疫情常態(tài)化下感控督查員(督導(dǎo)員)管理制度(試行)感控督查員（督導(dǎo)員）是疫情常態(tài)化下醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染防控工作的核心執(zhí)行主體，承擔(dān)感染防控措施落實(shí)情況的監(jiān)督、指導(dǎo)與整改跟蹤職責(zé)，具體管理制度如下：一、人員任職條件（一）專業(yè)資質(zhì)：具備護(hù)士或醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，持有醫(yī)院感染管理相關(guān)培訓(xùn)證書（如省級(jí)及以上院感專業(yè)培訓(xùn)合格證），從事臨床護(hù)理、院感管理或相關(guān)工作滿3年，熟悉《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》《醫(yī)院感染管理辦法》等法規(guī)及技術(shù)規(guī)范。（二）能力要求：掌握感染防控核心要素（手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)、環(huán)境清潔消毒、醫(yī)療廢物管理、無菌操作等）的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，具備現(xiàn)場(chǎng)快速識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的能力；熟練使用信息化工具（如感控督查系統(tǒng)、移動(dòng)終端）記錄與反饋問題；具備良好的溝通協(xié)調(diào)能力，能有效指導(dǎo)臨床科室整改。（三）職業(yè)素養(yǎng)：責(zé)任心強(qiáng)，堅(jiān)持原則，嚴(yán)格執(zhí)行督查標(biāo)準(zhǔn)；尊重被督查對(duì)象，避免因督查引發(fā)矛盾；保守醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染防控?cái)?shù)據(jù)及科室隱私信息。二、工作職責(zé)（一）日常督查1.覆蓋范圍：門急診（含發(fā)熱門診）、住院病房、核酸采樣點(diǎn)、內(nèi)鏡中心、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)等所有診療及輔助區(qū)域。2.重點(diǎn)內(nèi)容：個(gè)人防護(hù)：檢查醫(yī)護(hù)人員、患者及陪護(hù)人員口罩佩戴規(guī)范（如N95口罩鼻夾是否壓實(shí)、外科口罩是否覆蓋口鼻）、護(hù)目鏡/面屏使用（高風(fēng)險(xiǎn)操作時(shí)是否佩戴）、手套/隔離衣穿脫流程（是否存在污染區(qū)與清潔區(qū)交叉接觸）。手衛(wèi)生：觀察診療操作前后手衛(wèi)生執(zhí)行率（目標(biāo)≥95%），檢查速干手消毒劑配置（濃度、有效期）、洗手設(shè)施運(yùn)行（流動(dòng)水、皂液、干手用品）。環(huán)境與物表消毒：核查消毒記錄（頻次、消毒劑濃度、作用時(shí)間），抽查高頻接觸物表（如床欄、門把手、治療車）表面采樣結(jié)果（細(xì)菌菌落數(shù)≤5CFU/cm2）。醫(yī)療廢物管理：監(jiān)督分類收集（感染性廢物與病理性廢物是否混裝）、包裝規(guī)范（雙層黃色垃圾袋、鵝頸結(jié)封口、標(biāo)簽填寫）、交接登記（重量、時(shí)間、接收人簽字）及暫存點(diǎn)管理（密閉存放、每日清運(yùn)、環(huán)境消毒）?；颊吖芾恚簷z查住院患者及陪護(hù)核酸檢測(cè)時(shí)效性（如72小時(shí)內(nèi)陰性證明）、病房探視制度執(zhí)行（是否非必要不探視、陪護(hù)是否固定）、發(fā)熱患者閉環(huán)管理（是否規(guī)范引導(dǎo)至發(fā)熱門診、路徑是否與普通患者交叉）。（二）專項(xiàng)督查1.新政策/技術(shù)落實(shí)：當(dāng)國(guó)家或省級(jí)發(fā)布感染防控新要求（如新型變異株防控指南、防護(hù)裝備更新標(biāo)準(zhǔn)）時(shí)，3個(gè)工作日內(nèi)制定專項(xiàng)督查清單，對(duì)重點(diǎn)科室（發(fā)熱門診、ICU）開展全覆蓋檢查，確保2周內(nèi)整改達(dá)標(biāo)。2.高風(fēng)險(xiǎn)操作監(jiān)督：對(duì)氣管插管、吸痰、咽拭子采樣等易產(chǎn)生氣溶膠的操作，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)跟查，重點(diǎn)檢查操作者防護(hù)等級(jí)（是否佩戴N95口罩+面屏+手套+隔離衣）、操作環(huán)境通風(fēng)（是否開啟空氣消毒機(jī)或通風(fēng)系統(tǒng)）、醫(yī)療廢物即時(shí)處理（是否使用雙層袋并標(biāo)注“高感染性廢物”）。3.應(yīng)急演練評(píng)估：參與醫(yī)院季度感染防控應(yīng)急演練（如疑似病例暴露、防護(hù)裝備破損），從響應(yīng)速度（≤3分鐘啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案）、處置流程（是否規(guī)范脫卸防護(hù)裝備、環(huán)境終末消毒）、人員配合（多部門協(xié)作是否順暢）三方面進(jìn)行評(píng)分，形成改進(jìn)建議報(bào)告。（三）問題處置與跟蹤1.