結(jié)核性心包炎縮窄期個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，男性，48歲，已婚，農(nóng)民，因“反復(fù)胸悶、氣促6個(gè)月，加重伴雙下肢水腫1周”于202X年X月X日入院。患者身高172cm，入院時(shí)體重62kg，BMI20.9kg/m2。主訴近1周日?；顒?dòng)（如步行50米、穿衣）即出現(xiàn)明顯胸悶、氣促，夜間需高枕臥位，偶有夜間憋醒，雙下肢水腫逐漸蔓延至膝關(guān)節(jié)，伴乏力、食欲減退，近1個(gè)月體重增加約5kg（均為液體潴留所致）。（二）現(xiàn)病史患者6個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶，休息5-10分鐘可緩解，未予重視；3個(gè)月前癥狀加重，伴干咳、夜間盜汗，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胸部CT提示“心包增厚、少量心包積液”，予“呋塞米20mgpoqd”治療后水腫減輕，但胸悶無明顯改善；1周前上述癥狀再次加重，出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫（膝關(guān)節(jié)以下），伴腹脹、尿量減少（每日約800-1000ml），為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院。入院時(shí)生命體征：體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸22次/分，血壓98/65mmHg（平臥位），立位血壓85/58mmHg，存在輕度體位性低血壓；指脈氧飽和度94%（未吸氧狀態(tài)）。（三）既往史患者2年前曾因“繼發(fā)性肺結(jié)核（痰菌陽性）”在當(dāng)?shù)丶部刂行慕邮芤?guī)范抗結(jié)核治療（異煙肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺）6個(gè)月，復(fù)查胸部CT提示結(jié)核病灶吸收，自行停藥未再隨訪。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。（四）身體評(píng)估一般狀況：神志清楚，精神萎靡，慢性病容，強(qiáng)迫半臥位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，雙側(cè)頸部、鎖骨上窩未觸及腫大淋巴結(jié)。生命體征：體溫36.8℃，脈搏92次/分（律齊，可聞及奇脈，吸氣時(shí)脈搏減弱約15次/分），呼吸22次/分（淺快，節(jié)律規(guī)整），血壓98/65mmHg（平臥位），脈壓33mmHg（縮?。?。皮膚黏膜：雙側(cè)眼瞼輕度水腫，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈怒張明顯，可見頸靜脈搏動(dòng)（平臥位時(shí)充盈至下頜角水平），肝頸靜脈回流征陽性。胸部：胸廓對稱，無畸形；雙側(cè)呼吸動(dòng)度減弱，雙肺叩診呈清音；雙肺底可聞及少量濕性啰音（吸氣末明顯），未聞及干性啰音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線外1.0cm（第5肋間），搏動(dòng)減弱；心界叩診呈“燒瓶樣”擴(kuò)大（左界至左腋前線，右界至右鎖骨中線外0.5cm）；心率92次/分，律齊，心音遙遠(yuǎn)、低鈍，可聞及心包叩擊音（于胸骨左緣第3-4肋間舒張?jiān)缙?，音調(diào)清脆，似拍擊音），各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹膨隆，未見腹壁靜脈曲張；腹軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝肋下3.0cm（劍突下5.0cm），質(zhì)韌，邊緣鈍，無觸痛；脾未觸及；移動(dòng)性濁音陽性（腹水量約1500ml）；腸鳴音正常，4次/分。四肢：雙下肢凹陷性水腫（膝關(guān)節(jié)以下），雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，對稱有力；四肢肌張力正常，肌力5級(jí)，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比58%，淋巴細(xì)胞百分比35%，血紅蛋白112g/L（輕度降低），血小板235×10?