總額預(yù)算管理下醫(yī)聯(lián)體協(xié)同激勵的協(xié)同效率提升策略方案演講人總額預(yù)算管理下醫(yī)聯(lián)體協(xié)同激勵的協(xié)同效率提升策略方案01總額預(yù)算管理下醫(yī)聯(lián)體協(xié)同效率提升的實踐路徑與展望02總額預(yù)算管理下醫(yī)聯(lián)體協(xié)同效率的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)03總結(jié)04目錄01總額預(yù)算管理下醫(yī)聯(lián)體協(xié)同激勵的協(xié)同效率提升策略方案總額預(yù)算管理下醫(yī)聯(lián)體協(xié)同激勵的協(xié)同效率提升策略方案作為長期深耕醫(yī)療管理與政策研究領(lǐng)域的實踐者，我在近年來的醫(yī)改調(diào)研中深切感受到：醫(yī)聯(lián)體建設(shè)已從“物理整合”邁向“化學(xué)融合”的關(guān)鍵階段，而總額預(yù)算管理作為醫(yī)保支付方式改革的核心抓手，既為醫(yī)聯(lián)體協(xié)同提供了“總量控制”的剛性約束，也通過激勵機(jī)制設(shè)計釋放了“提質(zhì)增效”的彈性空間。然而，現(xiàn)實中不少醫(yī)聯(lián)體仍面臨“聯(lián)而不通”“激而不勵”的困境——成員單位各自為政、資源碎片化、患者無序流轉(zhuǎn)等問題，本質(zhì)上是協(xié)同激勵與總額預(yù)算目標(biāo)的適配性不足。基于此，本文以“總額預(yù)算管理”為制度背景，以“協(xié)同激勵”為核心手段，系統(tǒng)探討醫(yī)聯(lián)體協(xié)同效率的提升策略，為推動醫(yī)療資源集約化利用、實現(xiàn)“健康中國”目標(biāo)提供實踐參考。02總額預(yù)算管理下醫(yī)聯(lián)體協(xié)同效率的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)總額預(yù)算管理下醫(yī)聯(lián)體協(xié)同效率的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)總額預(yù)算管理通過“打包付費、結(jié)余留用、超支不補”的機(jī)制，倒逼醫(yī)聯(lián)體從“規(guī)模擴(kuò)張”轉(zhuǎn)向“內(nèi)涵式發(fā)展”，但其落地效果高度依賴成員單位的協(xié)同意愿與行動能力。當(dāng)前，我國醫(yī)聯(lián)體協(xié)同效率仍面臨多重瓶頸，需從機(jī)制層面深挖根源。協(xié)同激勵機(jī)制的現(xiàn)存痛點：目標(biāo)分散與利益失衡目標(biāo)協(xié)同機(jī)制缺位：預(yù)算分配與功能定位脫節(jié)總額預(yù)算管理要求醫(yī)聯(lián)體以“健康結(jié)果”為導(dǎo)向，但現(xiàn)實中多數(shù)地區(qū)仍按“歷史費用”“服務(wù)量”簡單分配預(yù)算，未能體現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“健康守門人”、上級醫(yī)院“急癥救治者”的功能差異。例如，某縣域醫(yī)共體總額預(yù)算中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅占30%，而其承擔(dān)了70%的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，導(dǎo)致基層“有任務(wù)無預(yù)算”，上級醫(yī)院“有預(yù)算無約束”，雙方協(xié)同缺乏共同目標(biāo)基礎(chǔ)。協(xié)同激勵機(jī)制的現(xiàn)存痛點：目標(biāo)分散與利益失衡利益分配機(jī)制僵化：成本共擔(dān)與收益共享不足醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部尚未建立“風(fēng)險共擔(dān)、利益共享”的分配體系：上級醫(yī)院通過虹吸患者獲得高收益，卻未將部分收益反哺基層；基層為轉(zhuǎn)診患者提供連續(xù)性服務(wù)，卻因“預(yù)算在上”難以獲得相應(yīng)補償。