結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎皮膚潰瘍血管活性藥物個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女，52歲，農(nóng)民，因“雙下肢紅斑、疼痛伴潰瘍1月余，加重3天”于2025年3月10日入院?；颊呒韧小案哐獕翰　辈∈?年，最高血壓160/100mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”控制血壓，血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史，無吸煙飲酒史。家族中無類似疾病患者。（二）現(xiàn)病史患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢散在紅色斑丘疹，伴輕度瘙癢及觸痛，未予重視。隨后紅斑逐漸擴(kuò)大，部分出現(xiàn)破潰，流出淡黃色滲液，伴明顯疼痛，夜間為重，影響睡眠。在外院就診，予“碘伏消毒、莫匹羅星軟膏外涂”等對癥處理后，潰瘍無明顯好轉(zhuǎn)。3天前患者雙下肢潰瘍面積進(jìn)一步擴(kuò)大，疼痛加劇，行走困難，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，為求進(jìn)一步診治來我院，門診以“皮膚潰瘍原因待查”收入我科。（三）入院查體T38.2℃，P92次/分，R20次/分，BP145/90mmHg，SpO?98%（自然空氣下）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺腹查體未見明顯異常。雙下肢對稱腫脹，以小腿下段為著，皮膚溫度升高；雙小腿可見多處大小不等的潰瘍，左側(cè)最大潰瘍約4cm×5cm，右側(cè)最大潰瘍約3cm×4cm，潰瘍邊緣不規(guī)則，基底呈暗紅色，覆蓋黃色膿性分泌物，觸痛明顯；潰瘍周圍皮膚可見多個(gè)紫紅色結(jié)節(jié)，直徑約0.5-1.5cm，質(zhì)硬，壓痛陽性；雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，皮溫較健側(cè)降低，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長至3秒。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例82.3%，血紅蛋白115g/L，血小板計(jì)數(shù)350×10?/L；C反應(yīng)蛋白（CRP）65mg/L；血沉（ESR）85mm/h；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉138mmol/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原4.5g/L；抗核抗體（ANA）陰性，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陰性；類風(fēng)濕因子（RF）陰性；補(bǔ)體C3、C4正常。2.影像學(xué)檢查：雙下肢血管超聲：雙下肢動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，管腔狹窄，血流速度減慢；雙下肢深靜脈未見血栓形成。皮膚潰瘍創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌生長，對頭孢呋辛敏感。3.病理檢查：取右小腿潰瘍邊緣皮膚組織行病理檢查，結(jié)果提示：真皮及皮下組織小動(dòng)脈壁纖維素樣壞死，血管周圍中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤，符合結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎改變。（五）診斷與治療方案1.診斷：結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎伴皮膚潰瘍；高血壓病2級(jí)（很高危組）；皮膚軟組織感染。2.治療方案：予臥床休息，抬高患肢；抗感染：頭孢呋辛鈉1.5givgttq8h；糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍琥珀酸鈉40mgivgttqd；血管活性藥物：前列地爾注射液10μgivgttqd，改善微循環(huán)；對癥支持治療：止痛（布洛芬緩釋膠囊0.3gpobid）、營養(yǎng)支持（復(fù)方氨基酸注射液250mlivgttqd）等；創(chuàng)面護(hù)理：予清創(chuàng)換藥，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。