現(xiàn)場(chǎng)處置：發(fā)現(xiàn)輕微問題（如手消毒劑過期、醫(yī)療廢物標(biāo)簽漏填），當(dāng)場(chǎng)指出并指導(dǎo)立即整改；發(fā)現(xiàn)重大風(fēng)險(xiǎn)（如防護(hù)裝備穿戴錯(cuò)誤導(dǎo)致暴露、醫(yī)療廢物混裝引發(fā)銳器傷），立即終止相關(guān)操作，現(xiàn)場(chǎng)糾正并拍照記錄，1小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科（以下簡(jiǎn)稱“院感科”）。2.整改跟蹤：對(duì)需限期整改的問題（一般問題24小時(shí)內(nèi)、復(fù)雜問題3個(gè)工作日內(nèi)），通過感控督查系統(tǒng)生成《整改通知書》，明確責(zé)任科室、整改要求及復(fù)查時(shí)間；整改期限屆滿后24小時(shí)內(nèi)復(fù)查，未達(dá)標(biāo)的科室需提交書面說明，由院感科納入當(dāng)月質(zhì)量考核。（四）數(shù)據(jù)管理與分析每日17:00前將督查數(shù)據(jù)（問題類型、科室分布、整改狀態(tài)）錄入感控督查系統(tǒng)，生成當(dāng)日問題臺(tái)賬；每月5日前匯總月度數(shù)據(jù)，分析高頻問題（如手衛(wèi)生執(zhí)行率偏低的科室、環(huán)境消毒不規(guī)范的時(shí)段）及趨勢(shì)變化，形成《月度感控督查分析報(bào)告》，提交院感科作為改進(jìn)決策依據(jù)。（五）培訓(xùn)與指導(dǎo)每季度最后一周組織臨床科室感控聯(lián)絡(luò)員（每科室12名）開展專題培訓(xùn)，內(nèi)容包括最新防控政策解讀、典型問題案例分析（如防護(hù)裝備穿脫錯(cuò)誤導(dǎo)致的暴露事件）、督查標(biāo)準(zhǔn)答疑；針對(duì)當(dāng)月督查中發(fā)現(xiàn)的共性問題（如醫(yī)療廢物分類不清），制作圖文/視頻培訓(xùn)材料，通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)、微信群推送至全體醫(yī)護(hù)人員。三、工作權(quán)限（一）現(xiàn)場(chǎng)干預(yù)權(quán)：對(duì)可能導(dǎo)致感染事件的違規(guī)操作，有權(quán)要求立即停止并整改，相關(guān)科室及人員須配合執(zhí)行。（二）考核建議權(quán)：對(duì)連續(xù)2次整改不達(dá)標(biāo)或同一問題重復(fù)發(fā)生的科室，可建議扣減其當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量考核分（每項(xiàng)問題扣13分）；對(duì)感控措施落實(shí)優(yōu)秀的科室（如連續(xù)3個(gè)月無重大問題），可建議給予通報(bào)表揚(yáng)及績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)（科室當(dāng)月績(jī)效加510分）。（三）資源協(xié)調(diào)權(quán)：因督查需要可調(diào)用相關(guān)科室的監(jiān)控錄像、消毒記錄、人員培訓(xùn)檔案等資料；對(duì)督查中發(fā)現(xiàn)的硬件缺陷（如洗手池堵塞、紫外線燈故障），可協(xié)調(diào)后勤部門24小時(shí)內(nèi)完成維修。四、考核與獎(jiǎng)懲（一）考核周期：實(shí)行月度自評(píng)、季度院感科考評(píng)、年度綜合評(píng)價(jià)三級(jí)考核。（二）考核指標(biāo)：過程指標(biāo)：月度督查覆蓋率（≥100%）、問題記錄完整率（≥98%）、整改跟蹤及時(shí)率（≥95%）；結(jié)果指標(biāo)：所督查科室感染事件發(fā)生率（目標(biāo)≤0.5‰）、重大風(fēng)險(xiǎn)問題漏檢率（目標(biāo)≤0）；滿意度指標(biāo)：被督查科室對(duì)督查員工作態(tài)度、指導(dǎo)效果的滿意度（目標(biāo)≥90%）。（三）獎(jiǎng)勵(lì)措施：季度考核優(yōu)秀（綜合得分≥90分）：發(fā)放專項(xiàng)獎(jiǎng)金2000元，優(yōu)先推薦參加省級(jí)院感培訓(xùn)；年度考核優(yōu)秀（4個(gè)季度均為優(yōu)秀）：授予“年度感控標(biāo)兵”稱號(hào)，晉升職稱時(shí)在同等條件下優(yōu)先考慮。（四）懲罰措施：月度考核不達(dá)標(biāo)（綜合得分＜70分）：扣除當(dāng)月績(jī)效500元，由院感科進(jìn)行談話提醒；連續(xù)2個(gè)月不達(dá)標(biāo)：暫停督查資格，參加院感科組織的強(qiáng)化培訓(xùn)（為期1周），培訓(xùn)合格后方可復(fù)崗；年度考核不達(dá)標(biāo)（2個(gè)季度及以上不達(dá)標(biāo)）：調(diào)整至非督查崗位，取消當(dāng)年評(píng)優(yōu)評(píng)先資格。五、支持保障（一）培訓(xùn)支持：院感科每季度組織1次督查員內(nèi)部培訓(xùn)，內(nèi)容包括新法規(guī)解讀、督查技巧（如如何平衡嚴(yán)格督查與科室配合）、案例復(fù)盤；每年安排至少1名督查員參加國(guó)家級(jí)院感學(xué)術(shù)會(huì)議，提升專業(yè)水平。（二）工具支持：為督查員配備移動(dòng)終端（內(nèi)置標(biāo)準(zhǔn)化