某三甲醫(yī)院牽頭的城市醫(yī)聯(lián)體調(diào)研顯示，80%的基層醫(yī)生認(rèn)為“雙向轉(zhuǎn)診后服務(wù)成本未被覆蓋”，62%的上級醫(yī)生認(rèn)為“轉(zhuǎn)診患者減少自身收益”，直接削弱了協(xié)同動力。協(xié)同激勵機(jī)制的現(xiàn)存痛點：目標(biāo)分散與利益失衡激勵導(dǎo)向偏差：重短期指標(biāo)輕長期價值部分地區(qū)將“門診量”“手術(shù)量”等短期指標(biāo)納入考核，忽視“健康改善率”“慢性病控制率”等長期價值指標(biāo)。例如，某醫(yī)聯(lián)體為完成總額預(yù)算目標(biāo)，限制上級醫(yī)院接收基層轉(zhuǎn)診的慢性病患者，導(dǎo)致患者“小病拖大病”，既增加醫(yī)療成本，又損害健康outcomes，與協(xié)同效率提升的初衷背道而馳。總額預(yù)算約束下的協(xié)同效率瓶頸：資源錯配與機(jī)制障礙資源配置碎片化：重復(fù)建設(shè)與利用不足并存在“分灶吃飯”的預(yù)算體制下，醫(yī)聯(lián)體成員單位傾向于“自建體系”而非“共享資源”。某省調(diào)研顯示，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)CT、MRI等大型設(shè)備重復(fù)購置率達(dá)35%，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備使用率不足50%；同時，上級醫(yī)院專家資源“下沉流于形式”，80%的基層醫(yī)生認(rèn)為“專家坐診時間短、頻次低”，未能真正提升基層服務(wù)能力?？傤~預(yù)算約束下的協(xié)同效率瓶頸：資源錯配與機(jī)制障礙信息協(xié)同壁壘：“數(shù)據(jù)孤島”制約智能決策醫(yī)聯(lián)體成員單位間電子病歷、醫(yī)保結(jié)算、健康檔案等系統(tǒng)未實現(xiàn)互聯(lián)互通，導(dǎo)致“數(shù)據(jù)煙囪”林立。總額預(yù)算管理需基于患者全周期數(shù)據(jù)進(jìn)行精準(zhǔn)測算，但信息割裂使得醫(yī)聯(lián)體難以掌握跨機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)成本與健康結(jié)果，無法實現(xiàn)“預(yù)算-服務(wù)-健康”的動態(tài)聯(lián)動。例如，某醫(yī)聯(lián)體因無法實時獲取基層患者的用藥數(shù)據(jù)，導(dǎo)致上級醫(yī)院為慢性病患者開具重復(fù)處方，年浪費醫(yī)保資金超200萬元。總額預(yù)算約束下的協(xié)同效率瓶頸：資源錯配與機(jī)制障礙協(xié)同成本補償不足：隱性投入缺乏激勵機(jī)制醫(yī)聯(lián)體協(xié)同涉及人才培養(yǎng)、流程再造、信息化建設(shè)等隱性成本，但現(xiàn)行總額預(yù)算未設(shè)立專項補償。某縣域醫(yī)共體負(fù)責(zé)人反映，為開展“醫(yī)防融合”項目，基層醫(yī)生需額外承擔(dān)健康檔案更新、患者隨訪等工作，但預(yù)算中未包含相應(yīng)人力成本，導(dǎo)致“協(xié)同越多、負(fù)擔(dān)越重”，長期難以為繼。二、醫(yī)聯(lián)體協(xié)同效率提升的核心策略：構(gòu)建“目標(biāo)-資源-考核-保障”四維協(xié)同激勵體系破解總額預(yù)算管理下醫(yī)聯(lián)體協(xié)同效率低下的困境，需以“價值醫(yī)療”為導(dǎo)向，從目標(biāo)協(xié)同、資源優(yōu)化、考核激勵、政策保障四個維度，構(gòu)建“激勵相容、權(quán)責(zé)對等、動態(tài)調(diào)整”的協(xié)同機(jī)制，推動醫(yī)聯(lián)體從“被動協(xié)同”向“主動協(xié)同”轉(zhuǎn)型。