高血壓治療策略2014

臨床實踐、臨床試驗及指南推薦山纓復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院心臟科上海200040ThetrendofmortalityinChinamainlandfrom1985to2005StrokeIHDThetrendofprevalenceofhypertensionfrom1959and2002inChinaApproximately70%ofPatients*DoNotReachBloodPressureGoalWolf-Maieretal.Hypertension2004;43:10–17*TreatedforhypertensionBPgoalis<140/90mmHgPatients(%)EnglandSwedenGermanySpainItalyChina中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀.衛(wèi)生部、科技部、統(tǒng)計局,2004年10月12日USA中國高血壓患者

知曉率僅30%、治療率僅25%020406080100知曉率治療率知曉患者未知曉患者患者比例%30.2%24.7%治療患者未治療患者中國心血管病報告2007年2002年調(diào)查數(shù)據(jù)高血壓知曉者的治療率81.8%大部分中國高血壓患者仍未降壓達(dá)標(biāo)2002年：總體達(dá)標(biāo)率僅6%

，已接受治療患者的達(dá)標(biāo)率僅25%020406080100全部高血壓患者接受治療的高血壓患者達(dá)標(biāo)患者未達(dá)標(biāo)患者患者比例%6%25%中國心血管病報告2007年達(dá)標(biāo)血壓：糖尿病或腎病患者血壓<130/80mmHg，其他患者<140/90mmHg*單因素Logistic回歸分析結(jié)果，P<0.05與1級高血壓患者相比我國三甲醫(yī)院門診高血壓總達(dá)標(biāo)率僅為31.1%

0%5%10%15%20%25%30%35%40%總達(dá)標(biāo)率1級高血壓2級高血壓3級高血壓31.1%37.3%32.6%26.5%27.3%的服藥者血壓控制達(dá)標(biāo)TheChangingBurdenofHypertensionforHealthCareServices19912002Change(%)Pop.Aged15-84y815million954million17.1PrevalenceofHPT14%18%28.6HPTpatients114million171million50.5AwareofHPT30million52million73.6TreatedHPT14million42million207.2BPcontrolled3.5million10.5million227.8Registereddoctorsandnurses2.3million2.7million16.7單純收縮期高血壓(%)0?10?20?30?40?500?10?20?30?40?50(%)腦卒中冠心病總死亡心血管死亡非心血管死亡致死和致殘事件死亡率收縮壓和舒張壓均升高的高血壓腦卒中冠心病總死亡心血管死亡非心血管死亡致死和致殘事件死亡率降壓治療的臨床獲益ESH-ESCHypertensionGuidelines.JHypertens.2003.<0.01<0.01<0.001NS<0.001<0.0010.020.01NS<0.001SBP降低10-12mmHgCV=cardiovascular.NealBetal.Lancet.2000;356:1955–1964.CurrentAntihypertensiveTherapyReducesCVEventsAverageReductioninEvents,%MajorCVEvents20%–30%

Stroke30%–40%

CVDeath30%–40%–60–40–200–100–80Canwedobetter?降壓速度TargetBP(mmHg)Numberofantihypertensiveagents1Trial234AASK MAP<92UKPDS DBP<85ABCD DBP<75MDRD MAP<92HOT DBP<80IDNT SBP<135/DBP<85ALLHAT SBP<140/DBP<90MultipleAntihypertensiveAgents

AreNeededtoAchieveTargetBPDBP,diastolicbloodpressure;MAP,meanarterialpressure;SBP,systolicbloodpressure.

BakrisGLetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-661.LewisEJetal.NEnglJMed.2001;345:851-860.CushmanWCetal.JClinHypertens.2002;4:393-405.藥物聯(lián)合ASCOT研究藥物種類ASCOT研究：CVdeath+MI+Stroke0.01.02.03.04.05.0Years0.00.02.04.06.08.010.0氨氯地平

培哚普利(No.ofevents=796)阿替洛爾

芐氟噻嗪(No.ofevents=937)HR=0.840(0.76-0.92)p<0.0003Numberatrisk氨氯地平

培哚普利 9639 9415 9228 9007 8778 7655

阿替洛爾

芐氟噻嗪

9618 9400 9152 8891 8629 7500

%危險降低16%ACCOMPLISH研究-降壓療效ACCOMPLISH研究：主要終點(diǎn)累積事件率HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)20%第一個CV事件/死亡出現(xiàn)的時間(天)p=0.0002ACEI/HCTZACEI/CCB6505262008年3月初步結(jié)果LIFEStudy：PrimaryOutcomes0612182430364248546066Losartan(n)46054524446043924312424741894112404738971889901Atenolol(n)45884494441443494289420541354066399238211854876StudyMonthProportionofpatientswithfirstevent(%)Intention-to-treatLosartanAtenolol246810121416Adjustedriskreduction13·0%,P=0·021Unadjustedriskreduction14·6%,P=0·009事件發(fā)生率（%）ARB冠心病一級和二級預(yù)防的作用月二級預(yù)防非ARB二級預(yù)防+ARB一級預(yù)防+ARB二級預(yù)防非ARB18.1%二級預(yù)防ARB11.5%一級預(yù)防非ARB6.7%一級預(yù)防ARB3.0%一級預(yù)防非ARB事件發(fā)生率（%）高血壓患者無論是否已經(jīng)接受CCB治療，均能從ARB治療中獲益其他CCB+其他纈沙坦+其他纈沙坦+CCB非ARB-CCB非ARB+CCBARB-CCBARB+CCB月積極控制血壓≠血壓越低越好StaessenJA,etal.Lancet.2001;358:1305-15.DifferenceinSBP(mmHg)OddsRatioP=0.0030510152025-5HOPEMIDAS/NICS/VHASUKPDSCvsANORDILINSIGHTHOTLvsHHOTMvsHSTOPACEIsSTOPCCBsCAPPPUKPDSLvsHSyst-ChinaSTONESyst-EurMRC1MRC2SHEPHEPEWPHERCT70-80STOP-1PART2/SCATATMH1.501.251.000.750.500.25SBPReductionandCVMortality<90Events/1000Pt-YearsHOTTrial:

CVEventsinDiabeticsandNondiabetics

—EffectofDiastolicTargetat4YearsHanssonLetal.Lancet1998;351:1755-1762.DiabeticPatients

n=1,501;p=0.016<85<80<90<85<80NondiabeticPatients

n=18,790;p=NS24.418.611.99.910.09.3RRR=51%降壓治療—血壓水平越低越好？UKPDS、ADVANCE和ACCORD的啟示BMJ.2000;321UKPDSstandardintensiveSBPADVANCEstandardintensiveACCORD？standardintensiveBP:133.5Standardvs.119.3Intensive,Delta=14.2Mean#MedsIntensive:3.23.43.53.4Standard:1.92.12.22.3ACCORDtrial：SBPreductionsPrimaryOutcomeNonfatalMI,NonfatalStrokeorCVDDeathTotalMortalityHR=0.8895%CI(0.73-1.06)HR=1.0795%CI(0.85-1.35)ACCORDtrial：Outcomes降壓治療—血壓水平越低越好？UKPDS、ADVANCE和ACCORD的啟示BMJ.2000;321UKPDSstandardintensiveSBPADVANCEstandardintensiveACCORDnostandardintensiveX降壓治療–我們可以做得更好積極達(dá)標(biāo):

BP140/90mmHg

穩(wěn)妥降壓：1~3月內(nèi)達(dá)標(biāo)優(yōu)質(zhì)降壓：降低血壓變異，長期平穩(wěn)控制血壓聯(lián)合降壓:

基本降壓治療策略

靶器官保護(hù)：RAS抑制劑不可或缺多重危險因素控制：降壓+降脂門診高血壓患者合并其他心血管病危險因素概況%中國高血壓合并多重危險因素的現(xiàn)狀高血壓合并血脂異常的知曉和血脂控制情況已知血脂異常病史的患者本次門診新檢出的血脂異?；颊哐疆惓Ｑ娇刂普０⑻媛鍫枴?/p>