/L；炎癥指標(biāo)：血沉35mm/h（正常參考值0-20mm/h，升高），C反應(yīng)蛋白18mg/L（正常參考值0-10mg/L，升高）；生化指標(biāo)：白蛋白32g/L（正常參考值35-50g/L，降低），谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L（正常參考值0-40U/L，輕度升高），谷草轉(zhuǎn)氨酶52U/L（正常參考值0-40U/L，輕度升高），總膽紅素18μmol/L（正常），直接膽紅素6μmol/L（正常）；血肌酐88μmol/L（正常），尿素氮5.2mmol/L（正常）；血鉀3.8mmol/L，血鈉132mmol/L（正常參考值135-145mmol/L，輕度降低），血氯98mmol/L（正常）；結(jié)核相關(guān)檢查：結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）強(qiáng)陽性（硬結(jié)直徑18mm，伴水皰）；γ-干擾素釋放試驗(yàn)（T-SPOT.TB）陽性（抗原A孔28SFCs/10?PBMC，抗原B孔32SFCs/10?PBMC，均＞6SFCs/10?PBMC）；痰涂片抗酸桿菌陰性，痰培養(yǎng)結(jié)果待回報(bào)；心功能指標(biāo)：腦鈉肽（BNP）890pg/ml（正常參考值＜100pg/ml，明顯升高）；肌鈣蛋白I0.08ng/ml（正常參考值＜0.04ng/ml，輕度升高）。影像學(xué)檢查：胸部X線片：心影呈“普大型”，心緣弧度消失，呈“三角形”改變；雙肺門影清晰，雙肺中下野可見少量片絮狀模糊影（提示肺淤血）；肋膈角變鈍（雙側(cè)少量胸腔積液）；心臟超聲：心包彌漫性增厚，最厚處約5mm（正常＜3mm），回聲增強(qiáng)、不均勻，可見散在鈣化點(diǎn)；左心室舒張末期內(nèi)徑42mm（正常45-55mm，縮小），右心室舒張末期內(nèi)徑28mm（正常25-35mm）；左心室射血分?jǐn)?shù)62%（正常＞50%，正常）；二尖瓣E峰流速58cm/s，A峰流速72cm/s，E/A＜1（提示左心室舒張功能減退）；下腔靜脈擴(kuò)張，內(nèi)徑25mm（正常＜20mm），吸氣時(shí)塌陷率＜50%（提示右心負(fù)荷增加）；心包腔內(nèi)可見少量液性暗區(qū)，最大深度5mm（少量心包積液）；腹部超聲：肝腫大，肝實(shí)質(zhì)回聲均勻，門靜脈內(nèi)徑12mm（正常）；腹腔內(nèi)可見游離液性暗區(qū)，最大深度80mm（提示中量腹水）；脾、胰、腎未見明顯異常；胸部CT：心包廣泛性增厚、鈣化（以左心室后壁及膈面心包明顯），心包腔少量積液；雙肺下葉輕度肺間質(zhì)水腫，雙側(cè)胸腔少量積液（右側(cè)約100ml，左側(cè)約80ml）；肝周少量積液。其他檢查：心電圖：竇性心律，心率94次/分；肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波振幅＜0.5mV）；T波普遍低平、倒置（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)明顯）；可見QRS波電交替（偶發(fā)）；心包穿刺液檢查：于超聲引導(dǎo)下行心包穿刺術(shù)，抽出淡黃色澄清液體約30ml，常規(guī)檢查示比重1.018（正常1.005-1.015，升高），蛋白定量45g/L（正常＜30g/L，升高），細(xì)胞數(shù)85×10?/L（以淋巴細(xì)胞為主，占75%）；生化檢查示葡萄糖3.2mmol/L（同期血糖5.6mmol/L，低于血糖水平）；腺苷脫氨酶（ADA）42U/L（正常＜25U/L，升高）；涂片抗酸桿菌陰性，培養(yǎng)結(jié)果待回報(bào)；病理檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。二、護(hù)理問題與診斷根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查，結(jié)合NANDA-I護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，確立以下護(hù)理問題：心輸出量減少與心包縮窄導(dǎo)致心室舒張受限、回心血量減少，進(jìn)而引起心排量下降有關(guān)；證據(jù)：患者存在胸悶、氣促，血壓偏低（98/65mmHg），脈壓縮?。?3mmHg），奇脈，BNP升高（890pg/ml），心電圖示低電壓。