目標(biāo)協(xié)同機(jī)制：以“健康預(yù)算”為核心，凝聚發(fā)展共識建立“總額預(yù)算+功能定位”的差異化分配模型基于醫(yī)聯(lián)體成員單位的職能分工（如基層醫(yī)療、公共衛(wèi)生、急癥救治、康復(fù)護(hù)理等），設(shè)定差異化預(yù)算權(quán)重。例如，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將“家庭醫(yī)生簽約率”“慢性病管理人數(shù)”“基層就診率”等指標(biāo)納入預(yù)算分配公式，預(yù)算占比不低于50%；對上級醫(yī)院，將“下轉(zhuǎn)患者數(shù)”“日間手術(shù)占比”“次均費用增幅”等指標(biāo)掛鉤，倒逼其主動向基層分流患者。某省試點顯示，差異化預(yù)算分配使基層就診率提升12個百分點，上級醫(yī)院次均費用下降8.3%。目標(biāo)協(xié)同機(jī)制：以“健康預(yù)算”為核心，凝聚發(fā)展共識推行“健康結(jié)果導(dǎo)向”的預(yù)算動態(tài)調(diào)整機(jī)制將區(qū)域人群健康指標(biāo)（如infantmortalityrate、averagelifeexpectancy、chronicdiseasecontrolrate等）與醫(yī)聯(lián)體總額預(yù)算聯(lián)動，對健康結(jié)果改善顯著的醫(yī)聯(lián)體給予預(yù)算獎勵，對結(jié)果惡化的扣減預(yù)算。例如，某市將“糖尿病規(guī)范管理率”每提升1%，給予醫(yī)聯(lián)體年度預(yù)算2%的獎勵，促使醫(yī)聯(lián)體從“治療疾病”轉(zhuǎn)向“維護(hù)健康”，2022年試點區(qū)域糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率下降15%。目標(biāo)協(xié)同機(jī)制：以“健康預(yù)算”為核心，凝聚發(fā)展共識構(gòu)建“醫(yī)防融合”的協(xié)同目標(biāo)體系打破“醫(yī)療防病”割裂局面，將公共衛(wèi)生服務(wù)納入醫(yī)聯(lián)體年度預(yù)算目標(biāo)，明確“醫(yī)療資源投入”與“健康產(chǎn)出”的對應(yīng)關(guān)系。例如，要求醫(yī)聯(lián)體將年度預(yù)算的10%用于慢性病篩查、健康宣教等預(yù)防性服務(wù)，并考核“健康風(fēng)險因素改善率”；對開展“三高共管、醫(yī)防融合”項目的醫(yī)聯(lián)體，額外給予5%的預(yù)算傾斜，推動醫(yī)療資源從“下游治療”向“上游預(yù)防”延伸。資源協(xié)同機(jī)制：以“集約共享”為路徑，優(yōu)化配置效率搭建“設(shè)備-人才-信息”三大共享平臺-設(shè)備共享：由醫(yī)聯(lián)體牽頭單位統(tǒng)一采購大型醫(yī)療設(shè)備，通過“預(yù)約使用、成本分?jǐn)偂蹦Ｊ浇档突鶎迂?fù)擔(dān)。例如，某縣域醫(yī)共體建立“醫(yī)學(xué)影像中心”，上級醫(yī)院MRI設(shè)備向基層開放，基層按檢查項目的一定比例支付費用，設(shè)備使用率從45%提升至78%，基層患者外轉(zhuǎn)率下降30%。-人才流動：推行“編制備案+崗位管理”的人事制度改革，上級醫(yī)院醫(yī)生下沉基層期間，原單位待遇保留、基層給予相應(yīng)補貼；建立“基層醫(yī)生進(jìn)修專項基金”，按基層醫(yī)生服務(wù)人口每人每年20元標(biāo)準(zhǔn)提取預(yù)算，用于支持其到上級醫(yī)院培訓(xùn)，2023年某試點區(qū)域基層醫(yī)生本科以上學(xué)歷占比提升至65%。