定義慢性腎衰竭（chronicrenalfailureCRF）是指各種病因造成腎臟慢性進(jìn)行性損害，使其不能維持基本功效，臨床以代謝產(chǎn)物和毒素潴留，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，一些內(nèi)分泌功效異常等為特征一組綜合征。終末期稱(chēng)為尿毒癥（uremia）。第1頁(yè)發(fā)病率每1萬(wàn)人中，每年約有1人發(fā)生慢性腎衰

第2頁(yè)病因任何泌尿系統(tǒng)疾病能破壞腎正常結(jié)構(gòu)和功效者，均可引發(fā)腎衰。國(guó)外常見(jiàn)病因依次序是：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎等；我國(guó)病因次序：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、慢性腎盂腎炎、多囊腎等。有些患者因?yàn)槠鸩‰[匿，到腎衰晚期才來(lái)就診，此時(shí)雙側(cè)腎已固縮，往往不能確定其病因。第3頁(yè)發(fā)病機(jī)制慢性腎衰竭進(jìn)行性惡化機(jī)制當(dāng)前還未完全明了。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)腎單位破壞至一定數(shù)量，剩下“健存”腎單位代謝廢物排泄負(fù)荷增加，以維持機(jī)體正常需要。因而代償性發(fā)生腎小球毛細(xì)血管高灌注、高壓力和高濾過(guò)（腎小球內(nèi)“三高”）。第4頁(yè)發(fā)病機(jī)制而腎小球內(nèi)“三高”可引發(fā)：①腎小球上皮細(xì)胞足突融合，系膜細(xì)胞和基質(zhì)顯著增生，腎小球肥大，繼而發(fā)生硬化；②腎小球內(nèi)皮細(xì)胞損傷，誘發(fā)血小板聚集，造成微血栓形成，損害腎小球而促進(jìn)硬化；③腎小球通透性增加，使蛋白尿增加而損傷腎小管間質(zhì)。上述過(guò)程不停進(jìn)行，形成惡性循環(huán)，使腎功效不停深入惡化。這就是一切慢性腎臟病發(fā)展至尿毒癥共同路徑。第5頁(yè)發(fā)病機(jī)制血管擔(dān)心素Ⅱ（angiotensin,AⅡ）在腎衰進(jìn)行性惡化中起著主要作用。在腎小球內(nèi)“三高”時(shí)，腎素，血管擔(dān)心素軸活性增高，而AⅡ是強(qiáng)有力血管收縮物質(zhì)，可造成腎小球毛細(xì)血管壓力增高，引發(fā)腎小球肥大，繼而引發(fā)腎小球硬化。另外，AⅡ還引發(fā)了以下作用：①參加了細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）合成，而ECM過(guò)分蓄積則會(huì)發(fā)生腎小球硬化；②AⅡ會(huì)增加轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1（TGF-β1）、血小板衍生生長(zhǎng)因子（PDCF）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、血小板活化因子（PAF）、血栓素A2（TXA2）等生長(zhǎng)因子、炎癥因子和纖維化因子表示，而TGF—β1是腎臟ECM合成和纖維化決定性介質(zhì)，會(huì)促使發(fā)生腎小球硬化。引發(fā)腎小球通透性增加，蛋白尿是腎衰進(jìn)行性惡化一個(gè)主要原因。第6頁(yè)發(fā)病機(jī)制尿毒癥各種癥狀發(fā)生機(jī)制與水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)相關(guān)腎內(nèi)分泌功效障礙，如不能產(chǎn)生EPO、骨化三醇等與尿毒癥毒素相關(guān)第7頁(yè)發(fā)病機(jī)制尿毒癥毒素包含：a．小分子含氮物質(zhì)：如胍類(lèi)、尿素、尿酸、胺類(lèi)和吲哚類(lèi)等蛋白質(zhì)代謝廢物；b．中分子毒性物質(zhì)：包含血內(nèi)潴留過(guò)多激素(如甲狀旁腺素等)；正常代謝時(shí)產(chǎn)生中分子產(chǎn)物，細(xì)胞代謝紊亂產(chǎn)生多肽等；c．大分子毒性物質(zhì)：因?yàn)槟I降解和排泄能力下降，因而使一些多肽和一些小分子量蛋白質(zhì)積蓄，如生長(zhǎng)激素、胰升糖素、微球蛋白、溶菌酶等。第8頁(yè)臨床表現(xiàn)腎衰早期（代償期），除肌酐去除率下降外，血肌酐、尿素氮不高，無(wú)尿毒癥臨床癥狀，而僅表現(xiàn)為基礎(chǔ)疾病癥狀。到了病情發(fā)展到殘余腎單位不能調(diào)整適應(yīng)機(jī)體最低要求時(shí)，腎衰癥狀才會(huì)逐步表現(xiàn)出來(lái)。尿毒癥可累及全身各個(gè)器官和組織出現(xiàn)對(duì)應(yīng)癥狀和體征。第9頁(yè)臨床表現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀

