮腔壓力高，羊膜腔與母血竇間壓力差增大，更易導(dǎo)致羊水進入母循環(huán)。4.診斷羊水栓塞的金標準是？A.外周血找到胎兒鱗狀上皮細胞B.臨床表現(xiàn)+排除性診斷C.肺動脈造影顯示栓塞灶D.尸檢發(fā)現(xiàn)肺小動脈中胎兒成分答案：B解析：AFE無特異性實驗室或影像學(xué)診斷金標準，主要依據(jù)突發(fā)的典型臨床表現(xiàn)（如產(chǎn)時/產(chǎn)后短時間內(nèi)出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭+凝血障礙），并排除其他類似疾?。ㄈ绶嗡ㄈ?、過敏性休克、子癇等）。外周血找胎兒成分敏感性低，僅用于尸檢輔助診斷。5.羊水栓塞患者出現(xiàn)凝血功能障礙時，優(yōu)先補充的血液制品是？A.新鮮冰凍血漿（FFP）B.血小板（PLT）C.冷沉淀（Cryo）D.纖維蛋白原（Fg）答案：D解析：AFE引發(fā)的DIC以消耗性低凝為主，纖維蛋白原（Fg）水平常＜1.5g/L（正常2-4g/L）。補充纖維蛋白原（目標Fg≥2g/L）可快速改善凝血功能，優(yōu)于FFP（含F(xiàn)g量少）。冷沉淀雖含F(xiàn)g，但需解凍時間，緊急時優(yōu)先靜脈輸注纖維蛋白原制劑。6.羊水栓塞患者發(fā)生心臟驟停時，胸外按壓的頻率和深度應(yīng)維持？A.60-80次/分，2-3cmB.80-100次/分，3-4cmC.100-120次/分，5-6cmD.120-140次/分，6-7cm答案：C解析：根據(jù)2023年AHA復(fù)蘇指南，成人胸外按壓頻率應(yīng)為100-120次/分，深度5-6cm，按壓與放松時間相等，確保胸廓充分回彈。AFE合并心臟驟停時，高質(zhì)量CPR是關(guān)鍵，同時需考慮妊娠子宮對循環(huán)的影響（左側(cè)子宮移位）。7.以下哪項是羊水栓塞的獨立高危因素？A.初產(chǎn)婦B.妊娠32周早產(chǎn)C.人工破膜后立即使用縮宮素D.產(chǎn)前血紅蛋白110g/L答案：C解析：AFE高危因素包括：高齡（＞35歲）、多產(chǎn)（≥3次分娩）、胎盤早剝、前置胎盤、子宮破裂、人工破膜后短時間內(nèi)使用縮宮素（增加羊水進入母血竇風險）、羊膜腔穿刺史等。初產(chǎn)婦、早產(chǎn)（＜37周）、輕度貧血（Hb≥100g/L）非獨立高危因素。8.羊水栓塞患者出現(xiàn)嚴重低氧血癥時，首選的呼吸支持方式是？A.鼻導(dǎo)管吸氧（2-4L/min）B.面罩吸氧（5-10L/min）C.無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）D.氣管插管機械通氣答案：D解析：AFE患者因肺血管痙攣、毛細血管滲漏易發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），低氧血癥進展迅速。面罩或鼻導(dǎo)管吸氧常無法糾正，需立即氣管插管機械通氣，維持SpO2≥95%，平臺壓＜30cmH?O（預(yù)防氣壓傷）。9.羊水栓塞患者血壓持續(xù)低于90/60mmHg時，首選的血管活性藥物是？A.去甲腎上腺素B.多巴胺C.腎上腺素D.苯腎上腺素答案：C解析：AFE休克為分布性休克（血管擴張）合并心源性休克（心肌抑制），腎上腺素（0.05-0.2μg/kg/min靜脈泵入）可同時激動α和β受體，升高血壓并增強心肌收縮力。去甲腎上腺素（α為主）可能加重外周血管痙攣，多巴胺在低劑量（＜5μg/kg/min）時僅擴張腎血管，療效有限。10.對于妊娠未足月（28-34周）并發(fā)羊水栓塞的患者，終止妊娠的時機應(yīng)選擇？