資源協(xié)同機(jī)制：以“集約共享”為路徑，優(yōu)化配置效率搭建“設(shè)備-人才-信息”三大共享平臺-信息互通：以“全民健康信息平臺”為依托，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)電子病歷、檢驗檢查結(jié)果、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，開發(fā)“預(yù)算-服務(wù)-健康”動態(tài)監(jiān)測系統(tǒng)，實時預(yù)警超支風(fēng)險、分析資源利用效率。例如，某醫(yī)聯(lián)體通過信息平臺發(fā)現(xiàn)某社區(qū)高血壓患者重復(fù)開藥問題，及時干預(yù)后年節(jié)約醫(yī)保資金150萬元。資源協(xié)同機(jī)制：以“集約共享”為路徑，優(yōu)化配置效率創(chuàng)新“藥品耗材+醫(yī)療技術(shù)”協(xié)同供給模式-藥品統(tǒng)一采購與配送：醫(yī)聯(lián)體作為整體參與藥品集中帶量采購，實行“統(tǒng)一目錄、統(tǒng)一價格、統(tǒng)一配送”，降低藥品采購成本；對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備的慢性病用藥，按服務(wù)人口150%的量保障供應(yīng)，解決“基層缺藥、上級開藥”的矛盾。-技術(shù)幫扶與平移：上級醫(yī)院向基層推廣“適宜技術(shù)”（如針灸、理療、慢病管理等），并按服務(wù)例數(shù)給予技術(shù)補貼；建立“遠(yuǎn)程會診-雙向轉(zhuǎn)診-術(shù)后康復(fù)”閉環(huán)管理，上級醫(yī)院通過遠(yuǎn)程指導(dǎo)完成基層復(fù)雜手術(shù)，既提升基層能力，又減少患者跨區(qū)域流動。例如，某城市醫(yī)聯(lián)體開展“遠(yuǎn)程超聲診斷”，基層醫(yī)生在上級醫(yī)院指導(dǎo)下完成穿刺活檢，診斷準(zhǔn)確率達(dá)92%，患者等待時間從3天縮短至6小時。資源協(xié)同機(jī)制：以“集約共享”為路徑，優(yōu)化配置效率建立“成本共擔(dān)+收益共享”的利益聯(lián)結(jié)機(jī)制-成本共擔(dān)：對醫(yī)聯(lián)體共同開展的項目（如公共衛(wèi)生服務(wù)、聯(lián)合病房等），按成員單位服務(wù)量比例分?jǐn)偝杀?；設(shè)立“協(xié)同發(fā)展基金”，從醫(yī)聯(lián)體年度預(yù)算結(jié)余中提取10%，用于支持跨機(jī)構(gòu)協(xié)同項目。-收益共享：對上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)的康復(fù)期患者，其醫(yī)保費用按一定比例（如60%）劃轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；對醫(yī)聯(lián)體通過“預(yù)防干預(yù)”減少的醫(yī)療支出（如住院費用下降），按50%比例獎勵成員單位，實現(xiàn)“節(jié)約的成本=共享的收益”。某試點醫(yī)聯(lián)體通過該機(jī)制，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)年收入增長20%，上級醫(yī)院運營成本下降15%。考核激勵機(jī)制：以“多元評價”為抓手，強化行為引導(dǎo)構(gòu)建“醫(yī)療-健康-運行”三維考核指標(biāo)體系-醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)：包括醫(yī)療安全（如手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率）、診療規(guī)范性（如抗生素使用率）、患者滿意度等，權(quán)重40%；-健康結(jié)果指標(biāo)：包括慢性病控制率、健康素養(yǎng)水平、居民健康期望壽命等，權(quán)重35%；-運行效率指標(biāo)：包括次均費用增幅、床均業(yè)務(wù)收入、基層就診率等，權(quán)重25%?？