心臟淀粉樣病合并心衰的綜合治療策略演講人01心臟淀粉樣病合并心衰的綜合治療策略02疾病概述與病理生理基礎：認識“沉默的浸潤者”03早期精準診斷：打破“誤診魔咒”的關鍵04綜合治療策略：從“病因抑制”到“器官功能支持”05治療難點與個體化決策：平衡“獲益與風險”06未來展望：從“傳統(tǒng)治療”到“精準醫(yī)療”07總結：綜合治療策略的核心——“精準、個體、全程”目錄01心臟淀粉樣病合并心衰的綜合治療策略02疾病概述與病理生理基礎：認識“沉默的浸潤者”疾病概述與病理生理基礎：認識“沉默的浸潤者”心臟淀粉樣?。–ardiacAmyloidosis,CA）是一種由淀粉樣蛋白異常沉積于心肌細胞外基質導致的罕見浸潤性心肌病，其臨床表現(xiàn)高度異質性，晚期常合并難治性心力衰竭（HeartFailure,HF），是導致患者預后不良的主要原因之一。作為臨床醫(yī)生，我在工作中曾遇到多位因“不明原因心力衰竭、室壁增厚”輾轉就診的患者，最終通過心內膜心肌活檢確診為CA。這些病例讓我深刻認識到：CA合并HF的診斷與治療極具挑戰(zhàn)性，需基于對疾病本質的深刻理解，才能制定出個體化的綜合干預策略。CA的分型與臨床特征CA的病理核心為淀粉樣蛋白纖維在心肌組織的異常沉積，根據(jù)前體蛋白的不同，主要分為以下亞型，各亞型的流行病學、臨床表現(xiàn)及預后差異顯著：CA的分型與臨床特征AL型（輕鏈型）淀粉樣變由漿細胞異常產(chǎn)生單克隆免疫球蛋白輕鏈（κ或λ型）沉積所致，占CA的60%-70%。多發(fā)性骨髓瘤（MM）或冒煙型（Smoldering）漿細胞瘤是其常見基礎疾病。AL型CA進展迅速，心肌受累廣泛，常合并腎功能損害、周圍神經(jīng)病變等系統(tǒng)性表現(xiàn)，中位生存期若不經(jīng)治療僅6-12個月，即使化療后也僅約40-60個月。臨床特點包括：心臟體積增大但心音低鈍，心電圖雖表現(xiàn)為“低電壓”但室壁顯著增厚（超聲提示室壁厚度≥12mm），這種“電壓-厚度矛盾”是AL型CA的典型特征。CA的分型與臨床特征ATTR型（轉甲狀腺素蛋白型）淀粉樣變由轉甲狀腺素蛋白（TTR）錯誤折疊與沉積導致，占CA的20%-30%，進一步分為：-野生型（ATTRwt）：老年患者多見（>60歲），男性發(fā)病率高于女性，既往稱為“老年性系統(tǒng)性淀粉樣變”，常表現(xiàn)為腕管綜合征、腰椎管狹窄及restrictivecardiomyopathy（限制性心肌?。A后較AL型好（中位生存期約4-6年）。-遺傳型（ATTRv）：由TTR基因突變（如p.V30M、p.T60A等）導致，常呈家族聚集性，不同突變表型差異大：部分以心臟受累為主（如p.V30M在葡萄牙、瑞典高發(fā)），部分以周圍神經(jīng)病變?yōu)橹鳎ㄈ鏿.T60A在愛爾蘭多見）。ATTRv型CA發(fā)病年齡較早（40-60歲），易被誤診為“遺傳性心肌病”。CA的分型與臨床特征其他類型如AA型（繼發(fā)于慢性炎癥反應，淀粉樣A蛋白沉積）、Aβ2M型（透析相關，β2微球蛋白沉積）等，心臟受累相對少見，本文重點討論AL型與ATTR型CA合并HF的綜合治療。CA合并HF的病理生理機制：從“浸潤”到“衰竭”淀粉樣蛋白在心肌的沉積是一個漸進性“浸潤-破壞-重構”過程，最終導致HF的機制復雜且多維度：CA合并HF的病理生理機制：從“浸潤”到“衰竭”心肌細胞毒性與功能障礙淀粉樣蛋白纖維通過直接損傷心肌細胞膜線粒體，抑制能量代謝（ATP生成減少），導致心肌細胞收縮功能下降。同時，沉積蛋白可激活心肌細胞凋亡通路（如Caspase-3），加速細胞死亡。CA合并HF的病理生理機制：從“浸潤”到“衰竭”心肌僵硬度增加與舒張功能障礙淀粉樣蛋白廣泛沉積于心肌細胞間質，取代正常心肌細胞外基質（如膠原、彈性纖維），導致心室壁僵硬度顯著增加（舒張期左室充盈壓升高）。