醫(yī)院醫(yī)保辦開展群眾身邊不正之風和腐敗問題集中整治工作方案度為深入貫徹落實黨中央關于整治群眾身邊不正之風和腐敗問題的決策部署，切實維護醫(yī)保基金安全和參保群眾合法權(quán)益，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)保工作實際，現(xiàn)就醫(yī)保辦開展群眾身邊不正之風和腐敗問題集中整治工作制定如下具體方案：一、工作目標通過集中整治，全面排查醫(yī)保領域群眾反映強烈的突出問題，重點糾治利用醫(yī)保政策執(zhí)行、費用審核、待遇支付等環(huán)節(jié)以權(quán)謀私、違規(guī)操作等行為，嚴肅查處欺詐騙保、套保及挪用貪占醫(yī)?；鸬雀瘮栴}，推動醫(yī)保服務流程更規(guī)范、基金使用更安全、群眾辦事更便捷，實現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂煤弦?guī)率提升至98%以上，患者對醫(yī)保服務滿意度達95%以上，切實增強群眾獲得感、幸福感、安全感。二、整治范圍聚焦醫(yī)保辦全體工作人員及相關業(yè)務環(huán)節(jié)，覆蓋以下重點領域：1.醫(yī)保政策執(zhí)行環(huán)節(jié)：包括參保登記、待遇審核、費用報銷、異地就醫(yī)備案等服務窗口及經(jīng)辦崗位；2.醫(yī)療行為監(jiān)管環(huán)節(jié)：臨床科室醫(yī)保聯(lián)絡員、醫(yī)保審核崗對住院病歷、費用清單、診療項目的審核監(jiān)管；3.基金使用環(huán)節(jié)：與醫(yī)保相關的藥品、耗材采購，檢查檢驗項目審批，醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)上傳等；4.外部協(xié)作環(huán)節(jié)：與藥品供應商、第三方醫(yī)保服務機構(gòu)的業(yè)務往來及合作項目。三、重點整治內(nèi)容圍繞“權(quán)、錢、責”關鍵環(huán)節(jié)，重點整治以下8類問題：1.政策執(zhí)行偏差：落實醫(yī)保待遇政策打折扣，存在推諉參保、拖延報銷、違規(guī)限制異地就醫(yī)備案等行為；對參保群眾咨詢敷衍塞責，未按規(guī)定公開醫(yī)保報銷流程、報銷比例等信息，導致群眾“多次跑、來回跑”。2.欺詐騙保套保：虛構(gòu)醫(yī)療服務、偽造住院病歷、虛記費用清單；分解住院、掛床住院、誘導無指征住院；串換藥品、耗材、診療項目（如將自費藥品串換為醫(yī)保目錄內(nèi)藥品）；利用虛假診斷開具超量藥品或重復開藥。3.利益輸送腐敗：在藥品、耗材采購及醫(yī)保合作項目中收受供應商“回扣”“好處費”；與外部人員勾結(jié)，通過虛增檢查項目、虛高收費等方式套取醫(yī)?；鸩⑺椒?；利用職務便利為親友或特定關系人謀取醫(yī)保報銷、診療便利等不當利益。4.審核監(jiān)管失職：醫(yī)保審核崗未嚴格履行職責，對明顯違規(guī)的病歷、費用清單“走過場”審核；對臨床科室超范圍用藥、過度檢查等問題隱瞞不報或從輕處理；數(shù)據(jù)上傳環(huán)節(jié)篡改、偽造醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，規(guī)避監(jiān)管。5.服務態(tài)度生硬：窗口工作人員對待群眾態(tài)度冷漠、言語粗暴，存在“門好進、臉難看、事難辦”現(xiàn)象；對特殊群體（如老年人、殘疾人）未提供幫辦、代辦等便利服務，導致群眾辦事困難。6.費用管理混亂：違規(guī)收取醫(yī)保政策外費用（如押金、手續(xù)費）；重復收費、超標準收費、分解項目收費；將不屬于醫(yī)保支付范圍的費用違規(guī)納入醫(yī)保結(jié)算。7.信息數(shù)據(jù)造假：通過修改HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)、偽造電子病歷等方式虛增醫(yī)保基金支出；瞞報、漏報醫(yī)保違規(guī)問題數(shù)據(jù)，或提供虛假整改材料應付上級檢查。8.其他突出問題：利用醫(yī)保信息系統(tǒng)漏洞竊取參保人員信息；違規(guī)為非定點機構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算接口；在醫(yī)保考核、評級中弄虛作假，干擾監(jiān)管部門正常工作。四、實施步驟本次集中整治自202X年X月起至202X年X月結(jié)束，分四個階段推進：（一）動員部署階段（X月X日—X月X日）1.成立專項整治領導小組，由分管副院長任組長，醫(yī)保辦主任、紀檢監(jiān)察室主任任副組長，成員包括財務科、醫(yī)務科、護理部及各臨床科室負責人。領導小組下設辦公室（設在醫(yī)保辦），負責統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、線索收集、督導檢查等工作。2.召開全院動員大會，傳達上級關于整治群眾身邊不正之風和腐敗問題的文件精神，解讀本方案具體要求；組織醫(yī)保辦全體人員、相關科室負責人及醫(yī)保聯(lián)絡員簽訂《廉潔履職承諾書》，明確“十不準”紀律要求。