己私Y(jié)果與醫(yī)聯(lián)體年度預(yù)算調(diào)整、院長年薪、評優(yōu)評先直接掛鉤，對考核優(yōu)秀的醫(yī)聯(lián)體，給予5%的預(yù)算獎勵；對考核不合格的，扣減3%預(yù)算并約談負(fù)責(zé)人。考核激勵機(jī)制：以“多元評價”為抓手，強化行為引導(dǎo)推行“結(jié)余留用+合理超支分擔(dān)”的預(yù)算激勵機(jī)制-結(jié)余留用：醫(yī)聯(lián)體年度預(yù)算結(jié)余部分，可按“60%用于成員單位績效獎勵、20%用于協(xié)同發(fā)展基金、20%用于醫(yī)務(wù)人員福利”的比例分配；結(jié)余資金可結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度使用，鼓勵醫(yī)聯(lián)體主動控制成本。-合理超支分擔(dān)：因突發(fā)公共衛(wèi)生事件、人口流動等不可控因素導(dǎo)致的超支，醫(yī)保基金承擔(dān)70%，醫(yī)聯(lián)體承擔(dān)30%；因管理不善、服務(wù)效率低下導(dǎo)致的超支，醫(yī)聯(lián)體承擔(dān)100%，且不得轉(zhuǎn)嫁至患者。某省實施該機(jī)制后，醫(yī)聯(lián)體次均費用增速從8%降至3%，預(yù)算執(zhí)行準(zhǔn)確率達(dá)95%?？己思顧C(jī)制：以“多元評價”為抓手，強化行為引導(dǎo)建立“個人-科室-機(jī)構(gòu)”三級聯(lián)動的激勵傳導(dǎo)機(jī)制-個人層面：將協(xié)同服務(wù)（如下轉(zhuǎn)患者、參與家庭醫(yī)生簽約）納入醫(yī)務(wù)人員績效考核，權(quán)重不低于20%；對“基層服務(wù)標(biāo)兵”“雙向轉(zhuǎn)診先進(jìn)個人”給予專項獎勵，并在職稱晉升、評優(yōu)中優(yōu)先考慮。A-科室層面：對科室下轉(zhuǎn)患者數(shù)、基層幫扶時長等指標(biāo)進(jìn)行考核，考核結(jié)果與科室績效工資掛鉤；設(shè)立“協(xié)同創(chuàng)新科室”，對開展跨科室協(xié)作項目的科室，給予5萬元-10萬元科研經(jīng)費支持。B-機(jī)構(gòu)層面：將醫(yī)聯(lián)體整體考核結(jié)果與院長年薪、醫(yī)院等級評審掛鉤，對連續(xù)3年考核優(yōu)秀的醫(yī)聯(lián)體牽頭單位，優(yōu)先推薦為國家“千縣工程”醫(yī)院。C政策保障機(jī)制：以“制度創(chuàng)新”為支撐，優(yōu)化協(xié)同環(huán)境強化政府主導(dǎo)與部門協(xié)同1-醫(yī)保部門：完善總額預(yù)算動態(tài)調(diào)整機(jī)制，將醫(yī)聯(lián)體協(xié)同效果與醫(yī)保基金支付掛鉤；對醫(yī)聯(lián)體開展的“按人頭付費”“按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費”等試點，給予政策傾斜。2-衛(wèi)健部門：制定醫(yī)聯(lián)體績效考核辦法，加強對成員單位功能定位、服務(wù)能力的監(jiān)管；建立“醫(yī)聯(lián)體建設(shè)評估指標(biāo)”，定期開展第三方評估，評估結(jié)果與財政補助掛鉤。3-財政部門：設(shè)立“醫(yī)聯(lián)體協(xié)同發(fā)展專項經(jīng)費”，用于支持信息化建設(shè)、人才培養(yǎng)、設(shè)備共享等；對經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)聯(lián)體，給予30%-50%的經(jīng)費補貼。