早期表現(xiàn)為“舒張性心力衰竭（HFpEF）”，即左室射血分數(shù)（LVEF）正常但舒張功能嚴重受損；晚期因心肌纖維化加重，收縮功能也逐漸下降（射血分數(shù)降低的心力衰竭，HFrEF）。CA合并HF的病理生理機制：從“浸潤”到“衰竭”傳導系統(tǒng)與微血管病變淀粉樣蛋白對心臟傳導系統(tǒng)的浸潤（如竇房結、房室結）可導致各種心律失常（病態(tài)竇房結綜合征、房室傳導阻滯），甚至心源性猝死。此外，蛋白沉積壓迫心肌微血管，導致心肌缺血（“缺血性心肌病”樣表現(xiàn)），進一步加重心功能惡化。CA合并HF的病理生理機制：從“浸潤”到“衰竭”神經(jīng)內分泌系統(tǒng)過度激活與其他類型HF類似，CA合并HF時腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）、交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）過度激活，但CA患者對神經(jīng)內分泌抑制劑的反應較差——這與心肌淀粉樣蛋白沉積導致受體下調、信號通路異常有關，也是治療的難點之一。03早期精準診斷：打破“誤診魔咒”的關鍵早期精準診斷：打破“誤診魔咒”的關鍵CA合并HF的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，極易誤診為“肥厚型心肌病（HCM）”、“高血壓心臟病”或“老年性心力衰竭”。文獻報道，AL型CA從癥狀出現(xiàn)到確診的中位時間達1-2年，ATTRv型甚至更長。早期精準診斷是啟動有效治療、改善預后的前提，需結合臨床疑診、生物標志物、影像學與病理學檢查，構建“多維度診斷體系”。臨床疑診：識別高危人群與“警示信號”對以下高危人群需高度警惕CA可能，避免漏診：-不明原因限制性心肌?。罕憩F(xiàn)為勞力性呼吸困難、頸靜脈怒張、肝淤血、下肢水腫，但LVEF正常或輕度下降，心臟超聲示室壁增厚（≥12mm）且左心室腔不大；-“電壓-厚度矛盾”：心電圖表現(xiàn)為肢體導聯(lián)低電壓（R波＜0.5mV），但心臟超聲左室壁厚度≥15mm；-多系統(tǒng)受累表現(xiàn)：如AL型合并蛋白尿、舌體肥大、周圍神經(jīng)病變；ATTR型合并腕管綜合征、腰椎管狹窄、角膜老年環(huán)；-老年男性“難治性HF”：年齡>60歲，無明顯冠心病、高血壓病史，但利尿劑反應差，易發(fā)生低血壓。生物標志物：反映“負荷”與“預后”的窗口生物標志物在CA的篩查、診斷及預后評估中具有重要價值：生物標志物：反映“負荷”與“預后”的窗口心肌損傷標志物肌鈣蛋白（cTnI或cTnT）和N末端B型腦鈉肽（NT-proBNP）在CA患者中顯著升高，且與心肌淀粉樣蛋白負荷呈正相關。NT-proBNP>1000pg/ml是CA患者預后不良的獨立預測因素（死亡風險增加3-5倍）。需注意：部分患者腎功能不全時NT-proBNP排泄減少，需結合估算腎小球濾過率（eGFR）校正。生物標志物：反映“負荷”與“預后”的窗口漿細胞與TTR相關標志物-AL型：血清游離輕鏈（sFLC）比值（κ/λ）異常（正常范圍0.26-1.65），若比值<0.37或>1.65提示單克隆丙種球蛋白病；血清免疫固定電泳（SIFE）可檢出單克隆輕鏈（κ或λ型）。-ATTR型：TTR四聚體不穩(wěn)定（可通過體外穩(wěn)定性試驗檢測），血清TTR水平（野生型正常范圍為20-40mg/dL，突變型可正?；蚪档停Ｓ跋駥W技術：無創(chuàng)診斷的“革命性工具”影像學檢查在CA的診斷中扮演“核心角色”，尤其對ATTR型CA的鑒別診斷價值顯著：影像學技術：無創(chuàng)診斷的“革命性工具”超聲心動圖-常規(guī)超聲：典型表現(xiàn)為“室壁增厚、顆粒閃耀樣（sparkling）心肌回聲”、左心房增大、左心室腔正?