甲方（受償方）：

法定代表人：

地址：

聯(lián)系方式：乙方（賠償方）：

法定代表人：

地址：

聯(lián)系方式：鑒于：

1.[闡述賠償事項(xiàng)的起因，如因某年月日發(fā)生的某事件（詳細(xì)描述事件經(jīng)過(guò)，包括時(shí)間、地點(diǎn)、人物、事件大致情況等），導(dǎo)致甲方遭受了[具體損失情況，如人身傷害、財(cái)產(chǎn)損失等]。]

2.甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，就乙方對(duì)甲方的賠償事宜達(dá)成一致意見(jiàn)，簽訂本賠償結(jié)清協(xié)議書(shū)。一、賠償事項(xiàng)概述1.賠償原因詳細(xì)說(shuō)明導(dǎo)致賠償?shù)木唧w事件，包括事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)以及造成甲方損失的具體情況。例如，若為交通事故，需說(shuō)明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、雙方車輛信息、責(zé)任認(rèn)定情況等；若為產(chǎn)品質(zhì)量問(wèn)題，需說(shuō)明產(chǎn)品名稱、購(gòu)買(mǎi)時(shí)間、使用情況以及出現(xiàn)問(wèn)題的具體表現(xiàn)等。2.損失范圍確定明確甲方因該事件所遭受的損失范圍，包括但不限于直接損失和間接損失。直接損失如財(cái)產(chǎn)的損壞、修復(fù)費(fèi)用、醫(yī)療費(fèi)用等；間接損失如因誤工導(dǎo)致的收入減少、因無(wú)法正常使用財(cái)產(chǎn)而造成的額外支出等。對(duì)于每一項(xiàng)損失，需詳細(xì)說(shuō)明其計(jì)算依據(jù)和金額。二、賠償金額及支付方式1.賠償金額雙方一致確認(rèn)，乙方應(yīng)向甲方支付的賠償總金額為人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。該賠償金額包括了甲方因上述事件所遭受的全部損失，雙方對(duì)此無(wú)任何異議。2.支付方式乙方應(yīng)按照以下方式向甲方支付賠償款：

（1）支付時(shí)間：乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，向甲方支付賠償款的[X]%，即人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）；在[具體事項(xiàng)完成或時(shí)間節(jié)點(diǎn)]后，支付剩余的賠償款人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。

（2）支付賬戶：甲方指定以下賬戶為收款賬戶：

開(kāi)戶銀行：[銀行名稱]

賬戶名稱：[賬戶所有人姓名]

賬號(hào)：[賬號(hào)號(hào)碼]3.支付確認(rèn)甲方在收到乙方支付的賠償款后，應(yīng)向乙方出具收款憑證，確認(rèn)款項(xiàng)已收到。若通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬方式支付，銀行轉(zhuǎn)賬記錄可作為支付憑證。三、賠償款的用途及約束1.用途限制甲方承諾將所收到的賠償款用于彌補(bǔ)因上述事件所遭受的損失，不得將賠償款用于非法或與本事件無(wú)關(guān)的用途。2.監(jiān)督權(quán)利若乙方有合理理由懷疑甲方未按照約定使用賠償款，乙方有權(quán)要求甲方提供賠償款使用情況的說(shuō)明，并提供相關(guān)的憑證。甲方應(yīng)積極配合乙方的查詢要求。四、雙方權(quán)利與義務(wù)1.甲方權(quán)利與義務(wù)（1）權(quán)利

有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議的約定支付賠償款。

在乙方未按照約定支付賠償款時(shí)，有權(quán)追究乙方的違約責(zé)任。

（2）義務(wù)

如實(shí)向乙方提供與損失相關(guān)的證明材料，不得提供虛假信息。

在收到賠償款后，不得再就本次事件向乙方主張任何其他賠償或費(fèi)用，但本協(xié)議另有約定的除外。2.乙方權(quán)利與義務(wù)（1）權(quán)利

有權(quán)要求甲方提供與損失相關(guān)的合理證明材料，以核實(shí)賠償金額的合理性。

在按照本協(xié)議約定支付賠償款后，有權(quán)要求甲方出具賠償結(jié)清的書(shū)面證明。

（2）義務(wù)

按照本協(xié)議約定的時(shí)間、金額和方式向甲方支付賠償款。

對(duì)因本次事件所知悉的甲方的商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密，不得向任何第三方披露。五、賠償結(jié)清的確認(rèn)1.結(jié)清條件在乙方按照本協(xié)議的約定向甲方支付全部賠償款后，雙方確認(rèn)本次賠償事宜已全部結(jié)清，甲方不再就本次事件向乙方主張任何其他權(quán)利或費(fèi)用。2.書(shū)面確認(rèn)甲方應(yīng)在收到全部賠償款后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，向乙方出具賠償結(jié)清的書(shū)面證明，確認(rèn)雙方之間的賠償事宜已全部了結(jié)。該書(shū)面證明應(yīng)加蓋甲方公章或由甲方授權(quán)代表簽字確認(rèn)。六、保密條款1.保密內(nèi)容雙方應(yīng)對(duì)本協(xié)議的內(nèi)容以及在簽訂和履行本協(xié)議過(guò)程中知悉的對(duì)方的商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密，不得向任何第三方披露，但法律法規(guī)另有規(guī)定或雙方另有約定的除外。2.保密期限保密期限為自本協(xié)議簽訂之日起[X]年。在保密期限內(nèi)，雙方均應(yīng)嚴(yán)格履行保密義務(wù)。3.違約責(zé)任若一方違反保密義務(wù)，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]），并賠償對(duì)方因此所遭受的全部損失。七、違約責(zé)任1.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議的約定支付賠償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。若逾期超過(guò)[X]日，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款及逾期違約金，同時(shí)承擔(dān)甲方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的合理費(fèi)用，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。2.甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議的約定，如提供虛假證明材料、未按照約定使用賠償款等，乙方有權(quán)要求甲方返還已支付的賠償款，并承擔(dān)乙方因此所遭受的全部損失。八、爭(zhēng)議解決1.協(xié)商解決雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。協(xié)商期限為自爭(zhēng)議發(fā)生之日起[X]日。2.訴訟解決若協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。雙方同意，由[甲方所在地或乙方所在地，根據(jù)主體立場(chǎng)設(shè)定選擇對(duì)代表方有利的管轄地]人民法院管轄。九、協(xié)議的變更與解除1.協(xié)議變更本協(xié)議的任何變更均需雙方協(xié)商一致，并簽訂書(shū)面變更協(xié)議。變更協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。2.協(xié)議解除（1）經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以解除本協(xié)議。

（2）若一方嚴(yán)重違反本協(xié)議的約定，經(jīng)另一方書(shū)面通知后在合理期限內(nèi)仍未改正的，另一方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求違約方承擔(dān)違約責(zé)任。十、其他條款1.協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.通知與送達(dá)雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)出的通知或其他文件，應(yīng)以書(shū)面形式送