芐氟噻嗪氨氯地平±

培哚普利19,257高血壓病人PROBEdesignASCOT-BPLAASCOT-LLA2×2Studydesign安慰劑阿托伐他汀安慰劑ASCOT-LLA10305病人阿托伐他汀ASCOT-LLA2×2研究ASCOT-LLA2×2研究ASCOT血壓控制一致收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)基線 164/95治療后 138/80降低26/15LLA結(jié)束LLA結(jié)束結(jié)果SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58ASCOT:心血管死亡+心肌梗死+腦卒中0.01.02.03.04.05.0Years0.00.02.04.06.08.010.0氨氯地平

培哚普利(No.ofevents=796)阿替洛爾

芐氟噻嗪(No.ofevents=937)HR=0.840(0.76-0.92)p<0.0003Numberatrisk氨氯地平

培哚普利 9639 9415 9228 9007 8778 7655 阿替洛爾

芐氟噻嗪

9618 9400 9152 8891 8629 7500 %16%ASCOT:總膽固醇和LDL-C的降低20015015075125100100(mg/dL)(mg/dL)總膽固醇

(mmol/L)LDL-C(mmol/L)年1.3mmol/L1.1mmol/L1.2mmol/L1.0mmol/LLLA結(jié)束2460123他汀安慰劑12340123結(jié)果SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58ASCOT-LLA:

他汀治療降低高血壓患者的主要轉(zhuǎn)歸終點(diǎn)

SeverPSetal.Lancet.2003;361:1149-58.MeanbaselineLDL-C133mg/dLNonfatalMIandfatalCHDPatients(%)Placebo001234Statin

1.01.53.03.52.02.50.5Follow-up(years)36%RRR

HR0.64(0.50–0.83)P=0.0005n=10,305ASCOT:在降壓治療的基礎(chǔ)上調(diào)脂治療進(jìn)一步顯著降低總的冠心病事件達(dá)29%降低27%HR=0.73(0.56-0.96)p=0.0236他汀治療 事件數(shù)89安慰劑 事件數(shù)121SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58ASCOT:在降壓治療的基礎(chǔ)上，

調(diào)脂治療進(jìn)一步顯著降低腦卒中27%*Per1000patient-years CensoringtimeHazardratioRRR(%)Eventrate*StatinPlacebo30days90days180days1year2yearsEndofstudy

83 2.4 14.2 67 5.5 16.6 48 7.5 14.3 45 6.6 12.0 38 5.9 9.5 36 6.0 9.400.51.01.52.0Statin

betterPlacebo

betterSeverPSetal.AmJCardiol.2005;96(suppl):39F-44F.ASCOT-LLA：事后分析提示

他汀治療高血壓患者３個月即可顯著獲益n=10,305MEGA:

ProvastatinonCVDendpointsinHTNHypertension2009;53;135-141;-16.4%MEGA:

ProvastatinonCVDendpointsinHTNCHDCVDeventsCHD+CICIHypertension2009;53;135-141;降壓+調(diào)脂可預(yù)防的心血管事件比例****p<0.05,**p<0.01comparedtomen(Wongetal.,AmJCardiol,June15,2003)中華高血壓雜志、中華心血管病雜志

2011年08月同時刊發(fā)個體化降壓治療——當(dāng)前高血壓治療的主流ACC2011最新研究進(jìn)展為個體化降壓治療再添新證適合中國高血壓患者的“個體化降壓治療方案”2013年：歐美最新高血壓指南相繼發(fā)布EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151WeberMA,etal.JClinHypertens(Greenwich).2013Dec17.doi:10.1111/jch.12237./article.aspx?articleid6月14日ESH/ESC高血壓指南2013年12月18日J(rèn)NC8指南2013年12月17日ASH/ISH高血壓指南**ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofHypertensionintheCommunity-AStatementbytheAmericanSocietyofHypertensionandtheInternationalSocietyofHypertension