1、胃腸道癥狀：首發(fā)癥狀常為食欲不振、惡心、嘔吐，晚期口中有尿臭味，常有消化道炎癥或潰瘍，可出現(xiàn)消化道出血。限制蛋白飲食能降低胃腸道癥狀。2、心血管系統(tǒng)：心血管疾病是腎衰最常見(jiàn)死因

1）高血壓和左心室肥大

2）心力衰竭：是常見(jiàn)死亡原因之一，其原因與鈉水潴留、高血壓、尿毒癥性心肌病、貧血、酸中毒、缺氧等相關(guān)。第10頁(yè)臨床表現(xiàn)

3）心包炎：發(fā)生率>50％，分為尿毒癥性或透析相關(guān)性心包炎。當(dāng)有可疑心包壓塞征時(shí)，應(yīng)急作超聲心動(dòng)圖，它能準(zhǔn)確反應(yīng)在包積液量及心臟舒縮功效。

4）動(dòng)脈粥樣硬化：本病動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展快速，血液透患者更甚于未透析者，冠心病是主要死亡原因之一。腦動(dòng)脈和全身周?chē)鷦?dòng)脈亦一樣發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，主要是由高脂血癥和高血壓所致。第11頁(yè)臨床表現(xiàn)3、呼吸系統(tǒng)癥狀：代酸時(shí)呼吸深大。體液過(guò)多可引發(fā)肺水腫。尿毒癥毒素可引發(fā)“尿毒癥肺炎”。后者是一個(gè)肺充血，因?yàn)榉闻菝?xì)血管滲透性增加；肺部X線檢驗(yàn)出現(xiàn)’“蝴蝶翼”征。透析可快速改進(jìn)上述癥狀。4、血液系統(tǒng)：1）貧血：正細(xì)胞正常色素性貧血?？捎韶氀l(fā)一系列癥狀。腎衰貧血原因有：①主要是腎產(chǎn)生EPO降低；②鐵攝入降低；③血液透析過(guò)程失血或頻繁抽血化驗(yàn)；④腎衰時(shí)紅細(xì)胞生存時(shí)間縮短；⑤葉酸缺乏；⑥體內(nèi)缺乏蛋白質(zhì)；⑦尿毒癥毒素對(duì)骨髓抑制等第12頁(yè)臨床表現(xiàn)

2）出血傾向：可表現(xiàn)為皮膚瘀斑、鼻出血、月經(jīng)過(guò)多、外傷后嚴(yán)重出血、消化道出血等。出血傾向是因?yàn)槌鲅獣r(shí)間延長(zhǎng)，血小板第3因子活力下降，血小板聚集和粘附能力異常，凝血酶消耗過(guò)程障礙等引發(fā)凝血障礙所致。其病因可能是能夠透析出一些尿毒癥毒素引發(fā)，因透析常能快速糾正出血傾向

3）白細(xì)胞異常：部分病例可降低。白細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌能力減弱，輕易發(fā)生感染，透析后可改進(jìn)