體液過多與右心功能不全導(dǎo)致體循環(huán)淤血（腹水、下肢水腫、頸靜脈怒張）、腎灌注不足引起水鈉潴留有關(guān)；證據(jù)：患者雙下肢凹陷性水腫（膝關(guān)節(jié)以下），頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，腹水（移動(dòng)性濁音陽性），BNP升高，血鈉輕度降低（132mmol/L），近1個(gè)月體重增加5kg。氣體交換受損與肺淤血（雙肺底濕性啰音）、胸腔積液導(dǎo)致肺通氣/換氣功能下降有關(guān)；證據(jù)：患者口唇發(fā)紺，呼吸淺快（22次/分），指脈氧飽和度94%（未吸氧），胸部X線片示雙肺下葉肺淤血、雙側(cè)胸腔積液。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與胃腸道淤血導(dǎo)致食欲減退、消化吸收功能下降，及慢性消耗（結(jié)核活動(dòng)）有關(guān)；證據(jù)：患者食欲減退，白蛋白降低（32g/L），血紅蛋白輕度降低（112g/L），BMI20.9kg/m2（接近正常下限）。焦慮與疾病遷延不愈、癥狀反復(fù)（胸悶、水腫）、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)；證據(jù)：患者精神萎靡，主動(dòng)詢問“我的病能不能治好”“會(huì)不會(huì)影響以后干活”，夜間睡眠質(zhì)量差（需高枕臥位，偶有憋醒）。知識(shí)缺乏：缺乏結(jié)核性心包炎縮窄期治療（抗結(jié)核、利尿劑使用）及自我護(hù)理（飲食、休息、復(fù)查）相關(guān)知識(shí)與患者文化程度低（小學(xué)文化）、既往未系統(tǒng)了解疾病知識(shí)有關(guān)；證據(jù)：患者2年前肺結(jié)核治療自行停藥，此次入院時(shí)不清楚需長期抗結(jié)核治療，對利尿劑服用時(shí)間及注意事項(xiàng)不了解。有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與長期臥床（強(qiáng)迫半臥位）、雙下肢水腫導(dǎo)致皮膚抵抗力下降有關(guān)；證據(jù)：患者雙下肢水腫明顯，需長期臥床休息，皮膚受壓部位（骶尾部、足跟）皮膚彈性降低。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)針對上述護(hù)理問題，結(jié)合患者病情嚴(yán)重程度及治療方案，制定以下護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)，計(jì)劃周期為住院期間（預(yù)計(jì)2周）及出院后1個(gè)月隨訪期：心輸出量減少護(hù)理目標(biāo)：住院1周內(nèi)患者胸悶、氣促癥狀緩解，日常活動(dòng)（如床邊步行10分鐘）無明顯不適；生命體征穩(wěn)定，血壓維持在100-120/60-80mmHg，脈壓＞35mmHg，奇脈消失；BNP降至500pg/ml以下。體液過多護(hù)理目標(biāo)：住院1周內(nèi)患者雙下肢水腫消退至踝關(guān)節(jié)以下，頸靜脈怒張減輕（平臥位時(shí)充盈至鎖骨上緣水平）；腹水減少，移動(dòng)性濁音轉(zhuǎn)為弱陽性；每日尿量維持在1500-2000ml，近1周體重減少3-4kg（液體潴留消退）；血鈉恢復(fù)至135mmol/L以上。氣體交換受損護(hù)理目標(biāo)：住院3天內(nèi)患者口唇發(fā)紺消失，呼吸頻率降至18次/分以下，指脈氧飽和度維持在96%以上（未吸氧狀態(tài)）；雙肺底濕性啰音消失；胸部X線片復(fù)查示肺淤血、胸腔積液明顯吸收。營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理目標(biāo)：住院2周內(nèi)患者食欲改善，每日進(jìn)食量較入院時(shí)增加20%；白蛋白升至35g/L以上，血紅蛋白升至120g/L以上；BMI維持在21-23kg/m2，無體重進(jìn)一步下降。焦慮護(hù)理目標(biāo)：住院1周內(nèi)患者能主動(dòng)表達(dá)內(nèi)心擔(dān)憂，對疾病治療及預(yù)后有正確認(rèn)知；夜間睡眠質(zhì)量改善，可連續(xù)睡眠6小時(shí)以上（無需頻繁調(diào)整體位）；焦慮評(píng)分（SAS）由入院時(shí)的65分降至50分以下（正常范圍）。