肺部感染護(hù)理查房醫(yī)院:某醫(yī)院匯報(bào):某某某病史介紹零一初期護(hù)理診斷及護(hù)理措施零二二次護(hù)理診斷及護(hù)理措施零三CONTENTS目錄PART零一病史介紹入院體查:T三八℃,P九九次/分,R四二次/分Bp一七零/八六mmHg,神志呈淺昏迷狀,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約三mm,對(duì)光反射遲鈍,口唇發(fā)紺,呼吸急促,雙下肺呼吸音粗,可聞及散在痰鳴音及極少量干性羅音,雙下肢稍浮腫.患者,余良云,男性,七六歲,退休,因發(fā)熱、咳嗽、咳痰、神志障礙一零余天,再發(fā)加重伴氣促四天入院.“”骶尾部有一二×三cm二不明壓瘡,輔助資料:我院CT示肺部改變,考慮肺部感染,膽囊結(jié)石,頭顱CT示皮層下動(dòng)脈硬化型腦病.病史介紹:“”七五%二七%九一%五零%腦梗塞后遺癥期高血壓?。ㄈ?jí)）極高危組二型糖尿病肺部感染低鉀高鈉血癥九一%病史介紹:診療計(jì)劃:一完善三大常規(guī),肝腎功能,血?dú)?痰培養(yǎng)+藥敏等相關(guān)檢查.二應(yīng)用哌拉西林抗感染,予以氨茶堿、地塞米松解痙平喘、鹽酸溴已新化痰,沐舒坦霧化吸入化痰,雷米替?。ǘ?hào)停止）護(hù)胃于補(bǔ)液等對(duì)癥處理.三告病危,監(jiān)測(cè)生命體征Q一H,記二四小時(shí)出入量四胰島素六U皮下注射于早、中、晚餐前,KCL二零ml注入Q四h.四予以留置胃管(于二四號(hào)拔出）尿管五請(qǐng)心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診.病史介紹:PART零二初期護(hù)理診斷與措施初期護(hù)理診斷與措施一一日入院當(dāng)天:檢查結(jié)果回報(bào):WBC一六.八二g/LN九零.七%、L五.四%,提示感染；血?dú)夥治鍪綪H七.五九五,Pco二三一.七mmHgP零二三六mmHgHCO三-三零.五mmol/lBE-八.九mmol/l,SO二七七.七%,提示代謝性堿中毒、Ⅰ型呼吸衰竭；凝血功能正常；肝功能示:TB（總膽紅素）二七.一mmol/lDB（直接膽紅素）一四umol/l稍偏高,考慮感染可能性大；零一零二零三初期護(hù)理診斷與措施與患者意識(shí)障礙導(dǎo)致咳嗽無(wú)效,不能咳嗽有關(guān)清理呼吸道無(wú)效與感染有關(guān)體溫升高感染性休克潛在并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒潛在并發(fā)癥初期護(hù)理診斷與措施相關(guān)因素:與患者意識(shí)障礙導(dǎo)致咳嗽無(wú)效,不能咳嗽有關(guān)清理呼吸道無(wú)效評(píng)價(jià):患者神志清楚,能回答問(wèn)題,但吐詞不清,無(wú)明顯氣喘、咳嗽、咳痰一）環(huán)境:維持合適de室溫（一八-二零℃）和濕度（五零％-六零％）以充分發(fā)揮呼吸道de自然防御功能,注意通風(fēng).二)飲食de護(hù)理:給予高蛋白、高維生素、足夠熱量de飲食,每天飲水一五零零ml以上,足夠de水分可以保證呼吸道粘膜de濕潤(rùn)和病變粘膜de修復(fù),利于痰液de稀釋和排出.預(yù)期目標(biāo):患者意識(shí)改變,能咳出痰液三）霧化吸入和胸部叩擊四）機(jī)械吸痰:每次吸引de時(shí)間少于一五s兩次抽吸de時(shí)間大于三min吸痰動(dòng)作要迅速、輕柔,在吸痰前、中、后適當(dāng)提高吸入氧de濃度,避免吸痰引起de低氧血癥,嚴(yán)格無(wú)菌操作,避免呼吸道交叉感染五）用藥de護(hù)理:遵醫(yī)囑給予抗生素、化痰de藥物,靜滴口服、霧化吸入,掌握療效和不良反應(yīng).初期護(hù)理診斷與措施降溫:可采用物理降溫或藥物降溫de方法.休息:休息可減少能量de消耗,有利于機(jī)體de康復(fù).需室溫適宜、環(huán)境安靜、空氣流通等.飲食:給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化de流質(zhì)或半流質(zhì)食物.提高機(jī)體de抵抗力.給病人多喂水,每日二五零零－三零零零ml,以補(bǔ)充高熱消耗de大量水分,并促進(jìn)毒素和代謝產(chǎn)物de排出.保持清潔與舒適:①加強(qiáng)口腔護(hù)理,應(yīng)保持口腔清潔:②加強(qiáng)皮膚護(hù)理,退熱期往往大量出汗,應(yīng)隨時(shí)擦干汗液,更換衣服和床單,防止受涼,保持皮膚de清潔干燥,對(duì)于長(zhǎng)期持續(xù)高熱臥床者,要注意防止壓瘡de發(fā)生.加強(qiáng)病情觀察:觀察體溫,并觀察其熱型及臨床過(guò)程,伴隨癥狀、治療效果等用藥de護(hù)理:遵醫(yī)囑使用抗生素,觀察療效和不良反應(yīng).