A.立即剖宮產(chǎn)（不論母體狀態(tài)）B.待母體循環(huán)穩(wěn)定后2小時內(nèi)C.母體心臟驟停時立即剖宮D.等待自然分娩答案：C解析：若母體發(fā)生心臟驟停，需在4分鐘內(nèi)實施剖宮產(chǎn)（“驟停后剖宮產(chǎn)”），以改善母體復(fù)蘇成功率（子宮移位減輕下腔靜脈壓迫）和胎兒預(yù)后。未足月且母體穩(wěn)定時，應(yīng)優(yōu)先搶救母體，待循環(huán)、凝血功能改善后評估是否終止妊娠（需綜合孕周、胎兒狀態(tài)）。11.羊水栓塞患者實驗室檢查中，哪項指標最早出現(xiàn)異常？A.D-二聚體（D-D）B.纖維蛋白原（Fg）C.血小板計數(shù)（PLT）D.凝血酶原時間（PT）答案：A解析：AFE引發(fā)的DIC早期為高凝狀態(tài)（微血栓形成），D-二聚體作為交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，會在凝血因子消耗前升高（通常＞5μg/mL）。Fg、PLT、PT異常多發(fā)生在消耗性低凝期（D-二聚體升高后20-30分鐘）。12.羊水栓塞與過敏性休克的主要鑒別點是？A.有明確過敏史B.血壓下降速度C.凝血功能障礙D.皮疹/蕁麻疹答案：C解析：過敏性休克常表現(xiàn)為速發(fā)皮疹、支氣管痙攣，血壓驟降但凝血功能多正常；AFE雖可能有類似過敏癥狀（如皮疹），但幾乎100%合并凝血功能障礙（DIC），且多發(fā)生于產(chǎn)時/產(chǎn)后特定場景。13.羊水栓塞患者使用肝素的指征是？A.所有AFE患者均需預(yù)防性使用B.僅用于DIC高凝期（D-二聚體↑，F(xiàn)g正常）C.用于出血無法控制時D.用于合并深靜脈血栓時答案：B解析：肝素可抑制凝血酶提供，僅在DIC高凝期（實驗室提示高凝，如Fg正?；蜉p度下降，D-二聚體顯著升高，無明顯出血）短期使用（5-10U/kg/h靜脈泵入）。AFE多快速進入消耗性低凝期，此時使用肝素會加重出血，故需嚴格評估。14.羊水栓塞患者產(chǎn)后出血的首要處理措施是？A.子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）B.子宮切除術(shù)C.應(yīng)用宮縮劑（縮宮素+卡前列素）D.宮腔填塞答案：C解析：AFE合并產(chǎn)后出血時，首先需明確出血原因（DIC或?qū)m縮乏力）。即使存在DIC，宮縮乏力仍是最常見誘因，應(yīng)優(yōu)先使用宮縮劑（如縮宮素10U靜脈推注+10-40U/L靜脈滴注，卡前列素氨丁三醇250μg肌注），同時按摩子宮。UAE或子宮切除為二線措施。15.羊水栓塞的死亡率約為？A.5%-10%B.20%-30%C.40%-60%D.70%-80%答案：C解析：盡管救治水平提升，AFE死亡率仍高達40%-60%，其中50%患者在發(fā)病1小時內(nèi)死亡（主要因呼吸循環(huán)衰竭），幸存者中約20%-30%遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥（如缺氧性腦病）。二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選得1分，多選、錯選不得分）1.羊水栓塞的預(yù)警癥狀可能包括？A.煩躁不安/恐懼感B.咳嗽/胸痛C.惡心/嘔吐D.胎心突然減速答案：ABCD解析：部分AFE患者在典型三聯(lián)征前數(shù)分鐘至半小時出現(xiàn)非特異性前驅(qū)癥狀，如煩躁、恐懼感（可能與腦缺氧有關(guān)）、咳嗽（肺血管收縮刺激）、惡心嘔吐（迷走神經(jīng)興奮）、胎心異常（胎兒缺氧）。