指南內(nèi)容中國：BP≥140/90mmHg；65歲以上：≥150/90mmHgESH/ESC：BP≥140/90mmHg；80歲以上：≥160/90mmHgASH/ISH：

BP≥140/90mmHg；80歲以上：≥150/90mmHgJNC-8：

<60歲：BP

≥140/90mmHg；>60歲：BP

≥150/90mmHgJSH：BP≥140/90mmHg

高血壓處理：降壓藥物治療的啟動指南內(nèi)容高血壓處理：降壓治療的血壓目標(biāo)指南內(nèi)容中國：利尿劑，β-阻滯劑，CCB，ACEI，ARBESH/ESC：利尿劑，β-阻滯劑，CCB，ACEI，ARBASH/ISH：黑人：利尿劑或CCB，

非黑人：<60歲：ACEI或ARB，>60歲：利尿劑或CCBJNC-8：利尿劑，CCB，ACEI，ARBJSH：利尿劑，CCB，ACEI，ARB高血壓處理：藥物選擇指南內(nèi)容中國：小劑量，長效，聯(lián)合，個體化。數(shù)周至數(shù)月達(dá)標(biāo)ESH/ESC：單藥足量或起始聯(lián)合ASH/ISH：足量（起始使用最大劑量的一半），盡快達(dá)標(biāo)JNC-8：A、單藥遞增至最大劑量，后聯(lián)合B、單藥起始劑量，聯(lián)合，遞增至最大劑量C、起始聯(lián)合（包括SPC），遞增劑量JSH：小劑量起始，長效，聯(lián)合，數(shù)周內(nèi)達(dá)標(biāo)高血壓處理：劑量與聯(lián)合中國高血壓指南2010PossiblecombinationsofclassesofantihypertensivedrugsASH/ISH2013JNC-8RAS抑制劑ACE

inhibitorsorARBs利尿劑鈣拮抗劑JSHGuidelinesforHypertension2014HypertensRes2014;37:253–392指南內(nèi)容中國：強(qiáng)調(diào)長期管理ESH/ESC：強(qiáng)調(diào)治療依從性ASH/ISH：強(qiáng)調(diào)降壓療效JNC-8：強(qiáng)調(diào)達(dá)標(biāo)及維持達(dá)標(biāo)JSH：強(qiáng)調(diào)長期治療及依從性高血壓處理：達(dá)標(biāo)2013AHA/ACC/CDC

高血壓控制有效途徑科學(xué)建議發(fā)布Hypertension2013年11月15日在線版ACC/AHA/CDC科學(xué)建議的目的：

高血壓控制達(dá)標(biāo)《2013AHA/ACC/CDC高血壓控制有效途徑科學(xué)建議》指出盡管有證據(jù)和共識強(qiáng)調(diào)高血壓的治療和達(dá)標(biāo)的重要性，而且治療的手段也多種多樣，但是就全國而言，不僅在個體病人，尤其在更為重要的群體層面，成功獲得血壓達(dá)標(biāo)仍是重大挑戰(zhàn)。高血壓患者血壓控制目標(biāo)

＜140/90mmHg對于大多數(shù)人，血壓控制目標(biāo)是<140/90mmHg;然而，更低的血壓控制目標(biāo)可能更適合以下幾種人群，如黑人、老年人、左室肥厚、收縮期或舒張期左室功能不全、糖尿病或慢性腎病患者生活方式干預(yù)應(yīng)作為所有高血壓患者的起始治療高血壓患者應(yīng)對靶器官損傷及合并的心血管疾病進(jìn)行評估推薦自我監(jiān)測血壓降壓藥物的選擇應(yīng)考慮強(qiáng)適應(yīng)證科學(xué)建議：

ACEI是適宜人群最廣的降壓藥物收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭糖尿病腎臟疾病卒中或TIA冠狀動脈疾病/MI后《高血壓達(dá)標(biāo)的有效途徑:AHA/ACC/CDC科學(xué)建議2013》對有合并癥的高血壓患者降壓用藥推薦：β受體阻滯劑ACEIARB噻嗪類利尿劑CCBAHA/ACC/CDC《科學(xué)建議》