知識(shí)缺乏護(hù)理目標(biāo)：出院前患者及家屬能準(zhǔn)確復(fù)述抗結(jié)核藥物的名稱、劑量、服用時(shí)間及常見不良反應(yīng)（如異煙肼致周圍神經(jīng)炎、利福平致肝損傷）；能掌握利尿劑的服用時(shí)間（晨起、中午）及尿量監(jiān)測方法；能說出飲食、休息、復(fù)查的具體要求（如低鹽飲食、避免劇烈活動(dòng)、每月復(fù)查肝腎功能）。有皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：住院期間及出院后1個(gè)月內(nèi)患者皮膚完整，無壓瘡、皮膚破損發(fā)生；骶尾部、足跟等受壓部位皮膚顏色、溫度、彈性正常，無紅腫、疼痛。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）心輸出量減少的護(hù)理干預(yù)生命體征監(jiān)測：予心電監(jiān)護(hù)持續(xù)監(jiān)測心率、心律、血壓、呼吸、指脈氧飽和度，每2小時(shí)記錄1次；重點(diǎn)觀察奇脈變化（每日早晚各評(píng)估1次，記錄吸氣時(shí)脈搏減弱次數(shù)），若奇脈加重（減弱＞20次/分）或血壓降至90/60mmHg以下，立即報(bào)告醫(yī)生。入院第1天患者奇脈明顯（吸氣時(shí)脈搏減弱15次/分），血壓98/65mmHg，遵醫(yī)囑予臥床休息，避免體位突然改變，防止體位性低血壓；第3天復(fù)查時(shí)奇脈減弱至8次/分，血壓升至105/70mmHg，脈壓35mmHg。體位護(hù)理：協(xié)助患者采取半臥位（床頭抬高30°-45°），避免平臥位（加重回心血量，增加心臟負(fù)荷）；如需翻身，動(dòng)作緩慢輕柔，防止體位性低血壓?；颊呷朐撼跗谛杓覍賲f(xié)助翻身，第5天可自行緩慢翻身，無頭暈、血壓下降等不適。輸液管理：嚴(yán)格控制輸液速度，遵醫(yī)囑予輸液泵調(diào)控，速度維持在20-30滴/分（每日輸液量控制在1000ml以內(nèi)），避免快速輸液加重心臟負(fù)荷；每日記錄液體出入量，確保出入量平衡（入量=尿量+500ml左右）。入院前3天患者每日入量約900-1000ml，尿量約800-1200ml，第4天尿量增至1500ml，出入量基本平衡。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予“螺內(nèi)酯40mgpobid（晨起、中午）+呋塞米20mgpoqd（晨起）”利尿，減輕心臟前負(fù)荷；予“異煙肼0.3gpoqd（晨起空腹）+利福平0.45gpoqd（晨起空腹）+乙胺丁醇0.75gpoqd（餐后）+吡嗪酰胺0.5gpotid（餐后）”抗結(jié)核治療；予“輔酶Q1010mgpotid（餐后）”營養(yǎng)心肌。用藥前向患者及家屬講解藥物作用、劑量及不良反應(yīng)，如利福平可致尿液呈橙紅色（正常現(xiàn)象），異煙肼需定期監(jiān)測肝功能（避免肝損傷）；每日觀察患者用藥后反應(yīng)，如有無惡心、嘔吐（胃腸道反應(yīng)）、皮疹（過敏反應(yīng)），定期復(fù)查肝腎功能（入院第3天、第7天各查1次），結(jié)果均正常?；顒?dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者心功能情況制定活動(dòng)計(jì)劃，入院前3天嚴(yán)格臥床休息（床上翻身、四肢活動(dòng)），避免下床活動(dòng)；第4天若生命體征穩(wěn)定，協(xié)助床邊坐起（每次10-15分鐘）；第7天可床邊步行（每次10分鐘，每日2次），避免劇烈活動(dòng)（如快走、爬樓梯）?；颊叩?天床邊步行10分鐘后無胸悶、氣促，心率維持在85-90次/分，血壓105/70mmHg。（二）體液過多的護(hù)理干預(yù)水腫監(jiān)測：每日晨起空腹、穿同一件衣服測量體重（固定磅秤），記錄體重變化；每日觀察雙下肢水腫程度（用軟尺測量小腿周徑，記錄數(shù)值），評(píng)估頸靜脈怒張情況（平臥位時(shí)觀察頸靜脈充盈水平）。入院時(shí)患者體重62kg，小腿周徑（膝下10cm處）左38cm、右37.5cm；第3天體重60kg，小腿周徑左35cm、右34.5cm；第7天體重58.5kg，小腿周徑左32cm、右31.5cm，水腫消退至踝關(guān)節(jié)以下。出入量記錄：準(zhǔn)確記錄每日出入量，入量包括飲水、飲食、輸液量，出量包括尿量、糞便量、嘔吐量（若有）；使用帶刻度的尿壺收集尿液，每4小時(shí)記錄1次尿量，若尿量＜30ml/h，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。