二、護(hù)理問題與診斷（一）皮膚完整性受損與結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎導(dǎo)致血管炎癥、組織缺血壞死及皮膚感染有關(guān)。患者雙小腿存在多處潰瘍，左側(cè)最大4cm×5cm，右側(cè)最大3cm×4cm，基底覆蓋膿性分泌物，周圍有紫紅色結(jié)節(jié)。（二）慢性疼痛與皮膚潰瘍、血管炎癥及組織缺血缺氧有關(guān)。患者主訴雙下肢潰瘍處疼痛劇烈，NRS評(píng)分8分，夜間加重，影響睡眠。（三）組織灌注不足（雙下肢）與結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎引起的動(dòng)脈狹窄、血流速度減慢有關(guān)?；颊唠p足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，皮溫降低，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長至3秒。（四）體溫過高與皮膚軟組織感染有關(guān)。患者入院時(shí)體溫38.2℃，血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高，創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌。（五）睡眠形態(tài)紊亂與雙下肢劇烈疼痛有關(guān)?；颊咭蛱弁匆归g難以入睡，平均睡眠時(shí)間不足4小時(shí)，白天精神萎靡。（六）焦慮與疾病病程長、創(chuàng)面愈合緩慢、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)?；颊呷朐汉蟪１憩F(xiàn)為煩躁不安，反復(fù)詢問病情，對治療缺乏信心。（七）知識(shí)缺乏與對結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎疾病知識(shí)、血管活性藥物使用方法及自我護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)?；颊邚奈绰犝f過該疾病，不知道如何保護(hù)患肢，對所用藥物的作用及注意事項(xiàng)不清楚。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1-7天）1.患者雙下肢潰瘍創(chuàng)面滲液減少，膿性分泌物清除，創(chuàng)面周圍紅腫減輕。2.患者疼痛緩解，NRS評(píng)分降至4分以下，睡眠質(zhì)量改善，平均睡眠時(shí)間達(dá)到6小時(shí)以上。3.患者體溫恢復(fù)正常（≤37.3℃），血常規(guī)及炎癥指標(biāo)（CRP、ESR）較前下降。4.患者雙下肢組織灌注得到改善，足背動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)，皮溫升高，毛細(xì)血管充盈時(shí)間縮短至2秒以內(nèi)。5.患者焦慮情緒減輕，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情。（二）長期目標(biāo)（入院8-30天）1.患者雙下肢潰瘍創(chuàng)面逐漸縮小，肉芽組織生長良好，部分小潰瘍愈合。2.患者疼痛基本緩解，NRS評(píng)分降至2分以下，睡眠恢復(fù)正常。3.患者掌握結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的疾病知識(shí)、血管活性藥物使用注意事項(xiàng)及自我護(hù)理方法。4.患者焦慮情緒消失，對治療及預(yù)后有信心，能積極配合治療和護(hù)理。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）皮膚完整性受損的護(hù)理1.創(chuàng)面清創(chuàng)換藥：嚴(yán)格遵循無菌操作原則，每日換藥1次。先用生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面，去除膿性分泌物及壞死組織；再用碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚，范圍至創(chuàng)面外5cm；然后用慶大霉素紗布濕敷創(chuàng)面，最后覆蓋無菌紗布。換藥過程中動(dòng)作輕柔，避免損傷新生肉芽組織。觀察創(chuàng)面愈合情況，記錄創(chuàng)面大小、滲液量、顏色及肉芽組織生長情況。入院第5天，患者雙下肢潰瘍滲液明顯減少，膿性分泌物消失，創(chuàng)面周圍紅腫減輕，可見少量新鮮肉芽組織生長。2.患肢護(hù)理：指導(dǎo)患者臥床休息，抬高患肢，使患肢高于心臟水平20-30cm，促進(jìn)靜脈回流，減輕肢體腫脹。避免患肢受壓，防止創(chuàng)面加重。保持患肢皮膚清潔干燥，避免摩擦、搔抓皮膚。