推薦的降壓達(dá)標(biāo)路徑SBP=140-159mmHg或舒張壓90-99mmHg（1級高血壓）嘗試改善生活方式考慮應(yīng)用噻嗪類利尿劑SBP>160mmHg或DBP>100mmHg(2級)推薦聯(lián)合應(yīng)用兩種降壓藥物·改善生活方式且·噻嗪類利尿劑+ACEI/ARB或CCB·或考慮聯(lián)合應(yīng)用ACEI與CCB3個月后復(fù)查并評估血壓控制情況2-4周后復(fù)查并評估血壓控制情況血壓是否達(dá)標(biāo)？·噻嗪類利尿劑（適合于多數(shù)患者）或ACEI、ARB、CCB、或聯(lián)合治療·若目前已服用降壓藥物，可增加藥物劑量和/或加用不同種類降壓藥2-4周后復(fù)查并評估血壓控制情況·優(yōu)化劑量或增加其他藥物·強(qiáng)調(diào)治療依從性，鼓勵自我監(jiān)測血壓，并

要求其提供家中或其他場所的血壓測量值·查找繼發(fā)性高血壓原因

考慮轉(zhuǎn)高血壓?？圃\治·鼓勵自我監(jiān)測血壓并堅持藥物治療·若發(fā)現(xiàn)血壓升高或出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)及時就診·堅持定期復(fù)診血壓是否達(dá)標(biāo)？否是是否血壓水平與心血管死亡的絕對危險Age-adjustedannual

incidenceofCVdeathper10001642-50%-75%AHA《心臟疾病和卒中年統(tǒng)計數(shù)據(jù)》2013版報告：

美國心血管死亡近10年下降32.7%Circulation.2013;

127:

e6-e245心血管死亡腦卒中死亡在1999-2009年間，美國心血管死亡卒中導(dǎo)致的死亡大幅降低美國血壓控制率的最新數(shù)據(jù)——

NHANES2001-2010調(diào)查結(jié)果公布Circulation.2012;126:2105-2114.美國國家健康與營養(yǎng)調(diào)查NHANES2001-2010調(diào)查研究9320例年齡大于18歲的高血壓患者高血壓患者的血壓控制率從研究初始（2001-2002年）的28.7%大幅上升至結(jié)束時（2009-2010年）的47.2%！NHANESstudypopulation:9,320hypertensiveadults(≥18yrs)randomlyselectedfromU.S.populationSurveyedannually,reportedevery2yearsInterviews,physicalexaminationsandprescriptiondruguserecordedTrendsinAnti-HTNMedicationuseandBPControlamongU.S.AdultswithHTNGuG,etal.Circulation.126:2105-2114,2012.DrugClassesandTherapy2001–2002%2009–2010%PtrendDiuretics30.035.80.01????Monotherapy2.73.30.46????Polytherapy27.332.50.02

Thiazidediuretics22.427.60.02????Monotherapy1.6*2.50.09????Polytherapy20.825.10.04β-blockers20.331.9<0.01????Monotherapy4.65.90.28????Polytherapy15.725.9<0.01

CCBs19.220.90.65????Monotherapy5.53.70.05????Polytherapy13.717.20.14

ACEIs25.533.3<0.01????Monotherapy9.711.20.33????Polytherapy15.822.2<0.01

ARBs10.522.2<0.01????Monotherapy3.04.9<0.01????Polytherapy7.616.1<0.01*Estimateisunstable:therelativestandarderroris>30%.Antihypertensivemedicationuseincreased

63.5%→77.3%(Ptrend<0.01)Useofmultipleagentsincreased

36.8%→47.7%(Ptrend<0.01)Hypertensioncontrolratesincreased

Overall28.7%→47.2%(Ptrend<0.01)

Ontreatment44.6%→60.3%(Ptrend<0.01)

Single-pillcombination44.2%→68.8%(Ptrend<0.001)

Multiple-pillcombination44.9%→59.3%(Ptrend<0.001)BPgoalachievement <130/80 <140/90