第13頁(yè)臨床表現(xiàn)5、神經(jīng)、肌肉表現(xiàn)：尿毒癥腦病不寧腿綜合征肌無(wú)力、肌萎縮6、皮膚癥狀尿毒癥面容皮膚瘙癢尿素霜第14頁(yè)臨床表現(xiàn)7、骨骼系統(tǒng)：腎性骨病纖維性骨炎腎性骨軟化癥骨質(zhì)疏松癥腎性骨硬化癥8、內(nèi)分泌失調(diào)：腎性貧血、腎性骨病、性功效障礙9、易于并發(fā)感染：感染是主要死因之一

第15頁(yè)臨床表現(xiàn)10）其它：體溫過(guò)低碳水化合物代謝異常高尿酸血癥脂代謝異常第16頁(yè)臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)1、水：失水、水過(guò)多2、鈉：失鈉、鈉潴留3、鉀：高鉀、低鉀4、鈣：低鈣、高鈣5、磷：高磷（腎性骨病發(fā)生主要原因）6、鎂：高鎂7、鋁：鋁蓄積8、代謝性酸中毒第17頁(yè)輔助檢驗(yàn)血常規(guī)尿液檢驗(yàn)?zāi)I功效檢驗(yàn)血生化檢驗(yàn)第18頁(yè)診療需和急性腎衰竭判別，貧血、尿毒癥面容、高磷血癥、低鈣血癥、血PTH濃度升高、雙腎縮小，支持本病診療。需要時(shí)可作腎活檢。應(yīng)盡可能地查出引發(fā)慢性腎衰竭基礎(chǔ)疾病，查找加重腎衰原因明確腎衰分期：第19頁(yè)診療：腎衰分期①腎功效不全代償期：GFR>50ml/min（臨床上慣用內(nèi)生肌酐去除率來(lái)代表GFR）血肌酐正常，患者無(wú)癥狀；②氮質(zhì)血癥期：是腎衰早期，GFR25~50，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，血肌酐高于正常，但＜445μmol/L，通常無(wú)顯著癥狀，可有輕度貧血、多尿和夜尿；③腎衰竭期（尿毒癥早期）：GFR降低至10~25，血肌酐顯著升高（約為445~800μmol/L），貧血較顯著，夜尿增多及水電解質(zhì)失調(diào)，并可有胃腸道、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；④尿毒癥晚期：腎衰晚期，GFR降低至10以下，血肌酐＞800μmol/L，腎衰臨床表現(xiàn)和血生化異常已十分顯著。第20頁(yè)治療治療基礎(chǔ)疾病和使慢性腎衰竭惡化原因延遲緩性腎衰竭發(fā)展：應(yīng)在腎衰早期就進(jìn)行1、飲食治療1）限制蛋白飲食：GFR為10-20ml/min者，每日用0.6g/kg；大于20ml/min者，可加5g2）高熱量攝入：熱量每日最少需要125.6kJ/kg（30kcal/kg）3）低磷飲食，每日不超出600mg第21頁(yè)治療2、必需氨基酸應(yīng)用：EAA適應(yīng)證為腎衰晚期患者，普通用量為每日0.1—0.2g/kg。3、控制全身性和（或）腎小球內(nèi)高壓力：首選ARB，亦宜使用ACEI。依那普利10－20mgpoqd，或氯沙坦50mgpoqd。使用血管擔(dān)心素Ⅱ抑制藥愈早，時(shí)間愈長(zhǎng)，療效愈顯著。在血肌酐＞350μmol/L者，應(yīng)否使用仍有爭(zhēng)論。第22頁(yè)治療4、其它：高脂血癥、高尿酸血癥等治療5、中醫(yī)藥療法第23頁(yè)治療并發(fā)癥治療

（一）水、電解質(zhì)失調(diào)1、鈉、水平衡失調(diào)：水腫者應(yīng)限制鹽和水?dāng)z入，使用速尿20mg，每日3次，水腫較重，而利尿效果不佳者，可試加大其用量。如水腫伴有稀釋性低鈉血癥，則需嚴(yán)格限制水?dāng)z入，每日水?dāng)z入量宜為前一日尿量再加水500ml。已透析者應(yīng)加強(qiáng)超濾和限制鈉水?dāng)z入