；蚩s小、舒張功能嚴重減退（E/e'比值>15）。二尖瓣瓣葉可因淀粉樣蛋白沉積增厚，導致“二尖瓣開放受限”。-應變超聲：整體縱向應變（GLS）顯著降低（通常<-15%），且與室壁厚度呈“負相關”（即室壁越厚，GLS越低），這是CA與HCM的重要鑒別點（HCM患者GLS通常正?；蜉p度降低）。影像學技術：無創(chuàng)診斷的“革命性工具”心臟磁共振（CMR）-晚期釓增強（LGE）：T1加權像顯示心肌彌漫性強化（尤其心內膜下強化），延遲強化（LGE）模式呈“全壁強化”或“室間隔強化”，T1值升高（正常心肌T1值約950ms，CA患者可>1200ms）。LGE范圍與心肌淀粉樣蛋白負荷及預后相關。-細胞外容積（ECV）：通過對比劑前后T1值計算ECV，CA患者ECV顯著升高（正常男性28%-32%，女性30%-34%；CA患者常>40%），對早期診斷及鑒別診斷（如與HCM、心肌淀粉樣變性）具有重要價值。影像學技術：無創(chuàng)診斷的“革命性工具”核素顯像99mTc-PYP（焦磷酸鹽）或99mTc-DPD（二膦酸鹽）顯像是ATTR型CA的“特異性無創(chuàng)診斷工具”：若心臟攝取值（心肌/本底比值）≥1.5，結合臨床可確診ATTR型CA（敏感性>95%，特異性>90%），無需心內膜心肌活檢（EMB）。但對AL型CA，核素攝取通常為陰性或輕度升高。病理學診斷：確診的“金標準”盡管影像學技術發(fā)展迅速，EMB仍是CA確診的“金標準”，尤其對AL型CA：-操作方法：右心室心尖部活檢（成功率>95%，并發(fā)癥<1%），需取3-5塊組織。-病理染色：剛果紅染色陽性（偏光顯微鏡下呈蘋果綠雙折射），透射電鏡下可見特征性的“原纖維樣結構”（直徑7-12nm）。-分型鑒定：采用免疫組化（κ/λ輕鏈、TTR）、質譜分析（MassSpectrometry）明確淀粉樣蛋白類型（質譜分析特異性>99%，是當前分型的“金標準”）。04綜合治療策略：從“病因抑制”到“器官功能支持”綜合治療策略：從“病因抑制”到“器官功能支持”CA合并HF的治療需遵循“病因治療優(yōu)先、多靶點器官支持、個體化精準干預”的原則，核心目標包括：抑制淀粉樣蛋白生成、促進已沉積蛋白清除、改善心功能及生活質量、降低并發(fā)癥風險。根據(jù)CA分型（AL型與ATTR型）的不同，治療策略存在顯著差異，需“分型而治”。AL型CA合并HF：以“抑制漿細胞克隆”為核心AL型CA的病理基礎為單克隆漿細胞異常產(chǎn)生輕鏈，因此治療需同時“控制腫瘤負荷”和“心臟支持治療”，二者缺一不可。AL型CA合并HF：以“抑制漿細胞克隆”為核心病因治療：化療與靶向治療治療目標：達到血液學完全緩解（HCR），即血清游離輕鏈（sFLC）較基線降低≥50%且絕對值<100mg/L，且免疫固定電泳轉陰。AL型CA合并HF：以“抑制漿細胞克隆”為核心傳統(tǒng)化療方案-馬法蘭+大劑量地塞米松（MDex）：適用于老年或不適合自體造血干細胞移植（ASCT）的患者，有效率為40%-60%，中位無進展生存期（PFS）約24個月。-硼替佐米+地塞米松±環(huán)磷酰胺：硼替佐米（蛋白酶體抑制劑）可抑制漿細胞增殖，聯(lián)合地塞米松可提高有效率至60%-70%，尤其適用于快速進展型AL型CA。AL型CA合并HF：以“抑制漿細胞克隆”為核心自體造血干細胞移植（ASCT）適用于年齡≤65歲、合并癥少、心臟功能相對較好（NT-proBNP<5000pg/ml、LVEF≥45%）的患者。ASCT可通過大劑量化療清除異常漿細胞，實現(xiàn)深度緩解，中位生存期可達60-80個月。但需警惕治療相關死亡率（5%-10%），主要為心臟事件（如心律失常、心功能惡化）。