Nocomorbidities

--- 69.5% WithCKD 43.7% 61.7% WithDiabetes 44.6% 67.0%TRENDSINANTI-HTNMEDICATIONUSEANDBPCONTROL2001-2010GuG,etal.Circulation.126:2105-2114,2012.Diuretics(particularlythiazides)arethemostcommonlyuseddrugclass,primarilyincombinations.ACEIsarethesecondmostcommonlyuseddrugclass.ACEIandARBusehasincreasedsignificantlyoverthelastdecade,bothoverallandincombinations.β-blockerusehasincreasedby65%overthelastdecade,primarilyincombinations.CCBusehasremainedconstantoverthelastdecade.SUMMARYGuG,etal.Circulation.126:2105-2114,2012.ToachieveBPgoals，Patientsoncombinationtherapyweremorelikelythanthoseonmonotherapy.+55%forsingle-pillcombinations;+26%formultiple-pillcombinations)SUMMARY(Continued)GuG,etal.Circulation.126:2105-2114,2012.TheclinicalepidemiologyofhypertensioninUA1988-2010prevalenceawaretreatedcontrolled/treatedcontrolledCirculation.2014;129:2052-2061NumberandClassofBPMedicationsReportedByHypertensivePatientsThelargechangesinantihypertensivepharmacotherapy,especiallyinolderadults,implysignificantchangesovertimeinpatients’andtheirclinicians’perceptionsoftheimportanceofcontrollingsystolichypertension.Circulation.2014;129:2052-2061優(yōu)先推薦的可以接受的效果較差的ACE抑制劑+DB+DACE抑制劑+ARBACE抑制劑+CC

+DACE抑制劑+BARB

+D腎素抑制劑+DARB+BARB

+C腎素抑制劑+ARBnonDHPC+B利尿劑+保鉀利尿劑中樞降壓藥+BASHPositionArticle

CombinationTherapyinHypertensionJAmSocHypertens2010;

4(1):42–50Recommendations

B=β阻滯劑；C=二氫吡啶類鈣拮抗劑；non-DHPC=非二氫吡啶鈣拮抗劑；D=利尿劑；降壓治療策略的變遷無需治療序貫治療階梯治療聯(lián)合治療認(rèn)為高血壓可能是一種重要的代償機(jī)制，不應(yīng)該干預(yù)優(yōu)化聯(lián)合治療1960-1970年代1970-1990年代1990-2010年代序貫治療方案是采用不同降壓機(jī)制藥物先后輪換治療，試圖依據(jù)升壓機(jī)制找出一種藥物對具體患者進(jìn)行針對性治療階梯治療方案以一種固定的模式進(jìn)行治療，例如從噻嗪類利尿劑開始，逐步遞增劑量或聯(lián)合第二階梯的藥物聯(lián)合治療方案則采用不同降壓機(jī)制的藥物2種或3種，以合適的劑量進(jìn)行不同組合強(qiáng)調(diào)起始聯(lián)合治療，及早血壓控制達(dá)標(biāo)，更大靶器官保護(hù)，帶來更多臨床獲益2010-現(xiàn)今血壓達(dá)標(biāo)率(％)(＜140/90mmHg)起始聯(lián)合治療階梯治療單藥序貫治療MouradJJ,etal.JHypertens.2004;22(12):2379-86治療9個月的血壓達(dá)標(biāo)率STRATHE研究：一項為期9個月的隨機(jī)雙盲研究，入組533例單純原發(fā)性高血壓患者與單藥序貫治療和階梯治療相比

起始聯(lián)合治療血壓達(dá)標(biāo)率更高血壓達(dá)標(biāo)(＜140/90mmHg)且未發(fā)生藥物相關(guān)不良反應(yīng)的患者比例(％)起始聯(lián)合治療階梯治療單藥序貫治療STRATHE研究：一項為期9個月的隨機(jī)雙盲研究，入組533例單純原發(fā)性高血壓患者與單藥序貫治療和階梯治療相比

起始聯(lián)合治療不良反應(yīng)更少M(fèi)ouradJJ,et