政策保障機(jī)制：以“制度創(chuàng)新”為支撐，優(yōu)化協(xié)同環(huán)境完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)No.3-建立理事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制：由醫(yī)保、衛(wèi)健、財政部門代表及成員單位負(fù)責(zé)人組成理事會，負(fù)責(zé)醫(yī)聯(lián)體發(fā)展戰(zhàn)略、預(yù)算分配、績效考核等重大事項決策；理事會下設(shè)預(yù)算管理委員會、質(zhì)量控制委員會，確保決策科學(xué)民主。-推行“人財物”統(tǒng)一管理：對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員單位的人員編制、財務(wù)預(yù)算、藥品采購實行“六統(tǒng)一”管理（統(tǒng)一人事管理、統(tǒng)一財務(wù)管理、統(tǒng)一藥品目錄、統(tǒng)一耗材采購、統(tǒng)一業(yè)務(wù)規(guī)范、統(tǒng)一信息平臺），打破機(jī)構(gòu)壁壘。-引入社會監(jiān)督機(jī)制：定期公開醫(yī)聯(lián)體預(yù)算執(zhí)行情況、健康結(jié)果數(shù)據(jù)、患者滿意度等信息，邀請人大代表、政協(xié)委員、媒體記者參與監(jiān)督，提升透明度與公信力。No.2No.1政策保障機(jī)制：以“制度創(chuàng)新”為支撐，優(yōu)化協(xié)同環(huán)境營造“協(xié)同優(yōu)先”的文化氛圍No.3-加強宣傳引導(dǎo)：通過典型案例、媒體報道等形式，宣傳醫(yī)聯(lián)體協(xié)同帶來的健康效益與經(jīng)濟(jì)效益，增強醫(yī)務(wù)人員與群眾的認(rèn)同感。-開展能力培訓(xùn)：組織醫(yī)聯(lián)體管理人員參加“現(xiàn)代醫(yī)院管理”“醫(yī)保支付改革”等專題培訓(xùn)，提升其協(xié)同管理能力；對基層醫(yī)生開展“醫(yī)防融合”“溝通技巧”等培訓(xùn)，增強其協(xié)同服務(wù)能力。-建容錯糾錯機(jī)制：對醫(yī)聯(lián)體在協(xié)同創(chuàng)新中出現(xiàn)的失誤，符合規(guī)定情形的予以容錯免責(zé)，鼓勵大膽探索、先行先試。No.2No.103總額預(yù)算管理下醫(yī)聯(lián)體協(xié)同效率提升的實踐路徑與展望典型案例啟示：從“試點探索”到“模式復(fù)制”案例一：某縣域醫(yī)共體的“健康預(yù)算”實踐該縣以“總額預(yù)算打包付費”為基礎(chǔ)，將醫(yī)?；?、基本公共衛(wèi)生服務(wù)資金、財政補助資金整合為“健康總預(yù)算”，按“人頭+病種”分配至醫(yī)共體。考核指標(biāo)聚焦“健康結(jié)果”（如孕產(chǎn)婦死亡率、兒童疫苗接種率），對醫(yī)共體實行“超支不補、結(jié)余留用”。通過三年實踐，該縣基層就診率從58%提升至75%，次均醫(yī)療費用下降12%，慢性病規(guī)范管理率從65%提升至88%，實現(xiàn)了“健康改善、成本控制、群眾滿意”的多贏局面。典型案例啟示：從“試點探索”到“模式復(fù)制”案例二：某城市醫(yī)聯(lián)體的“資源共享”模式該市由三甲醫(yī)院牽頭，聯(lián)合12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立“影像診斷中心、檢驗檢測中心、遠(yuǎn)程會診中心”，實現(xiàn)設(shè)備、人才、信息共享。通過“DRG付費+按人頭付費”復(fù)合支付方式，上級醫(yī)院將恢復(fù)期患者下轉(zhuǎn)至社區(qū)，醫(yī)保費用按人頭預(yù)付給社區(qū)；社區(qū)為慢性病患者提供健康管理，按健康效果獲得獎勵。2022年，該醫(yī)聯(lián)體患者外轉(zhuǎn)率從25%降至10%，社區(qū)醫(yī)生收入增長30%，群眾就醫(yī)滿意度達(dá)96%