患者入院第1天尿量800ml，第3天增至1200ml，第7天增至1800ml，出入量平衡。飲食護(hù)理：予低鹽飲食（每日鹽攝入量＜3g），避免食用高鹽食物（如咸菜、腌制品、醬菜）；每日飲水量控制在1000ml以內(nèi)（包括粥、湯），避免大量飲水加重水腫。向患者及家屬講解低鹽飲食的重要性，協(xié)助制定飲食計(jì)劃（如早餐：小米粥、煮雞蛋；午餐：米飯、清蒸魚、炒青菜；晚餐：面條、豆腐、涼拌黃瓜），每日評(píng)估患者飲食執(zhí)行情況，患者及家屬能嚴(yán)格遵守低鹽飲食要求。腹水護(hù)理：患者存在中量腹水，協(xié)助采取半臥位（減輕腹水對膈肌的壓迫，緩解呼吸困難）；每日觀察腹脹情況，若腹脹明顯，遵醫(yī)囑予腹部熱敷（每次20分鐘，每日2次），促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)；避免腹部受壓（如避免緊身衣、腰帶過緊），防止腹壓升高?；颊呷朐旱?天腹脹明顯減輕，可正常進(jìn)食（無腹脹、噯氣）。利尿劑護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用利尿劑，呋塞米晨起服用（避免夜間排尿頻繁影響睡眠），螺內(nèi)酯與呋塞米聯(lián)合使用（減少低鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)）；定期監(jiān)測血鉀（入院第3天、第7天各查1次），結(jié)果均正常（3.8-4.0mmol/L）；觀察利尿劑療效，如水腫消退情況、尿量變化，若水腫無緩解或尿量減少，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整劑量。患者用藥后水腫逐漸消退，未出現(xiàn)低鉀血癥（如乏力、心律失常）。（三）氣體交換受損的護(hù)理干預(yù)吸氧護(hù)理：患者入院時(shí)指脈氧飽和度94%，遵醫(yī)囑予鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量2L/min），維持指脈氧飽和度在96%以上；每日評(píng)估吸氧效果，觀察口唇發(fā)紺、呼吸頻率變化，若指脈氧飽和度＞96%（持續(xù)24小時(shí)），可逐漸降低氧流量（1L/min），直至停用?；颊叩?天指脈氧飽和度維持在97%-98%（氧流量1L/min），第5天停用吸氧，指脈氧飽和度仍穩(wěn)定在96%以上。呼吸道護(hù)理：指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰（深吸氣后屏氣3秒，再用力咳嗽），促進(jìn)呼吸道分泌物排出；若痰液黏稠，遵醫(yī)囑予霧化吸入（生理鹽水5ml+氨溴索15mg，每日2次，每次15分鐘），稀釋痰液。患者入院初期偶有干咳，無明顯痰液，未予霧化吸入，第5天咳嗽癥狀消失。呼吸監(jiān)測：觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度，每2小時(shí)記錄1次；若呼吸頻率＞20次/分或出現(xiàn)呼吸困難加重（如鼻翼扇動(dòng)、三凹征），及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。患者入院時(shí)呼吸22次/分，第3天降至19次/分，第7天降至18次/分，呼吸平穩(wěn)。胸部體征觀察：每日聽診雙肺呼吸音，評(píng)估濕性啰音變化；入院第3天復(fù)查胸部X線片，示雙肺下葉肺淤血減輕，雙側(cè)胸腔積液減少（右側(cè)約50ml，左側(cè)約30ml）；第7天復(fù)查胸部X線片，肺淤血、胸腔積液基本吸收，雙肺呼吸音清晰，未聞及濕性啰音。（四）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理干預(yù)營養(yǎng)評(píng)估：入院時(shí)評(píng)估患者營養(yǎng)狀況（白蛋白32g/L，血紅蛋白112g/L，BMI20.9kg/m2），制定個(gè)性化營養(yǎng)計(jì)劃；每周復(fù)查1次白蛋白、血紅蛋白，評(píng)估營養(yǎng)改善情況。第7天復(fù)查白蛋白33.5g/L，血紅蛋白115g/L；第14天復(fù)查白蛋白35.2g/L，血紅蛋白121g/L，營養(yǎng)狀況明顯改善。