AL型CA合并HF：以“抑制漿細胞克隆”為核心靶向治療-達雷妥尤單抗（Daratumumab）：抗CD38單克隆抗體，通過誘導漿細胞凋亡發(fā)揮療效，聯(lián)合化療可顯著提高HCR率（>80%），且對復發(fā)/難治性AL型CA有效。-伊沙佐米（Ixazomib）：口服蛋白酶體抑制劑，聯(lián)合地塞米松和環(huán)磷酰胺可提高患者依從性，適用于不適合靜脈化療的老年患者。AL型CA合并HF：以“抑制漿細胞克隆”為核心心衰對癥治療：謹慎選擇與個體化調整AL型CA合并HF患者對傳統(tǒng)HF藥物反應差，需嚴格遵循“小劑量起始、緩慢加量、監(jiān)測不良反應”的原則：AL型CA合并HF：以“抑制漿細胞克隆”為核心利尿劑是緩解容量負荷的一線藥物，但需注意：CA患者心肌順應性差，對容量變化敏感，易發(fā)生“低血壓-腎灌注不足”惡性循環(huán)。推薦襻利尿劑（呋塞米、托拉塞米）聯(lián)合噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪），以“每日體重下降<0.5kg”為目標，監(jiān)測電解質（尤其是低鈉、低鉀血癥）。AL型CA合并HF：以“抑制漿細胞克隆”為核心神經(jīng)內分泌抑制劑-RAAS抑制劑：ACEI/ARB因易導致“首劑低血壓”及腎功能惡化，AL型CA患者通常不推薦；ARNI（沙庫巴曲纈沙坦）可能通過抑制腦啡肽酶增加利鈉肽水平，但缺乏CA患者研究數(shù)據(jù)，需謹慎使用。-β受體阻滯劑：CA患者常合并竇性心動過緩（淀粉樣蛋白浸潤竇房結），β受體阻滯劑可能加重傳導阻滯，僅用于合并快速性心律失常（如房顫）且無傳導異常的患者。-MRA：螺內酯可改善HF預后，但CA患者易發(fā)生高鉀血癥，需密切監(jiān)測血鉀（目標<5.0mmol/L）。AL型CA合并HF：以“抑制漿細胞克隆”為核心SGLT2抑制劑恩格列凈、達格列凈等雖在HFrEF/HFpEF中顯示出獲益，但CA患者存在“腎淀粉樣變”（eGFR下降），需評估eGFR（eGFR≥30ml/min/1.73m2時可謹慎使用）。目前僅有小樣本研究提示可能改善心功能，需更多證據(jù)。AL型CA合并HF：以“抑制漿細胞克隆”為核心伊伐布雷定適用于竇性心率≥70次/分、LVEF≤40%的CA患者，通過抑制If電流降低心率，改善心肌舒張充盈時間。需注意監(jiān)測PR間期（避免>240ms）。AL型CA合并HF：以“抑制漿細胞克隆”為核心心律失常管理CA患者因淀粉樣蛋白浸潤傳導系統(tǒng)，易發(fā)生室性心律失常（室性心動過速、心室顫動）及緩慢性心律失常?？剐穆墒СＫ幬镞x擇需謹慎：胺碘酮（致肺纖維化、肝毒性）及索他洛爾（致QT間期延長）風險較高，可考慮美西律（Ib類）或決奈達隆（III類，但禁用于NYHAIII-IV級HF）。AL型CA合并HF：以“抑制漿細胞克隆”為核心裝置治療（ICD/CRT）-ICD：一級預防需嚴格評估猝死風險（如NT-proBNP>5000pg/ml、LVEF<35%、非持續(xù)性室速），但CA患者ICD植入后“適當治療率”較低（約10%-15%），且易因“終末期心衰”導致非心源性死亡，需與患者充分溝通治療預期。-CRT：CA患者因心肌纖維化嚴重，對CRT反應率較低（<30%），僅適用于QRS波>150ms、LVEF≤35%、NYHAII-IV級的患者。ATTR型CA合并HF：以“穩(wěn)定TTR蛋白”為核心ATTR型CA的治療需區(qū)分野生型（ATTRwt）與遺傳型（ATTRv），前者以“穩(wěn)定TTR四聚體”為主，后者可聯(lián)合“基因沉默療法”。ATTR型CA合并HF：以“穩(wěn)定TTR蛋白”為核心TTR四聚體穩(wěn)定劑-tafamidis（氯苯唑酸）：結合TTR四聚體的T4位點，穩(wěn)定其空間構象，阻止解離為單體沉積。