病歷書寫規(guī)范與管理制度病歷書寫是醫(yī)療工作的重要組成部分，它不僅記錄了患者的病情、診斷、治療過程等關(guān)鍵信息，也是醫(yī)療質(zhì)量的重要體現(xiàn)，同時(shí)在醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)保報(bào)銷等方面具有重要的法律和經(jīng)濟(jì)意義。為了提高病歷書寫質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定以下。病歷書寫基本規(guī)范內(nèi)容真實(shí)完整病歷必須客觀、真實(shí)地記錄患者的病情和診療過程，不得隨意篡改、偽造或隱瞞。所有內(nèi)容都應(yīng)基于實(shí)際的問診、檢查和治療情況，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。例如，在記錄患者的癥狀時(shí)，要詳細(xì)描述癥狀的起始時(shí)間、特點(diǎn)、程度、變化情況等；在記錄檢查結(jié)果時(shí)，要準(zhǔn)確引用檢查報(bào)告的數(shù)據(jù)和結(jié)論。格式規(guī)范統(tǒng)一病歷的格式應(yīng)按照衛(wèi)生部或相關(guān)部門制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行書寫，保持一致性和規(guī)范性。一般包括門（急）診病歷、住院病歷等，每種病歷都有其特定的格式和內(nèi)容要求。例如，住院病歷通常包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、會(huì)診記錄、手術(shù)記錄、出院記錄等，各部分應(yīng)按照規(guī)定的順序排列，并且使用統(tǒng)一的字體、字號(hào)和紙張規(guī)格。表述準(zhǔn)確清晰病歷的語言表達(dá)應(yīng)準(zhǔn)確、簡(jiǎn)潔、易懂，避免使用模糊、歧義或生僻的詞匯。在描述病情和診斷時(shí)，要使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，確保不同的醫(yī)生能夠準(zhǔn)確理解和解讀。例如，對(duì)于疾病的診斷，應(yīng)按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行書寫，不得使用自行編造或不規(guī)范的診斷名稱。書寫及時(shí)規(guī)范病歷應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成書寫，確保信息的及時(shí)性和有效性。門（急）診病歷應(yīng)在就診時(shí)及時(shí)書寫，住院病歷中的入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，病程記錄應(yīng)根據(jù)患者的病情變化及時(shí)書寫。同時(shí)，病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。簽名規(guī)范完整病歷書寫完畢后，書寫人員應(yīng)在相應(yīng)的位置簽名，以明確責(zé)任。簽名應(yīng)清晰可辨，并使用全名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。門（急）診病歷書寫規(guī)范初診病歷應(yīng)包括患者的一般信息（姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址等）、就診時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷、處理意見等內(nèi)容。主訴應(yīng)簡(jiǎn)潔明了地概括患者就診的主要原因和時(shí)間；現(xiàn)病史應(yīng)詳細(xì)描述疾病的發(fā)生、發(fā)展過程；體格檢查應(yīng)按照系統(tǒng)進(jìn)行全面、細(xì)致的檢查，并記錄重要的陽性體征和有鑒別診斷意義的陰性體征；輔助檢查結(jié)果應(yīng)記錄已經(jīng)完成的檢查項(xiàng)目及其結(jié)果；初步診斷應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、體征和檢查結(jié)果做出明確的診斷，如果一時(shí)難以確診，可列出可能的診斷；處理意見應(yīng)包括治療方案、用藥名稱、劑量、用法、復(fù)診時(shí)間等。復(fù)診病歷應(yīng)記錄患者上次就診后的病情變化、治療效果、藥物不良反應(yīng)等情況，以及本次體格檢查和輔助檢查的結(jié)果。根據(jù)病情變化調(diào)整診斷和治療方案，并記錄新的處理意見。復(fù)診病歷應(yīng)重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)潔明了，避免重復(fù)記錄上次就診的內(nèi)容。住院病歷書寫規(guī)范住院病案首頁應(yīng)填寫患者的基本信息、入院診斷、出院診斷、手術(shù)操作名稱、住院天數(shù)、費(fèi)用情況等內(nèi)容，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。首頁的填寫質(zhì)量直接影響到醫(yī)保報(bào)銷和醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作，因此必須嚴(yán)格按照規(guī)定的要求進(jìn)行填寫。入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄應(yīng)包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查結(jié)果、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷等內(nèi)容?，F(xiàn)病史是入院記錄的核心部分，應(yīng)詳細(xì)描述疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，包括起病情況、主要癥狀的特點(diǎn)、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診療經(jīng)過等。病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地反映患者的病情變化和診療過程，一般情況下，住院患者的病程記錄每天至少記錄1次，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄1次；對(duì)病情危重、變化快的患者，應(yīng)隨時(shí)記錄。會(huì)診記錄是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)簡(jiǎn)要載明患者的病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等；會(huì)診記錄應(yīng)包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診記錄應(yīng)及時(shí)完成，以確?；颊吣軌虻玫郊皶r(shí)、有效的診療。手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。手術(shù)記錄應(yīng)包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、年齡、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過等內(nèi)容。手術(shù)經(jīng)過應(yīng)詳細(xì)描述手術(shù)的步驟、術(shù)中的重要發(fā)現(xiàn)、處理措施及手術(shù)結(jié)果等。出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。出院記錄應(yīng)包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、隨訪要求等內(nèi)容。出院醫(yī)囑應(yīng)包括飲食、休息、用藥、復(fù)診時(shí)間等方面的注意事項(xiàng)，以指導(dǎo)患者出院后的康復(fù)和治療。病歷管理制度病歷保管制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立專門的病案室，配備必要的設(shè)備和人員，負(fù)責(zé)病歷的保管工作。病歷應(yīng)按照一定的順序進(jìn)行編號(hào)、裝訂和存儲(chǔ)，確保病歷的安全和完整。住院病歷應(yīng)在患者出院后及時(shí)歸檔，門（急）診病歷由患者自行保管或由醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一保管。病歷的保管期限按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般住院病歷不少于30年，門（急）診病歷不少于15年。病歷借閱制度因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病歷的，必須按照規(guī)定辦理借閱手續(xù)，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)歸還。借閱病歷者不得將病歷轉(zhuǎn)借他人，不得在病歷上涂改、標(biāo)記或損毀。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷借閱登記制度，記錄借閱病歷的人員姓名、部門、日期、借閱期限等信息，以便進(jìn)行管理和監(jiān)督。病歷復(fù)印制度患者本人或其代理人、死亡患者法定繼承人或其代理人可以按照規(guī)定申請(qǐng)復(fù)印病歷。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到申請(qǐng)后，按照規(guī)定的程序進(jìn)行審核，審核通過后，為申請(qǐng)人提供病歷復(fù)印服務(wù)，并收取一定的費(fèi)用。復(fù)印的病歷應(yīng)加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)的證明印記，以確保其真實(shí)性和有效性。病歷復(fù)印的范圍包括門（急）診病歷、住院病歷中的住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單等。病歷質(zhì)量管理制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估。檢查內(nèi)容包括病歷的書寫規(guī)范、內(nèi)容完整度、診斷準(zhǔn)確性、治療合理性等方面。對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)反饋給書寫人員，并督促其進(jìn)行整改。同時(shí)，應(yīng)將病歷質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核體系，與醫(yī)務(wù)