2.羊水栓塞患者需與以下哪些疾病鑒別？A.肺血栓栓塞癥（PTE）B.子癇C.急性左心衰竭D.胎盤早剝答案：ABCD解析：PTE（突發(fā)胸痛、D-二聚體↑，但無凝血障礙）、子癇（高血壓+蛋白尿+抽搐，無凝血障礙）、急性左心衰竭（端坐呼吸、肺底濕啰音，BNP↑）、胎盤早剝（腹痛+子宮張力高，DIC由胎盤剝離觸發(fā)）均可能與AFE表現(xiàn)重疊，需結(jié)合病史、實驗室檢查鑒別。3.羊水栓塞患者的產(chǎn)科處理原則包括？A.胎兒未娩出時，優(yōu)先母體復(fù)蘇B.剖宮產(chǎn)時盡量避免子宮切口延長C.胎盤未娩出時，立即手取胎盤D.產(chǎn)后出血無法控制時，果斷子宮切除答案：ABD解析：胎兒未娩出時，母體復(fù)蘇（維持氧供、循環(huán)）是首要任務(wù)，胎兒娩出需在母體穩(wěn)定后或心臟驟停時緊急進行。剖宮產(chǎn)時延長子宮切口可能增加出血風險，應(yīng)盡量避免；胎盤未娩出時，手取胎盤可能加重羊水進入母循環(huán)（尤其宮縮未恢復(fù)時），需謹慎；若經(jīng)積極處理仍出血不止（如子宮軟如布袋、凝血功能無法糾正），子宮切除是挽救生命的關(guān)鍵。4.羊水栓塞患者的實驗室監(jiān)測應(yīng)包括？A.動脈血氣分析（ABG）B.凝血四項（PT/APTT/Fg/TT）C.血栓彈力圖（TEG）D.心肌損傷標志物（cTnI/NT-proBNP）答案：ABCD解析：ABG評估氧合（PaO?）及酸堿平衡（pH/BE）；凝血四項監(jiān)測DIC進展；TEG可動態(tài)反映凝血全貌（如R時間、K時間、MA值）；心肌損傷標志物（cTnI升高提示心肌缺氧，NT-proBNP升高提示心功能不全）。5.羊水栓塞的預(yù)防措施包括？A.避免在宮縮期人工破膜B.控制縮宮素滴速（不超過20mU/min）C.嚴格掌握羊膜腔穿刺指征D.對高危孕婦預(yù)防性使用糖皮質(zhì)激素答案：ABC解析：人工破膜應(yīng)在宮縮間歇期進行（減少羊水被擠入血竇）；縮宮素過量可致過強宮縮，推薦滴速＜20mU/min；羊膜腔穿刺需避開胎盤（減少損傷）；目前無證據(jù)支持預(yù)防性使用糖皮質(zhì)激素可降低AFE風險。三、案例分析題（共55分）（一）案例1（18分）患者，36歲，G3P1，孕39?2周，因“規(guī)律宮縮5小時”入院。產(chǎn)檢無異常，否認過敏史。入院時宮口開3cm，胎心140次/分，血壓120/70mmHg，SpO?98%。2小時后宮口開7cm，人工破膜（羊水清），給予縮宮素2.5U+5%葡萄糖500mL靜滴（8滴/分，約2.7mU/min）。10分鐘后患者突然訴“胸口發(fā)悶、喘不過氣”，查體：呼吸30次/分，SpO?85%（面罩吸氧6L/min），血壓85/50mmHg，心率125次/分，雙肺未聞及濕啰音。陰道少量出血（色暗紅），宮口開8cm，胎頭S+1。問題1：該患者最可能的診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？（6分）答案：最可能診斷：羊水栓塞（AFE）。需鑒別疾?。孩俜窝ㄋㄈY（PTE）：多有長期臥床史，突發(fā)胸痛、咯血，D-二聚體↑但Fg正常；②過敏性休克：有過敏史，皮疹/支氣管痙攣，凝血功能正常；③子癇：有高血壓+蛋白尿，抽搐，無凝血障礙；④急性左心衰竭：端坐呼吸、肺底濕啰音，BNP↑。問題2：需立即完善哪些檢查？（6分）答案：①動脈血氣分析（評估氧合及酸堿平衡）；②凝血功能（PT/APTT/Fg/D-二聚體）；③血常規(guī)（PLT計數(shù)）；④心肌損傷標志物（cTnI/NT-proBNP）；⑤床旁超聲（評估心功能、宮腔情況）；⑥心電圖（排除心肌梗死）。