3.開展專題培訓，邀請醫(yī)保局監(jiān)管專家、醫(yī)院法務部門對《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療機構(gòu)工作人員廉潔從業(yè)九項準則》等法規(guī)進行解讀，重點培訓醫(yī)保違規(guī)行為認定標準、線索排查方法等內(nèi)容。（二）自查自糾階段（X月X日—X月X日）1.全面自查：醫(yī)保辦牽頭制定《醫(yī)保領域問題自查清單》，涵蓋政策執(zhí)行、費用審核、服務規(guī)范等6大類30項具體內(nèi)容，組織各科室對照清單開展自查，形成《科室自查問題臺賬》，如實記錄問題描述、涉及金額、責任人等信息。2.數(shù)據(jù)篩查：利用醫(yī)保智能審核系統(tǒng)對近1年醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進行全面分析，重點篩查次均費用異常增長、高值耗材使用量突增、藥品占比超過規(guī)定閾值（如≤30%）、同一患者頻繁住院等可疑數(shù)據(jù)；對篩查出的異常病例，由醫(yī)保審核崗聯(lián)合臨床專家進行人工復核，鎖定違規(guī)線索。3.線索收集：在醫(yī)院官網(wǎng)、微信公眾號、門診大廳設置“醫(yī)保問題舉報專欄”，公布舉報電話（XXXXXXXXXX）、郵箱（XXX@XXX.com）及舉報信箱；開通“院長接待日”醫(yī)保專項通道，重點收集患者及家屬反映的報銷難、亂收費等問題；組織紀檢監(jiān)察室對近3年醫(yī)保領域信訪投訴件進行“回頭看”，梳理未辦結(jié)或重復投訴問題。（三）集中整治階段（X月X日—X月X日）1.分類處置問題：對自查、篩查及舉報發(fā)現(xiàn)的問題，由領導小組辦公室匯總后召開專題會議研判，區(qū)分問題性質(zhì)（輕微違規(guī)、嚴重違紀、涉嫌違法）分類處理：對情節(jié)輕微、未造成基金損失的（如服務態(tài)度問題、流程不規(guī)范），由醫(yī)保辦負責人進行提醒談話，責令限期（3個工作日內(nèi)）整改并提交書面報告；對違規(guī)使用醫(yī)?；鸬痤~較小（≤1萬元）的（如串換藥品），由紀檢監(jiān)察室介入調(diào)查，追回違規(guī)資金，對責任人給予通報批評、扣發(fā)績效等處理；對涉嫌套保騙保、金額較大（＞1萬元）或存在利益輸送的（如與藥商勾結(jié)虛開發(fā)票），立即暫停相關人員崗位，收集證據(jù)后移送紀檢監(jiān)察機關或司法機關處理。2.強化整改督導：建立“問題整改銷號臺賬”，明確整改措施、責任人和完成時限（一般問題7個工作日內(nèi)完成，復雜問題15個工作日內(nèi)完成）；領導小組辦公室每周調(diào)度整改進展，對整改不力的科室和個人進行全院通報，對因整改拖延導致基金損失擴大的，從嚴追究責任。3.開展警示教育：選取自查及近年查處的醫(yī)保領域典型案例（如某醫(yī)生虛開檢查單套保案、某窗口人員收受紅包案），通過院內(nèi)培訓會、宣傳欄、微信公眾號等方式進行通報，組織全體人員觀看《醫(yī)?；鸢踩句洝返染窘逃瑥娀凹t線”意識。（四）總結(jié)提升階段（X月X日—X月X日）1.全面總結(jié)評估：領導小組辦公室對整治工作開展情況進行總結(jié)，形成《集中整治工作總結(jié)報告》，重點分析問題根源（如制度漏洞、監(jiān)管缺失、人員素質(zhì)不足等）、整改成效及存在的不足；組織患者、醫(yī)護人員代表召開座談會，通過問卷調(diào)查（發(fā)放問卷500份）評估整治效果，收集對醫(yī)保工作的改進建議。2.完善制度機制：針對自查發(fā)現(xiàn)的薄弱環(huán)節(jié)，修訂《醫(yī)院醫(yī)保審核管理制度》《醫(yī)保費用監(jiān)控辦法》《醫(yī)保服務窗口規(guī)范》等制度，重點加強以下機制建設：動態(tài)監(jiān)控機制：在HIS系統(tǒng)中設置醫(yī)保費用預警閾值（如次均費用±20%、藥占比超30%），對觸發(fā)預警的科室自動推送提醒，醫(yī)保審核崗24小時內(nèi)跟進核查；崗位制衡機制：將醫(yī)保審核、費用結(jié)算、數(shù)據(jù)上傳等關鍵崗位分設，實行“初審+復核”雙崗責任制，避免單人操作漏洞；社會監(jiān)督機制：聘請10名醫(yī)保社會監(jiān)督員（包括患者代表、人大代表、媒體記者），每季度召開座談會聽取意見，每年對醫(yī)保服務進行滿意度測評并公開結(jié)果。3.鞏固整治成果：將醫(yī)保領域廉政風險防控納入醫(yī)院年度重點工作，每季度開展1次醫(yī)保政策執(zhí)行情況檢查，每半年進行1次醫(yī)?；鹗褂脤ｍ棇徲嫞粚⑨t(yī)保合規(guī)性指標（如違規(guī)費用占比、患者滿意度）納入科室績效考核，與科室評優(yōu)、個人職稱晉升掛鉤，形成長效監(jiān)管合力。五、工作要求1.提高政治站位：全體人員要深刻認識整治群眾身邊不正之風和腐敗問題的重要性，將其作為踐行“以人民為中心”發(fā)展思想的具體行動，切實增強責任感和緊迫感。2.壓實工作責任：各科室負責人為第一責任人，要親自部署、親自推動，確保整治任務落實到崗、責任到人；