肺栓塞的溶栓治療

相關(guān)定義1、肺栓塞：為內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起的肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合癥，發(fā)生肺出血或壞死者稱肺梗死。2、大塊肺栓塞：栓塞2個肺葉或以上者，或不小于2個肺葉伴血壓下降者3、非大塊肺栓塞與次大塊肺栓塞：右室機能減退者溶栓治療的優(yōu)點1、

迅速溶解及清除肺動脈血栓2、

改善肺組織灌注3、

降低肺動脈高壓4、迅速糾正急性肺栓塞所致右心室功能不全5、

降低病死率和復(fù)發(fā)率6、

降低慢性肺動脈高壓的發(fā)生率溶栓治療的適應(yīng)癥肺栓塞溶栓主要用于14天以內(nèi)的新鮮血栓主要指征：1、大塊肺栓塞2、肺栓塞伴有休克者3、原有心肺疾患的次大塊肺栓塞引起循環(huán)衰竭者4、慢性肺栓塞基礎(chǔ)上再次發(fā)生急性肺栓塞溶栓禁忌癥絕對禁忌癥1、

14天內(nèi)有活動性出血（如咯血、嘔血、眼底出血）2、

出血性腦卒中病史及顱內(nèi)或脊髓疾病3、

近期（14天內(nèi)）心肺復(fù)蘇史4、

出血體質(zhì)者（如血友病等）5、

不能壓迫部位活體組織檢查或血管穿刺6、

2個月內(nèi)顱、脊柱手術(shù)或腦外傷7、

不能排除主動脈夾層者相對禁忌癥1、

兩周內(nèi)大手術(shù)或外傷2、

非出血性腦卒中史（包括TIA）3、

未控制的嚴(yán)重高血壓（>200/100mmHg）4、

血小板減少5、

嚴(yán)重肝腎功能不全6、

妊娠7、

感染性心內(nèi)膜炎8、

糖尿病合并視網(wǎng)膜病變者9、

房顫且高度懷疑左心房血栓者溶栓的時間窗：溶栓的時間窗為癥狀發(fā)作后2周內(nèi)。2周以上者也可能有效。溶栓方案1、

目前常用的溶栓劑有尿激酶、鏈激酶、重組組織纖溶酶原激活物（rt-PA）2、

1990年FDA批準(zhǔn)的肺栓塞溶栓方案鏈激酶負(fù)荷量25萬U/30min，之后10萬U/H，維持24小時靜脈滴注尿激酶負(fù)荷量4400U/kg/10min，之后4400U/kg/H維持24小時靜脈滴注rt-PA100mg/2H持續(xù)靜脈滴注3、國內(nèi)常用的溶栓方案1）UK2萬IU/kg2小時靜脈滴注；2）rt-PA50-100mg2小時靜脈滴注。研究結(jié)果表明：三種溶栓劑具有相同的有效性及安全性。rt-PA2小時輸注比UK和SK12-24小時輸注能迅速使血凝塊溶解，可更快地改善血流動力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)。有關(guān)負(fù)荷量沖擊的問題負(fù)荷量沖擊可在短時間內(nèi)達(dá)到較高的藥物溶度，可加速血凝塊的溶解及降低出血的危險。但已有試驗證實：rt-PA負(fù)荷量沖擊并不比2小時輸注方案更安全、有效。肺動脈內(nèi)局部溶栓的優(yōu)點：1）將溶栓藥物直接注入肺動脈內(nèi)，可更快和/或更安全地使血凝塊溶解。2）局部藥物濃度較高，只需較低的藥物濃度即可產(chǎn)生與較高靜脈藥物濃度相同的療效。3）減少出血的風(fēng)險，特別是在低劑量用藥時。肺動脈內(nèi)溶栓的缺點：

1）局部溶栓需要通過肺動脈導(dǎo)管，會增加血管穿刺部位出血的發(fā)生。2）若右心及髂、股靜脈有血栓存在，肺動脈導(dǎo)管操作（尤其是經(jīng)過股靜脈途徑），可使血栓脫落，導(dǎo)致PE復(fù)發(fā)。肺動脈內(nèi)溶栓與靜脈溶栓比較：

研究證實肺動脈內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓均可迅速、有效地降低肺動脈壓及改善肺循環(huán)，療效及大出血副作用無顯著差別。但目前尚不提倡肺動脈內(nèi)溶栓。針對有較高出血風(fēng)險的病人，是否局部溶栓及局部溶栓藥物的劑量選擇有待進(jìn)一步研究。溶栓的并發(fā)癥：

主要并發(fā)癥為出血，發(fā)生率5-7%，致死率1%，最多見的為血管穿刺部位出血，顱內(nèi)出血發(fā)生率為1-9%。其他并發(fā)癥包括：發(fā)熱、過敏及低血壓。比較少見的副作用包括：惡心、嘔吐、肌痛及頭痛。并發(fā)癥處理1、

致死性顱內(nèi)出血：如溶栓過程中患者訴頭痛懷疑顱內(nèi)出血，應(yīng)立即停止溶栓及抗凝治療，行詳細(xì)體檢及頭顱CT檢查，如證實，立即給予相應(yīng)治療，如可排除顱內(nèi)出血，可繼續(xù)溶栓治療，頭痛可給予對癥治療。2、大出血如大咯血、嘔血、腹膜后出血引起出血性休克者立即停止溶栓及抗凝治療，輸血，如仍有活動性出血，如已用肝素，給予魚精蛋白對抗，如華法令致出血，給予VITK拮抗。如腹膜后出血不止，請外科會診