每日觀察患肢皮膚溫度、顏色、感覺及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。3.感染控制：遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用抗生素，頭孢呋辛鈉1.5givgttq8h，確保藥物按時(shí)按量輸入。觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無皮疹、胃腸道不適等。定期復(fù)查血常規(guī)、CRP、ESR等炎癥指標(biāo)，監(jiān)測感染控制情況。入院第3天，患者體溫降至37.0℃，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例72.5%；入院第7天，CRP降至25mg/L，ESR降至50mm/h。（二）慢性疼痛的護(hù)理1.疼痛評(píng)估：采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）每日評(píng)估患者疼痛程度，記錄疼痛發(fā)生時(shí)間、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素。2.藥物止痛：遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3gpobid，疼痛劇烈時(shí)可臨時(shí)加用曲馬多緩釋片50mgpo。觀察藥物止痛效果及不良反應(yīng)，如有無惡心、嘔吐、頭暈等。入院第2天，患者疼痛NRS評(píng)分降至6分；入院第4天，降至4分以下。3.非藥物止痛：采用放松療法，如深呼吸、聽舒緩音樂等，轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕疼痛感受。保持病室安靜、舒適，減少外界刺激。夜間睡覺時(shí)可適當(dāng)抬高患肢，減輕疼痛對睡眠的影響。（三）組織灌注不足的護(hù)理1.血管活性藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑使用前列地爾注射液10μgivgttqd，該藥物具有擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)的作用。輸注時(shí)嚴(yán)格控制滴速，每分鐘10-15滴，避免滴速過快引起頭暈、心慌等不良反應(yīng)。觀察藥物療效，如患肢皮溫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)及毛細(xì)血管充盈時(shí)間變化。輸注過程中密切觀察患者有無面色潮紅、頭痛、惡心等不適，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。入院第5天，患者雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)較前增強(qiáng)，皮溫升高，毛細(xì)血管充盈時(shí)間縮短至2秒。2.血壓監(jiān)測：患者有高血壓病史，每日監(jiān)測血壓4次（8:00、12:00、16:00、20:00），記錄血壓變化情況。遵醫(yī)囑服用硝苯地平緩釋片，確保血壓控制在130/80mmHg左右。避免血壓過高或過低影響肢體灌注。3.體位護(hù)理：除抬高患肢外，避免長時(shí)間站立或坐位，定時(shí)翻身，防止肢體受壓影響血液循環(huán)。指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖悴炕顒?dòng)，如踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。（四）體溫過高的護(hù)理1.體溫監(jiān)測：每日監(jiān)測體溫4次，體溫超過38.5℃時(shí)每2小時(shí)監(jiān)測1次，記錄體溫變化趨勢。2.降溫處理：體溫低于38.5℃時(shí)，采用物理降溫，如溫水擦浴、額頭冷敷等；體溫超過38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液口服降溫。降溫過程中觀察患者出汗情況，及時(shí)更換潮濕衣物，防止受涼。3.補(bǔ)液護(hù)理：鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補(bǔ)充水分丟失。遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)平衡。（五）睡眠形態(tài)紊亂的護(hù)理1.睡眠評(píng)估：每日評(píng)估患者睡眠情況，包括睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量、入睡困難程度等。2.創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境：保持病室安靜，光線柔和，溫度適宜（22-24℃），濕度適中（50%-60%）。