體溫升高相關(guān)因素:與感染有關(guān)

初期護(hù)理診斷與措施預(yù)期目標(biāo):患者感染得到有效控制,未出現(xiàn)休克一.病情監(jiān)測(cè):a生命體征,有無(wú)心率加快、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降、脈壓變小、體溫不升或高熱,呼吸困難等.B體位:病人取中凹位,抬高頭胸部二零.抬高下肢約三零.有利于呼吸和靜脈血回流.二.吸氧:給予高流量吸氧維持PO二﹥六零mmhg,改善缺氧狀況三.補(bǔ)充血容量:建立兩條靜脈通道,給予右旋糖酐或平衡液以維持有效血容量,降低血液粘滯度,防止彌漫性血管內(nèi)凝血.四.用藥de護(hù)理:給予多巴胺、可拉明等血管活性藥物五.控制感染六.糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂.評(píng)價(jià):二號(hào)呼吸尚平穩(wěn),雙下肺呼吸音稍粗,未聞及明顯干濕性啰音潛在并發(fā)癥相關(guān)因素:感染性休克初期護(hù)理診斷與措施潛在并發(fā)癥:糖尿病酮癥酸中毒高滲性昏迷預(yù)防措施定期監(jiān)測(cè)血糖,合理用藥,不要隨意減量或停用藥物;保證充足de水分?jǐn)z入.病情監(jiān)測(cè)密切觀察是否出現(xiàn)酮癥酸中毒、高滲性昏迷de征象,嚴(yán)密觀察和記錄病人de生命體征、神志、二四h液體出入量等de變化,遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化,及時(shí)準(zhǔn)確做好各種檢驗(yàn)標(biāo)本de采集和送檢.急救配合立即開(kāi)放兩條靜脈通路,準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑,確保液體和胰島素de輸入,病人絕對(duì)臥床休息,注意保暖,予以低流量吸氧,加強(qiáng)生活護(hù)理,注意皮膚、口腔護(hù)理.PART零三二次護(hù)理診斷與措施二次護(hù)理診斷與措施二二日SPO二八四%-九四%,神志呈嗜睡,體查:雙肺呼吸音粗,可聞及散在痰鳴音及極少量哮鳴音,心率九零次/分,低熱三七.三.C腹平軟,劍突下壓痛、無(wú)反跳痛,雙下肢浮腫.治療上監(jiān)測(cè)血糖變化,及時(shí)控制血糖,防止糖尿病酮癥酸中毒及糖尿病高滲性昏迷de發(fā)生.四患者劍突下壓痛明顯予以急查淀粉酶、脂肪酶、胰淀粉酶,密切觀察腹部壓痛情況,用洛賽克制酸、護(hù)胃,硫糖鋁保護(hù)胃黏膜；五復(fù)查電解質(zhì)、腎功能、血?dú)夥治鐾瓿汕闆r二次護(hù)理診斷與措施思考成績(jī)二二日二零:零零檢查結(jié)果回報(bào):乙肝、丙肝免疫示乙肝核心抗體陽(yáng)性,提示既往可能感染乙肝病毒；糖尿病監(jiān)測(cè)示Glu六.八七mol/l電解質(zhì)示K+三.一三mol/l,Na+一四八.七mol/l提示低鉀高鈉血癥,淀粉酶、脂肪酶、胰淀粉酶未見(jiàn)異常；腎功能示Cr二一五.六umol/l,BUN二零.四六mol/l,UA四七二.五umol/l,B二-MG五.八三mg/lGFR（腎小球率過(guò)濾）五一.零七ml/min,腎功能不全較前有所加重；血?dú)夥治鍪綪H七.四九九Pco二P零二五四mmHgHCO三-三零.三mmol/lSO二九零.三%提示Ⅰ型呼吸衰竭及代堿,較前有所好轉(zhuǎn).二次護(hù)理診斷與措施二三日患者仍處于嗜睡狀態(tài),呼之可睜眼,偶能言語(yǔ),但言語(yǔ)混亂,吐詞不清楚,血糖波動(dòng)在八.零-一五.七mmol/l治療:予以至靈膠囊一gtid、尿毒清顆粒五gtid護(hù)腎治療；患者肺部聽(tīng)診無(wú)啰音,停用地塞米松,但是晚餐前血糖高,加大晚餐前胰島素用量至八U,血壓波動(dòng)在一二零-一六零/八五-一零零mmHg之間,予以尼群地平片一零mgBID.二四日心內(nèi)科會(huì)診考慮:一高血壓病,二低鉀血癥,治療上:停病危改病重,；二.患者上腹仍有壓痛,需完善腹部彩超,以明確診斷；三.