臨床試驗（ATTR-ACT研究）顯示，tafamidis可顯著降低ATTRwt/ATTRv型CA患者的全因死亡風險（HR=0.70）及心血管住院風險（HR=0.68），延緩心功能惡化（6分鐘步行距離增加、KCCQ評分提高）。推薦劑量：20mg，每日1次口服，需長期服用（>2年）。-diflunisal（二氟尼柳）：非甾體抗炎藥，通過結合TTR四聚體穩(wěn)定蛋白結構，適用于不能耐受tafamidis的患者（需監(jiān)測腎功能及消化道出血風險）。ATTR型CA合并HF：以“穩(wěn)定TTR蛋白”為核心TTR基因沉默療法-patisiran（帕利司他）：siRNA藥物，通過小干擾RNA沉默TTR基因表達，減少突變型TTR生成。APOLLO研究顯示，patisiran可顯著改善ATTRv型CA患者的神經(jīng)功能及生活質量（mNIS+7評分下降、NT-proBNP降低）。給藥途徑：靜脈輸注，每3周1次（0.3mg/kg）。-inotersen（英夫西地）：反義寡核苷酸（ASO），通過結合TTRmRNA抑制翻譯。NEURO-TTR研究顯示，inotersen可延緩ATTRv型CA神經(jīng)病變進展。給藥途徑：皮下注射，每周1次（284mg）。注意事項：基因沉默療法主要適用于ATTRv型CA（尤其是神經(jīng)病變?yōu)橹餍停瑢TTRwt型CA效果有限；需監(jiān)測藥物不良反應（如patisiran的輸液反應、inotersen的血小板減少）。ATTR型CA合并HF：以“穩(wěn)定TTR蛋白”為核心心衰對癥治療：個體化與多模式干預ATTR型CA合并HF的治療需兼顧“心臟”與“外周器官”（如神經(jīng)、腎臟）：ATTR型CA合并HF：以“穩(wěn)定TTR蛋白”為核心利尿劑與AL型CA類似，需“小劑量、聯(lián)合用藥”，避免過度利尿。ATTRwt型CA患者常合并腎功能不全（腎淀粉樣變），需根據(jù)eGFR調整利尿劑劑量（如eGFR<30ml/min/1.73m2時，襻利尿劑劑量減半）。ATTR型CA合并HF：以“穩(wěn)定TTR蛋白”為核心心功能支持-伊伐布雷定：適用于竇性心率≥70次/分、LVEF≤40%的ATTR型CA患者，可改善運動耐量（FIGHT-CDR研究顯示，6分鐘步行距離增加30m）。-地高辛：CA患者對地高辛敏感性增加（易發(fā)生中毒），且療效不確切，不推薦使用。ATTR型CA合并HF：以“穩(wěn)定TTR蛋白”為核心機械循環(huán)支持（MCS）對終末期CA患者（如依賴靜脈正性肌力藥物、難治性心源性休克），LVAD可作為“過渡至移植”或“長期治療”的選擇。但CA患者LVAD術后并發(fā)癥風險較高（如出血、感染），需嚴格評估（心臟超聲示左室舒張末壓>25mmHg、肺動脈收縮壓<60mmHg）。ATTR型CA合并HF：以“穩(wěn)定TTR蛋白”為核心多學科管理：關注全身受累-骨科：治療腕管綜合征（手術松解需謹慎，術后傷口愈合差）、腰椎管狹窄（保守治療為主）；ATTR型CA常合并“多系統(tǒng)受累”，需多學科協(xié)作（MDT）：-眼科：監(jiān)測角膜老年環(huán)（角膜淀粉樣蛋白沉積，避免角膜移植）；-神經(jīng)科：管理周圍神經(jīng)病變（如疼痛、麻木），可用加巴噴丁、普瑞巴林；-遺傳咨詢：對ATTRv型CA患者，需進行家系篩查（基因檢測）及遺傳咨詢（指導后代篩查）。姑息治療與終末期管理：提升“生活質量”的核心CA合并HF患者終末期常合并“難治性呼吸困難、疼痛、焦慮”等癥狀，姑息治療應貫穿疾病全程，而非僅限于“臨終階段”。姑息治療與終末期管理：提升“生活質量”的核心癥狀控制-焦慮/抑郁：SSRI類藥物（如舍曲林，25-50mg，每日1次）聯(lián)合心理支持（認知行為療法）。