2025年醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算人員年終工作總結(jié)2025年，我在醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算崗位上圍繞“精準(zhǔn)、高效、規(guī)范”的核心要求，全年累計(jì)處理門(mén)診、住院醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)12.8萬(wàn)筆，涉及醫(yī)?；鹬Ц犊傤~2.3億元，結(jié)算準(zhǔn)確率保持99.98%，未出現(xiàn)因操作失誤導(dǎo)致的重大醫(yī)保拒付或患者投訴事件。工作中重點(diǎn)落實(shí)了以下幾方面任務(wù)：年初國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)全面切換至3.0版本，我全程參與醫(yī)院端系統(tǒng)調(diào)試與數(shù)據(jù)對(duì)接，針對(duì)新系統(tǒng)“診間結(jié)算”“電子醫(yī)保憑證全流程應(yīng)用”等模塊，梳理出17項(xiàng)操作易錯(cuò)點(diǎn)，編制《醫(yī)保結(jié)算操作手冊(cè)（2025版）》，組織科室內(nèi)部培訓(xùn)6次，確保團(tuán)隊(duì)熟練掌握新系統(tǒng)功能。全年通過(guò)新系統(tǒng)完成診間結(jié)算3.2萬(wàn)筆，較2024年提升45%，患者平均結(jié)算等待時(shí)間從12分鐘縮短至5分鐘。DRG/DIP支付方式改革在我院全面落地后，我重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)臨床科室的醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控與指導(dǎo)。每月提取200余份高倍率、低標(biāo)準(zhǔn)病例數(shù)據(jù)，聯(lián)合醫(yī)?？啤⒉“甘抑鹨缓瞬樵\療合理性，發(fā)現(xiàn)并糾正“超范圍檢查”“非必要住院”等問(wèn)題23例，涉及費(fèi)用41萬(wàn)元，避免了醫(yī)保基金不合理支出。針對(duì)骨科、心內(nèi)科等DRG權(quán)重較高的科室，主動(dòng)參與病例討論12次，協(xié)助調(diào)整診療路徑，全年DRG入組準(zhǔn)確率從89%提升至95%，醫(yī)保結(jié)算偏差率控制在2%以?xún)?nèi)。異地就醫(yī)直接結(jié)算量同比增長(zhǎng)60%，全年處理異地住院結(jié)算4200筆，其中因參保地備案信息不全、險(xiǎn)種類(lèi)型錯(cuò)誤等問(wèn)題導(dǎo)致的退單量較2024年下降35%。工作中總結(jié)出“三核對(duì)”流程：結(jié)算前核對(duì)患者電子憑證參保地信息與備案信息是否一致，核對(duì)住院費(fèi)用明細(xì)與醫(yī)保目錄匹配度，核對(duì)出院診斷與DRG入組編碼準(zhǔn)確性。針對(duì)異地患者高頻咨詢(xún)的“備案流程”“報(bào)銷(xiāo)比例”問(wèn)題，制作《異地就醫(yī)結(jié)算指南》電子手冊(cè)，通過(guò)醫(yī)院公眾號(hào)推送，全年解答患者疑問(wèn)800余次，滿(mǎn)意度達(dá)98%。醫(yī)?；鸨O(jiān)管趨嚴(yán)背景下，配合醫(yī)保局完成兩次飛行檢查與三次專(zhuān)項(xiàng)自查。對(duì)2024年10月至2025年9月的5000余份結(jié)算數(shù)據(jù)開(kāi)展全面復(fù)核，重點(diǎn)排查“分解住院”“串換項(xiàng)目”等違規(guī)行為，發(fā)現(xiàn)1例重復(fù)收取護(hù)理費(fèi)問(wèn)題，涉及金額280元，立即退回醫(yī)保基金并整改流程；梳理出“中藥飲片計(jì)價(jià)單位不統(tǒng)一”“部分耗材編碼未更新”等系統(tǒng)性問(wèn)題3項(xiàng)，推動(dòng)信息科升級(jí)收費(fèi)系統(tǒng)，完善編碼庫(kù)維護(hù)機(jī)制，確保醫(yī)保收費(fèi)與政策同步。個(gè)人能力提升方面，全年參加省級(jí)醫(yī)保政策培訓(xùn)4次、醫(yī)院內(nèi)部業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)12次，重點(diǎn)學(xué)習(xí)《2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整解讀》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》等文件，整理筆記3萬(wàn)余字。針對(duì)科室年輕同事操作不熟練的問(wèn)題，主動(dòng)承擔(dān)“傳幫帶”任務(wù)，通過(guò)“一對(duì)一跟崗”“模擬案例演練”等方式帶教3名新人，目前均能獨(dú)立完成復(fù)雜結(jié)算業(yè)務(wù)。工作中也暴露出一些不足：一是對(duì)部分罕見(jiàn)病醫(yī)保支付政策的掌握深度不夠，曾因?qū)Α凹顾栊约∥s癥”專(zhuān)項(xiàng)用藥報(bào)銷(xiāo)限額理解偏差，導(dǎo)致1例患者結(jié)算延誤；二是與臨床科室的溝通頻率需加強(qiáng)，個(gè)別醫(yī)生對(duì)醫(yī)?？刭M(fèi)要求存在誤解，后續(xù)需通過(guò)定期聯(lián)合查房、政策宣講會(huì)等方式深化協(xié)作。