減少夜間護(hù)理操作，避免干擾患者睡眠。3.促進(jìn)睡眠措施：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免飲濃茶、咖啡等刺激性飲品，可喝一杯溫牛奶或用溫水泡腳。對于疼痛影響睡眠者，確保止痛藥物在睡前發(fā)揮療效。入院第6天，患者平均睡眠時(shí)間達(dá)到6.5小時(shí)，睡眠質(zhì)量明顯改善。（六）焦慮的護(hù)理1.心理評(píng)估：采用焦慮自評(píng)量表（SAS）對患者進(jìn)行評(píng)估，患者入院時(shí)SAS評(píng)分65分，屬于中度焦慮。2.溝通交流：每日與患者溝通交流，耐心傾聽其主訴，了解其焦慮原因。向患者講解結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的疾病知識(shí)、治療方案及預(yù)后，用成功案例鼓勵(lì)患者，增強(qiáng)其治療信心。3.家庭支持：鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。邀請家屬參與患者的護(hù)理過程，讓患者感受到家庭的溫暖。入院第10天，患者SAS評(píng)分降至45分，焦慮情緒明顯減輕。（七）知識(shí)缺乏的護(hù)理1.疾病知識(shí)宣教：采用通俗易懂的語言向患者講解結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及注意事項(xiàng)。發(fā)放疾病宣傳手冊，讓患者隨時(shí)查閱。定期組織患者及家屬參加健康講座，加深對疾病的了解。2.藥物知識(shí)宣教：向患者介紹所用藥物的名稱、作用、用法、劑量及不良反應(yīng)。重點(diǎn)講解血管活性藥物前列地爾的使用注意事項(xiàng)，如滴速控制、不良反應(yīng)觀察等；糖皮質(zhì)激素的作用及長期使用的副作用，如血糖升高、骨質(zhì)疏松等，告知患者定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。3.自我護(hù)理知識(shí)宣教：指導(dǎo)患者注意保暖，避免寒冷刺激；避免吸煙及接觸二手煙，防止血管痙攣；飲食宜清淡、易消化，富含蛋白質(zhì)、維生素，避免辛辣刺激性食物；保持患肢清潔，避免外傷，穿寬松、柔軟的鞋襪；遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，定期復(fù)查，如有不適及時(shí)就診。通過提問、示范等方式評(píng)估患者知識(shí)掌握情況，及時(shí)補(bǔ)充講解。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.創(chuàng)面護(hù)理精細(xì)化：采用生理鹽水沖洗+碘伏消毒+慶大霉素紗布濕敷的換藥方案，嚴(yán)格無菌操作，有效控制了創(chuàng)面感染，促進(jìn)了肉芽組織生長。同時(shí)，詳細(xì)記錄創(chuàng)面愈合情況，為治療方案調(diào)整提供了可靠依據(jù)。2.疼痛管理個(gè)體化：根據(jù)患者疼痛評(píng)分及時(shí)調(diào)整止痛藥物劑量和種類，結(jié)合非藥物止痛方法，有效緩解了患者疼痛，改善了睡眠質(zhì)量。3.血管活性藥物護(hù)理規(guī)范化：嚴(yán)格控制前列地爾的輸注速度，密切觀察藥物不良反應(yīng)，確保了藥物的安全有效使用，改善了患者雙下肢組織灌注。（二）護(hù)理不足1.患者早期創(chuàng)面換藥時(shí)疼痛明顯：雖然采用了止痛藥物，但在換藥操作過程中，患者仍感到劇烈疼痛，增加了患者的痛苦。2.患者對糖皮質(zhì)激素副作用的認(rèn)知不足：盡管進(jìn)行了藥物知識(shí)宣教，但患者對糖皮質(zhì)激素可能引起的血糖升高、骨質(zhì)疏松等副作用重視程度不夠，未積極配合相關(guān)檢查和預(yù)防措施。3.出院指導(dǎo)的延續(xù)性有待加強(qiáng)：患者出院后需要長期自我護(hù)理和定期復(fù)查，但目前缺乏有效的出院后隨訪機(jī)制，可能影響患者的長期預(yù)后。（三）改進(jìn)措施1.優(yōu)化創(chuàng)面換藥流程：在換藥前30分鐘給予患者口服止痛藥物，待藥物起效后再進(jìn)行換藥操作；換藥時(shí)采用溫和的沖洗液，動(dòng)作更加輕柔，減少對創(chuàng)面的刺激。同時(shí)，可考慮使用局部麻醉藥膏涂抹創(chuàng)面周圍皮膚，進(jìn)一步減輕換藥時(shí)的疼痛。2.加強(qiáng)糖皮質(zhì)激素副作用的宣教：采用案例分析、圖片展示等方式，讓患者直觀了解糖皮質(zhì)激素的副作用；制定詳細(xì)的檢查計(jì)劃，定期監(jiān)測患者血糖、骨密度等指標(biāo)；指導(dǎo)患者