03-疼痛：神經(jīng)病理性疼痛（如ATTRv型）用加巴噴?。?00mg，每日3次，逐漸加量至3600mg/d）；02-呼吸困難：靜脈使用袢利尿劑（如托拉塞米）、阿片類藥物（如嗎啡緩釋片，5-10mg，每12小時1次）；01姑息治療與終末期管理：提升“生活質量”的核心營養(yǎng)支持CA患者常合并“惡病質”（消耗狀態(tài)），需保證高蛋白（1.2-1.5g/kg/d）、低鈉飲食（<2g/d），必要時給予腸內營養(yǎng)（如口服營養(yǎng)補充劑）。姑息治療與終末期管理：提升“生活質量”的核心患者與家屬教育指導患者自我監(jiān)測（每日體重、出入量、心率），識別“心衰加重信號”（如呼吸困難加重、下肢水腫），定期復查（每3-6個月監(jiān)測NT-proBNP、心臟超聲、腎功能）。05治療難點與個體化決策：平衡“獲益與風險”治療難點與個體化決策：平衡“獲益與風險”CA合并HF的治療面臨諸多挑戰(zhàn)，需根據(jù)患者年齡、合并癥、分型、疾病階段等因素，制定“個體化方案”，避免“一刀切”。診斷延遲：從“懷疑”到“確診”的時間差CA的誤診率高達60%-80%，主要原因包括：-臨床醫(yī)生對“電壓-厚度矛盾”等典型表現(xiàn)認識不足；-影像學檢查（如CMR、核素顯像）普及率低，基層醫(yī)院難以開展；-患者對“多系統(tǒng)癥狀”（如腕管綜合征、周圍神經(jīng)病變）未重視，延遲就診。解決策略：建立“CA多學科診療團隊”（MDT），包括心內科、血液科、神經(jīng)科、影像科、病理科，對高危人群進行“一站式篩查”（如超聲心動圖+NT-proBNP+sFLC）；加強基層醫(yī)生培訓，推廣CA的“臨床預警路徑”（如“不明原因室壁增厚+多系統(tǒng)受累=CA可能”）。治療窗口窄：從“早期干預”到“終末期”的時間賽跑AL型CA進展快，一旦出現(xiàn)“心功能不全（NYHAIII級）”，預后即顯著下降；ATTRv型CA雖進展較慢，但“神經(jīng)病變-心臟病變”可疊加，影響生活質量。需把握“治療窗口”：-AL型：確診后1個月內啟動化療（尤其NT-proBNP>8500pg/ml者）；-ATTRv：出現(xiàn)早期心功能不全（NYHAII級）即啟動tafamidis或基因沉默療法。藥物不良反應：從“有效”到“耐受”的平衡CA患者多為老年人，合并癥多（如腎功能不全、糖尿病），藥物不良反應風險高：-化療藥物（如硼替佐米）周圍神經(jīng)病變發(fā)生率>30%；-tafamidis可能引起肝功能異常（需定期監(jiān)測ALT/AST）；-inotersen可導致血小板減少（需每周監(jiān)測血常規(guī)）。解決策略：治療前全面評估基線狀態(tài)（肝腎功能、血常規(guī)、神經(jīng)功能），治療中密切監(jiān)測不良反應（如硼替佐米每周監(jiān)測神經(jīng)功能，tafamidis每月監(jiān)測肝功能），及時調整治療方案（如硼替佐米改為皮下注射可減少神經(jīng)毒性）。個體化決策：從“指南”到“患者”的轉化-終末期患者，若預期壽命<6個月，以姑息治療為主，避免過度醫(yī)療（如植入ICD）。05-高齡、多合并癥的ATTRwt型患者，以tafamidis聯(lián)合利尿劑為主；03CA的治療需結合“循證醫(yī)學證據(jù)”與“患者個體意愿”：01-AL型CA患者，若ASCT后復發(fā)，可考慮達雷妥尤單抗聯(lián)合化療；04-年輕、心臟功能較好的ATTRv型患者，可優(yōu)先考慮基因沉默療法（patisiran/inotersen）；0206未來展望：從“傳統(tǒng)治療”到“精準醫(yī)療”未來展望