問題3：首要的處理措施有哪些？（6分）答案：①呼吸支持：立即氣管插管機械通氣（目標SpO?≥95%，潮氣量6-8mL/kg，PEEP5-8cmH?O）；②循環(huán)支持：快速補液（晶體液1000mL），靜脈泵入腎上腺素（0.1μg/kg/min起始）維持收縮壓≥90mmHg；③糾正凝血功能：檢測Fg，若＜1.5g/L立即輸注纖維蛋白原4-6g（目標≥2g/L）；④產(chǎn)科評估：因?qū)m口近開全（8cm）、胎頭位置低（S+1），可準備陰道助產(chǎn)（產(chǎn)鉗或胎吸）盡快娩出胎兒，減少羊水繼續(xù)進入母循環(huán)。（二）案例2（19分）患者，28歲，G2P0，孕38周，因“瘢痕子宮”行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中取出胎兒（Apgar評分9-10分），胎盤自然剝離后，子宮下段切口滲血增多，按壓子宮無明顯收縮。5分鐘后患者出現(xiàn)意識模糊，呼吸淺促（28次/分），SpO?82%（面罩吸氧10L/min），血壓70/40mmHg，心率135次/分。陰道出血量約800mL（不凝），切口滲血不止，靜脈穿刺點滲血。急查：Hb90g/L，PLT75×10?/L，F(xiàn)g1.2g/L，PT18秒（正常11-14秒），APTT55秒（正常25-35秒），D-二聚體12μg/mL。問題1：該患者的診斷及診斷依據(jù)是什么？（7分）答案：診斷：羊水栓塞（AFE）合并DIC。診斷依據(jù)：①剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后短時間內(nèi)（胎盤剝離時）出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭（意識模糊、低氧血癥、低血壓）；②凝血功能障礙（陰道不凝血、切口滲血，實驗室提示PLT↓、Fg↓、PT/APTT延長、D-二聚體顯著↑）；③排除其他原因（無大量失血史，Hb下降與出血量不完全匹配；無子癇、過敏史）。問題2：針對凝血功能障礙，需如何處理？（6分）答案：①補充纖維蛋白原：目標Fg≥2g/L，計算需補充量=（目標值-實測值）×體重（kg）×0.5（每克纖維蛋白原可提升Fg約0.5g/L），本例患者體重約60kg，需補充（2-1.2）×60×0.5=24g（分2-3次輸注）；②輸注冷沉淀（每袋含F(xiàn)g約250mg）：若纖維蛋白原制劑unavailable，可輸注10-15袋；③血小板：PLT＜50×10?/L且有出血時，輸注單采血小板1個治療量（約提升PLT20-30×10?/L）；④FFP：補充凝血因子（15-20mL/kg），但需在纖維蛋白原糾正后使用（避免加重微血栓）。問題3：若經(jīng)上述處理后子宮仍大量出血，下一步措施是什么？（6分）答案：若宮縮劑（縮宮素、卡前列素）、子宮按摩、宮腔填塞等無效，應(yīng)果斷行子宮切除術(shù)（首選次全子宮切除，減少手術(shù)時間）。因患者處于休克狀態(tài)，需快速止血，避免繼續(xù)出血加重DIC。術(shù)后需繼續(xù)監(jiān)測凝血功能，必要時輸注血液制品，并轉(zhuǎn)入ICU進一步支持治療（機械通氣、血管活性藥物、糾正酸中毒等）。（三）案例3（18分）患者，40歲，G4P2，孕40周，外院轉(zhuǎn)診入院。主訴“陰道流液2小時，規(guī)律腹痛1小時”。查體：血壓140/90mmHg，心率105次/分，宮口開5cm，先露S-1，胎膜已破（羊水Ⅲ度糞染）。入院30分鐘后宮口開全，胎頭S+2，患者突然尖叫一聲，意識喪失，呼吸停止，血壓測不出，心率40次/分。