治療繼予抗感染、護(hù)腎、降糖、降壓、解痙、平喘、化痰、護(hù)胃,補(bǔ)液等支持及對(duì)癥處理.二次護(hù)理診斷與措施二四日檢查結(jié)果回報(bào):腹部彩超示膽囊結(jié)石,其中一個(gè)聲寬一三mm,前列腺增生,前列腺內(nèi)強(qiáng)光斑,考慮結(jié)石或鈣化.消化內(nèi)科會(huì)診:一.完善腫瘤標(biāo)志物、血淀粉酶、腹部CT掃描；二.予抗感染及“洛賽克”四零mg靜推Qd,防止應(yīng)激性潰瘍.二次護(hù)理診斷與措施二八日患者神志嗜睡狀,有咳嗽、氣喘,無(wú)明顯咳痰,檢查結(jié)果回報(bào):血?dú)釶H七.五三零,PCO二二五.二mmHg,PO二八三mmHg,HCO三-二一.一mmol/L,仍提示呼堿,但較前稍好轉(zhuǎn)；血常規(guī)示W(wǎng)BC一五.九一*一零九/L,N八九.七％；腎功能示BUN一五.六一mmol/l,β二-MG三.四九mg/l,GFR六零.七八ml/min,腎功能較前有所好轉(zhuǎn)；電解質(zhì)示鉀三.一八mmol/l,鈉一五三.二mmol/l,氯一一七.二mmol/l,滲透壓三三二.九三mOsm/kg,提示低鉀高鈉高氯；肝膽脾CT掃描示膽囊結(jié)石,雙下肺炎癥,左側(cè)少量胸水.內(nèi)分科會(huì)診,分析患者電解質(zhì)紊亂原因考慮為進(jìn)食及飲水過(guò)少所致,治療上:一.積極補(bǔ)水、補(bǔ)液,二四h內(nèi)鈉攝入量控制在四g以?xún)?nèi)；二.監(jiān)測(cè)血糖、羥丁酸及血乳酸,注意能量補(bǔ)充,防止酮癥酸中毒.普外科會(huì)診,診斷考慮腹痛查因,建議:一.完善腹部立位片及胰酶等檢查,二.予以抗炎、解痙對(duì)癥支持治療.泌尿外科會(huì)診,建議加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理.二次護(hù)理診斷與措施護(hù)理診斷:焦慮:與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力:與氧de供需失調(diào)有關(guān)清理呼吸道無(wú)效氣體交換受損:與氣道內(nèi)痰液積聚、肺部感染有關(guān)與痰液積聚有關(guān)二次護(hù)理診斷與措施清理呼吸道無(wú)效相關(guān)因素:與痰液積聚有關(guān)觀察病情變化；注意休息；生理和心理；營(yíng)造良好de治療環(huán)境,溫度保持在一八~二二度,濕度在五零%~六零%；多飲水.加強(qiáng)心理方面de護(hù)理或支持；給予營(yíng)養(yǎng)豐富,易消化de食物；二次護(hù)理診斷與措施氣體交換受損相關(guān)因素:與氣道內(nèi)痰液積聚、肺部感染有關(guān)護(hù)理措施一）保持室內(nèi)空氣新鮮二）給患者取有利于呼吸de體位,予以心理護(hù)理,以免焦慮和恐懼而過(guò)度通氣鼓勵(lì)病人咳嗽、排痰、深呼吸,促進(jìn)痰液de排出

二次護(hù)理診斷與措施活動(dòng)無(wú)耐力相關(guān)因素:與氧de供需失調(diào)有關(guān)認(rèn)知度一)絕對(duì)臥床二)做好生活護(hù)理三)制定活動(dòng)計(jì)劃,指導(dǎo)患者進(jìn)行能夠耐受de活動(dòng)轉(zhuǎn)換度說(shuō)服度肺部感染護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)課件主講人目錄CONTENTS零一相關(guān)知識(shí)零二臨床表現(xiàn)零三診斷檢查零四相關(guān)治療零五護(hù)理措施零六重型肺炎護(hù)理零七健康宣教一相關(guān)知識(shí)概念肺部感染指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)在內(nèi)de肺實(shí)質(zhì)炎癥,病因以感染最為常見(jiàn),可由理化、免疫及藥物引起.其中肺炎最具代表性,可由細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲(chóng)等致病微生物,以及放射線、吸入性異物等理化因素引起.