第24頁(yè)治療2、高鉀血癥：應(yīng)首先判斷該高鉀血癥是否因?yàn)橐恍┘又卦蛩?，如酸中毒、藥品（如螺?nèi)酯、含鉀藥品、ACEI等）或（和）鉀攝入過(guò)多。如血鉀僅中度升高，應(yīng)首先治療引發(fā)高血鉀原因和限制從飲食中攝入鉀。假如高鉀血癥＞6.5mmol/L，出現(xiàn)心電圖高鉀表現(xiàn)，甚至肌無(wú)力，必須緊急處理。首先用10%葡萄糖酸鈣20ml，稀釋后遲緩靜脈注射；繼之用5%碳酸氫鈉100ml靜脈推注，5分鐘注射完；然后用50%葡萄糖50—100ml加普通胰島素6—12U靜脈注射。經(jīng)上述處理后，應(yīng)即作透析。第25頁(yè)治療3、代謝性酸中毒：如酸中毒不嚴(yán)重，可口服碳酸氫鈉1—2g，每日3次。HCO低于13.5mmol/L，尤其伴有昏迷或深大呼喚時(shí)，應(yīng)靜脈補(bǔ)堿，普通先將HCO提升到17.1mmol/L。每提升HCO31mmol/L，需要5%碳酸氫鈉0.5ml/kg。如因糾正酸中毒而引發(fā)低血鈣，發(fā)生手足搐搦，可給予10%葡萄糖酸鈣10ml稀釋后遲緩靜脈注射。第26頁(yè)治療4、磷鈣平衡失調(diào)和腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥：對(duì)繼發(fā)性甲旁亢和腎性骨病最好防治方法是腎衰早期防治高磷血癥。應(yīng)主動(dòng)限磷飲食和使用腸道磷結(jié)合藥，如進(jìn)餐時(shí)口服碳酸鈣2g，一日3次，既可降低血磷，又可供給鈣，同時(shí)還可糾正酸中毒，也使用醋酸鈣。氫氧化鋁凝膠（15ml，一日3次）僅可短期使用，因可發(fā)生鋁中毒。骨化三醇口服每日0.