飲食指導(dǎo)：予高蛋白、高熱量、易消化飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉、豆制品（每日蛋白質(zhì)攝入量1.5-2.0g/kg，熱量25-30kcal/kg）；少量多餐（每日5-6餐），避免暴飲暴食（減輕胃腸道負(fù)擔(dān)）；若患者食欲差，可予開胃食物（如山楂、陳皮），或調(diào)整食物口味（如清淡、低鹽，避免油膩）?；颊呷朐撼跗诿咳者M(jìn)食量約300g（主食），第7天增至400g，第14天增至500g，能主動(dòng)進(jìn)食高蛋白食物（如每日1個(gè)雞蛋、250ml牛奶、100g魚肉）。營養(yǎng)支持：若患者經(jīng)口進(jìn)食仍無法滿足營養(yǎng)需求，遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如復(fù)方氨基酸口服液），每日500ml（分2次服用）；患者入院第3天至第7天服用復(fù)方氨基酸口服液，第8天因食欲改善停用，未出現(xiàn)胃腸道不適（如腹脹、腹瀉）。消化功能護(hù)理：患者存在胃腸道淤血，每日觀察食欲、腹脹、排便情況，若腹脹明顯，指導(dǎo)患者順時(shí)針按摩腹部（每次15分鐘，每日2次），促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)；遵醫(yī)囑予“多潘立酮10mgpotid（餐前30分鐘）”促進(jìn)胃動(dòng)力，患者用藥后腹脹減輕，食欲改善。（五）焦慮的護(hù)理干預(yù)心理評(píng)估：入院時(shí)采用SAS焦慮自評(píng)量表評(píng)估患者焦慮程度，得分為65分（中度焦慮）；每日與患者溝通（每次15-20分鐘），了解其內(nèi)心擔(dān)憂（如擔(dān)心疾病無法治愈、醫(yī)療費(fèi)用），給予心理支持。疾病宣教：用通俗易懂的語言向患者講解結(jié)核性心包炎縮窄期的病因、治療方案（抗結(jié)核治療需6-9個(gè)月，多數(shù)患者預(yù)后良好）及預(yù)后，避免患者因誤解疾病而產(chǎn)生焦慮；展示同類患者治愈案例（如文字、圖片資料），增強(qiáng)患者治療信心?；颊呷朐旱?天主動(dòng)詢問治療細(xì)節(jié)，對疾病認(rèn)知明顯加深。家庭支持：鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理過程（如協(xié)助患者翻身、飲食照顧），給予患者情感支持；與家屬溝通，了解家庭經(jīng)濟(jì)情況，若存在困難，協(xié)助聯(lián)系醫(yī)院社工部（提供醫(yī)療救助咨詢），減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?；颊呒覍倌芊e極配合護(hù)理，每日陪伴患者，患者情緒明顯好轉(zhuǎn)。睡眠護(hù)理：創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境（保持病房安靜、光線柔和，溫度22-24℃，濕度50%-60%）；指導(dǎo)患者睡前放松（如聽輕音樂、深呼吸訓(xùn)練），避免睡前興奮（如看手機(jī)、聊天）；若睡眠質(zhì)量差，遵醫(yī)囑予“艾司唑侖1mgpoqn（睡前30分鐘）”，患者用藥后可連續(xù)睡眠6-7小時(shí)，第7天停用藥物后睡眠仍良好。焦慮復(fù)查：入院第7天再次評(píng)估SAS評(píng)分，得分為48分（正常范圍），患者能主動(dòng)表達(dá)“現(xiàn)在不擔(dān)心了，會(huì)好好配合治療”。（六）知識(shí)缺乏的護(hù)理干預(yù)抗結(jié)核藥物知識(shí)宣教：制作圖文并茂的藥物手冊（包括藥物名稱、劑量、服用時(shí)間、不良反應(yīng)及應(yīng)對措施），向患者及家屬講解；每日提問患者藥物相關(guān)知識(shí)（如“利福平什么時(shí)候吃？”“異煙肼可能會(huì)有什么反應(yīng)？”），強(qiáng)化記憶；告知患者抗結(jié)核藥物需規(guī)律服用（不可自行停藥、減量），定期復(fù)查肝功能（每月1次），若出現(xiàn)惡心、嘔吐、黃疸（皮膚發(fā)黃），及時(shí)就醫(yī)。患者出院前能準(zhǔn)確復(fù)述4種抗結(jié)核藥物的服用時(shí)間及常見不良反應(yīng)。利尿劑知識(shí)宣教：講解利尿劑的作用（減輕水腫）、服用時(shí)間（呋塞米晨起、螺內(nèi)酯晨起+中午）及尿量監(jiān)測方法（用刻度尿壺記錄，每日匯總）；告知患者若出現(xiàn)乏力、心慌（可能為低鉀血癥），及時(shí)告知醫(yī)生；患者及家屬能正確記錄尿量，掌握利尿劑服用方法。