分類(lèi)病因?qū)W分類(lèi)一三二細(xì)菌性肺炎如肺炎鏈球菌（即肺炎球菌）、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌、銅綠假單胞菌、綠膿桿菌等.非典型病原體所致de肺炎如軍團(tuán)菌、支原體和衣原體等病毒性肺炎如冠狀病毒、腺病毒、流感病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等分類(lèi)病因?qū)W分類(lèi)四六七五真菌性肺炎如白念珠菌、曲霉、放射菌等其它病原體所致de肺炎如立克次體、弓形蟲(chóng)、原蟲(chóng)、寄生蟲(chóng)如肺包蟲(chóng)、肺吸蟲(chóng)、肺血吸蟲(chóng)）等.機(jī)體免疫力低下者容易伴發(fā)肺部卡氏肺包子蟲(chóng)、軍團(tuán)菌、結(jié)核菌、弓形體等感染理化因素所致de肺炎如放射性肺炎、胃酸吸入、藥物等引起de化學(xué)性肺炎等支原體肺炎由支原體感染引起并發(fā)癥肺水腫敗血癥感染性休克支氣管擴(kuò)張二臨床表現(xiàn)病人表現(xiàn)呈急性熱病容、氣急、紫蛇、呼吸困難臨床表現(xiàn)呼吸道癥狀咳嗽、咳痰及胸痛等三診斷檢查診斷檢查注意有無(wú)吸入性損傷注意有無(wú)呼吸困難一二氣管切開(kāi)或插管,誤吸、肺水腫、肺不張、休克、手術(shù)麻醉、創(chuàng)面侵襲性感染、化膿性血栓性靜脈炎等注意有無(wú)呼吸困難,體溫變化、咳嗽、痰量增多與痰液性狀.臨床癥狀應(yīng)注意與燒傷毒血癥或敗血癥鑒別.體檢,嚴(yán)重?zé)齻∪?胸部多有燒傷,較難獲得準(zhǔn)確de胸部體征.因此,應(yīng)注意仔細(xì)檢查,有無(wú)呼吸變化及啰音等.診斷檢查為明確感染細(xì)菌,應(yīng)定期作氣道內(nèi)分泌物培養(yǎng),最好作支氣管肺灌洗液培養(yǎng),以防止污染.胸部X線檢查,燒傷后多數(shù)肺部感染de確診有賴(lài)于X線檢查.傷后應(yīng)常規(guī)行胸部攝片,以后定期復(fù)查.肺炎deX線表現(xiàn)可分為小病灶性、大病灶性和大葉性三種,小病灶性肺炎最常見(jiàn).零三零四零五四相關(guān)治療有吸入性損傷或面頸部嚴(yán)重?zé)齻邞?yīng)加強(qiáng)氣道管理,有效地清除氣道分泌物和壞死脫落de粘膜,促進(jìn)氣道創(chuàng)面愈合.血源性肺炎應(yīng)控制敗血癥,清除遠(yuǎn)隔病灶.一.清除原發(fā)病灶.根據(jù)痰培養(yǎng)或參考創(chuàng)面或血中de細(xì)菌檢查結(jié)果,一般應(yīng)靜脈給藥,也可同時(shí)霧化吸入抗生素或在灌洗液中加入適量抗生素.二.根據(jù)細(xì)菌檢查結(jié)果給藥并發(fā)呼吸功能不全時(shí)按呼吸功能不全處理三.其他治療相關(guān)治療五護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)零一零二零三零四維持呼吸道通暢維持足夠de營(yíng)養(yǎng)和體液促進(jìn)身心健康預(yù)防感染一、活動(dòng)根據(jù)病情決定活動(dòng)方式護(hù)理措施護(hù)理措施二、心理護(hù)理使患者情緒穩(wěn)定,配合治療護(hù)理三、發(fā)熱護(hù)理①密切觀察患者生命體征,每四小時(shí)測(cè)量一次,必要時(shí)增加次數(shù)；②保持室內(nèi)環(huán)境安靜,陽(yáng)光充足,空氣流通；③給予高熟量、高蛋白、高維生素、易消化de流質(zhì)或半流質(zhì)飲食,鼓勵(lì)多吃水果,多飲水,保證每日攝水量達(dá)(一零零零-二零零零)ml/d,不能進(jìn)食者,應(yīng)按醫(yī)囑從靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)與水分.同時(shí)檢測(cè)患者尿量和岀汗情況以便調(diào)整補(bǔ)液量,保持大便通暢；護(hù)理措施三、發(fā)熱護(hù)理④做好物理降溫de護(hù)理；⑤根據(jù)醫(yī)囑正確使用