25μg，連服2-4周。甲狀旁腺次全切除術(shù)第27頁(yè)治療（二）心血管和肺并發(fā)癥1、高血壓：多數(shù)是容量依賴(lài)性。宜降低水鹽攝入。如尿量仍較多，可慎重地使用利尿藥，用較大劑量速尿40mg，每日3次，必要時(shí)靜脈注射。透析患者可用透析超濾脫水。在鈉水潴留情況下，降血壓藥不能發(fā)揮應(yīng)有作用使高血壓下降（假性抗藥性）。降壓方法與普通高血壓相同，首選ACEI，但應(yīng)注意其可引發(fā)高鉀血癥。務(wù)必將血壓降至130/80mmHg以下。如蛋白尿＞1g/d，則要降至125/75mmHg以下。少數(shù)患者發(fā)生惡性高血壓，其治療方法與普通惡性高血壓相同，但尤其要注意去除鈉水潴留第28頁(yè)治療2、尿毒癥性心包炎：應(yīng)主動(dòng)透析，天天1次，透析約一周后，可望改進(jìn)。如出現(xiàn)心包壓塞征象時(shí)，應(yīng)急作心包穿刺或心包切開(kāi)引流第29頁(yè)治療3、心力衰竭：其治療方法與普通心力衰竭治療相同，但療效常不佳。尤其應(yīng)注意是要強(qiáng)調(diào)去除鈉、水潴留，使用較大劑量速尿，有需要時(shí)作透析超濾?？墒褂醚蟮攸S類(lèi)藥品，宜選取洋地黃毒甙，但療效常不佳。第30頁(yè)治療4、尿毒癥肺炎作透析能快速取得療效（三）血液系統(tǒng)并發(fā)癥透析能改進(jìn)腎衰貧血。應(yīng)補(bǔ)充葉酸10mg，一日3次。缺鐵者應(yīng)補(bǔ)充鐵劑（血液透析者較常有缺鐵），可給予口服鐵劑、如硫酸亞鐵0.3g，每日3次。如有條件，使用右旋糖酐鐵靜注，則效果更加好。重組人紅細(xì)胞生成素（rHuEPO,簡(jiǎn)稱(chēng)EPO），治療貧血療效顯著。EPO每七天用量開(kāi)始為80—120u/kg，分2—3次皮下注射，用EPO時(shí)應(yīng)補(bǔ)足造血原料，如鐵和葉酸。每2—4周查一次Hb和HCT，如每個(gè)月Hb增加少于10g/L或HCT少于0.03，則EPO每七天劑量須增加50U/kg，直至Hb上升至110—120g/L或HCT上升至0.33—0.36，是為達(dá)標(biāo)。此時(shí)EPO劑量可逐步降低，在維持達(dá)標(biāo)前提下，每個(gè)月調(diào)整1次，降低EPO用量（每七天降低30U/kg）。在達(dá)標(biāo)時(shí)普通足以維持良好生活質(zhì)量。EPO不良反應(yīng)主要是高血壓。未控制好高血壓患者不宜用。第31頁(yè)治療（四）感染抗生素選擇和應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，與普通感染相同，唯劑量要調(diào)整。在療效相近情況下，應(yīng)選取腎毒性最小藥品第32頁(yè)治療（五）神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀充分地透析可改進(jìn)神經(jīng)精神和肌肉癥狀。腎移植后周?chē)窠?jīng)病變可顯著改進(jìn)。骨化三醇和加強(qiáng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)可改進(jìn)部分患者肌病癥狀。使用EPO可能對(duì)肌病亦有效第33頁(yè)治療（六）其它①糖尿病腎衰竭患者伴隨GFR不停下降，必須對(duì)應(yīng)調(diào)整胰島素用量，普通應(yīng)逐步降低；②皮膚瘙癢：外用乳化油劑，口服抗組胺藥品，控制高磷血癥及強(qiáng)化透析，對(duì)部分患者有效；③早期腎衰患者就不宜妊娠，因會(huì)加速腎衰發(fā)展和對(duì)胎兒不利。第34頁(yè)治療藥品使用需經(jīng)腎排泄藥品，腎衰時(shí)會(huì)在體內(nèi)潴留，增加其不良反應(yīng)。所以，應(yīng)依據(jù)藥品代謝與排泄路徑、內(nèi)生肌酐去除率及透析對(duì)其影響等原因，而決定藥品使用劑量。首次使用時(shí)可給予一次正常人藥品量，作為負(fù)荷量，以后按內(nèi)生肌酐去除率查腎衰竭患者用藥方法表，可查出其以后用量。第35頁(yè)治療追蹤隨訪患者必須定時(shí)隨訪方便對(duì)病情發(fā)展進(jìn)行監(jiān)護(hù)。全部患者最少需每3個(gè)月就診一次，就診時(shí)必須問(wèn)詢(xún)病史、體檢，同時(shí)作必要試驗(yàn)室檢驗(yàn)如血常規(guī)、尿常規(guī)、血尿素氮、肌酐濃度以及電解質(zhì)情況檢測(cè)等第36頁(yè)治療替換治療透析療法可替換腎排泄功效，但不能代替內(nèi)分泌和代謝功效。血液透析（簡(jiǎn)稱(chēng)血透）和腹膜透析（簡(jiǎn)稱(chēng)腹透）療效相近，但各有其優(yōu)缺點(diǎn)，在臨床應(yīng)用上可互為補(bǔ)充。當(dāng)血肌酐高于707μmol/L，且患者開(kāi)始出現(xiàn)尿毒癥臨床表現(xiàn)，經(jīng)治療不能緩解時(shí)，便應(yīng)作透析治療。在以前應(yīng)讓患者作好思想準(zhǔn)備，以及對(duì)血透、腹透或腎移植作出抉擇。通常應(yīng)先作透析一個(gè)