飲食知識(shí)宣教：制作低鹽飲食食譜（如每日鹽攝入量換算：1啤酒瓶蓋鹽約5g，需控制在半瓶蓋以內(nèi)），指導(dǎo)患者識(shí)別高鹽食物（如咸菜、臘肉、醬油）；告知患者需補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、牛奶），避免辛辣、油膩食物（加重胃腸道負(fù)擔(dān)）；患者及家屬能說出3種高鹽食物，掌握低鹽飲食要求。休息與活動(dòng)知識(shí)宣教：講解休息的重要性（減輕心臟負(fù)荷），指導(dǎo)患者出院后1個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)（如種地、搬運(yùn)重物），可進(jìn)行輕度活動(dòng)（如散步，每次20分鐘，每日2次）；告知患者若活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、氣促，立即停止休息；患者能說出出院后活動(dòng)計(jì)劃。復(fù)查知識(shí)宣教：告知患者出院后復(fù)查時(shí)間（出院后1周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，2周復(fù)查心臟超聲，1個(gè)月復(fù)查胸部CT），復(fù)查項(xiàng)目及目的；制作復(fù)查卡片（記錄復(fù)查時(shí)間、項(xiàng)目、醫(yī)院地址），交給患者及家屬；患者及家屬能準(zhǔn)確復(fù)述復(fù)查時(shí)間及項(xiàng)目。（七）有皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理干預(yù)皮膚評(píng)估：每日觀察患者皮膚情況（尤其是骶尾部、足跟、肩胛部等受壓部位），評(píng)估皮膚顏色、溫度、彈性，有無紅腫、破損；使用Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，入院時(shí)評(píng)分為18分（低風(fēng)險(xiǎn)），每周復(fù)評(píng)1次，均為低風(fēng)險(xiǎn)。皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚（避免使用刺激性肥皂），擦拭后涂抹潤膚露（保護(hù)皮膚屏障）；患者雙下肢水腫，每日抬高下肢（高于心臟水平，每次30分鐘，每日3次），促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫對皮膚的壓迫；更換寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免摩擦皮膚。壓瘡預(yù)防：協(xié)助患者定時(shí)翻身（每2小時(shí)1次），翻身時(shí)避免拖、拉、推（防止皮膚擦傷）；使用氣墊床（充氣壓力適中），減輕局部受壓；在骶尾部、足跟處放置軟枕（避免直接受壓）；患者住院期間未出現(xiàn)皮膚紅腫、破損。出院指導(dǎo)：告知患者及家屬出院后仍需保持皮膚清潔，定時(shí)翻身（若長期臥床），觀察皮膚情況，若出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、疼痛，及時(shí)就醫(yī)；患者及家屬能掌握皮膚護(hù)理方法。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患者住院2周后，各項(xiàng)護(hù)理目標(biāo)均達(dá)成：胸悶、氣促癥狀緩解，可床邊步行20分鐘無不適；生命體征穩(wěn)定（血壓110/75mmHg，脈壓35mmHg，奇脈消失），BNP降至450pg/ml；雙下肢水腫完全消退，頸靜脈怒張消失，腹水減少（移動(dòng)性濁音陰性），體重降至58kg（較入院時(shí)減少4kg），尿量維持在1800-2000ml/d；口唇發(fā)紺消失，呼吸頻率18次/分，指脈氧飽和度97%（未吸氧），雙肺底濕性啰音消失；白蛋白升至35.2g/L，血紅蛋白升至121g/L，食欲良好；SAS評(píng)分48分（正常），焦慮緩解；患者及家屬掌握抗結(jié)核藥物、利尿劑使用方法，飲食、休息、復(fù)查知識(shí)；皮膚完整，無壓瘡發(fā)生?；颊哂?02X年X月X日好轉(zhuǎn)出院，出院時(shí)醫(yī)囑繼續(xù)抗結(jié)核治療（異煙肼+利福平+乙胺丁醇+