住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)一、基本要求1.數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性所有填寫內(nèi)容應(yīng)與患者的實(shí)際情況、診療過程及相關(guān)記錄完全相符。例如，患者的姓名、性別、年齡等基本信息要依據(jù)有效的身份證明文件準(zhǔn)確填寫，不得出現(xiàn)錯(cuò)別字、漏填或誤填。年齡要精確到具體的周歲或月齡，對于新生兒要精確到出生小時(shí)。疾病診斷和手術(shù)操作名稱應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，按照國際疾病分類（ICD10）和手術(shù)操作分類（ICD9CM3）的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行編碼，確保編碼準(zhǔn)確無誤。如肺炎的診斷，要明確是大葉性肺炎、小葉性肺炎還是間質(zhì)性肺炎等具體類型，并準(zhǔn)確賦予相應(yīng)的ICD10編碼。2.數(shù)據(jù)完整性住院病案首頁的各個(gè)項(xiàng)目都應(yīng)逐一填寫，不得留有空白項(xiàng)。對于確實(shí)不適用的項(xiàng)目，應(yīng)填寫“無”或“”等明確標(biāo)識。例如，若患者無藥物過敏史，應(yīng)在“藥物過敏”欄填寫“無”。相關(guān)的診療信息，如入院病情、出院診斷、手術(shù)及操作等，要詳細(xì)完整。對于有多個(gè)診斷的患者，要按照主要診斷、其他診斷的順序依次填寫，不得遺漏重要診斷。手術(shù)及操作要填寫手術(shù)日期、手術(shù)級別、手術(shù)名稱及編碼等詳細(xì)信息。3.數(shù)據(jù)規(guī)范性填寫內(nèi)容應(yīng)使用中文（通用的外文縮寫除外），文字表述要清晰、簡潔、規(guī)范。數(shù)字應(yīng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，日期格式統(tǒng)一為“年月日”，如“20240101”。簽名部分必須由相關(guān)人員親自簽署全名，不得代簽或使用印章代替。例如，主治醫(yī)師簽名處必須由負(fù)責(zé)該患者診療的主治醫(yī)師親筆簽名。二、填寫項(xiàng)目規(guī)范1.基本信息姓名：填寫患者身份證或戶口簿上的正式姓名，如有曾用名可在括號內(nèi)注明。性別：按照患者的生理性別填寫“男”或“女”。年齡：對于成年人填寫周歲，不足1周歲的兒童填寫實(shí)足月齡，新生兒填寫出生小時(shí)數(shù)。如患者年齡為65歲，填寫“65”；若為3個(gè)月大的嬰兒，填寫“3月”；新生兒出生12小時(shí)，填寫“12小時(shí)”。出生日期：填寫患者出生的具體日期，格式為“年月日”。國籍：填寫患者所屬的國籍，如“中國”。民族：填寫患者所屬的民族，如“漢族”“蒙古族”等。婚姻狀況：根據(jù)患者的實(shí)際婚姻情況填寫“未婚”“已婚”“離異”“喪偶”等。職業(yè)：按照國家統(tǒng)一的職業(yè)分類標(biāo)準(zhǔn)填寫，如“教師”“工人”“農(nóng)民”等。身份證號：填寫患者的18位身份證號碼。醫(yī)療保險(xiǎn)類別：根據(jù)患者所參加的醫(yī)療保險(xiǎn)類型填寫，如“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”“商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”等。聯(lián)系電話：填寫患者或其家屬的有效聯(lián)系電話，以便在需要時(shí)進(jìn)行溝通。家庭住址：填寫患者常住的詳細(xì)地址，包括省、市、區(qū)（縣）、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、門牌號等。2.住院信息入院日期：填寫患者實(shí)際辦理入院手續(xù)的日期，格式為“年月日”。出院日期：填寫患者實(shí)際辦理出院手續(xù)的日期，格式為“年月日”。住院天數(shù)：計(jì)算患者從入院到出院的實(shí)際天數(shù)，精確到整數(shù)。如患者2024年1月1日入院，2024年1月5日出院，住院天數(shù)為“5”天。入院途徑：按照患者入院的實(shí)際途徑填寫，如“急診”“門診”“其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入”等。入院科別：填寫患者入院時(shí)所在的科室名稱，如“心內(nèi)科”“呼吸內(nèi)科”等。出院科別：填寫患者出院時(shí)所在的科室名稱。轉(zhuǎn)科情況：若患者在住院期間發(fā)生轉(zhuǎn)科，應(yīng)填寫轉(zhuǎn)科的日期、轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室名稱。3.診斷信息主要診斷：是指經(jīng)綜合考慮確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)的主要原因的疾病診斷。主要診斷的選擇應(yīng)遵循相關(guān)的原則，一般是對患者健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長的疾病診斷。例如，患者因冠心病急性心肌梗死入院治療，主要診斷應(yīng)選擇“冠心病急性心肌梗死”。其他診斷：除主要診斷外的其他疾病診斷，按重要性依次填寫。對于并發(fā)癥和合并癥要分別列出，如患者同時(shí)患有高血壓和糖尿病，應(yīng)在其他診斷中分別填寫“高血壓”“糖尿病”。入院病情：對每一個(gè)診斷的入院病情進(jìn)行評估，分為“有”“臨床未確定”“情況不明”“無”四種情況。“有”表示該診斷在入院時(shí)已明確；“臨床未確定”指入院時(shí)該診斷可能存在，但尚未明確；“情況不明”表示入院時(shí)無法獲得有關(guān)信息；“無”表示入院時(shí)不存在該診斷。出院診斷：出院診斷應(yīng)與住院期間的診療情況相符，包括主要診斷和其他診斷的最終確定結(jié)果。如有診斷變更，應(yīng)在病案中詳細(xì)說明變更的原因和過程。4.手術(shù)及操作信息手術(shù)及操作名稱：填寫手術(shù)或操作的具體名稱，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，并按照ICD9CM3進(jìn)行編碼。如“冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)”，并準(zhǔn)確賦予相應(yīng)的編碼。手術(shù)及操作日期：填寫手術(shù)或操作的實(shí)際日期，格式為“年月日”。手術(shù)級別：根據(jù)手術(shù)的復(fù)雜程度和風(fēng)險(xiǎn)程度分為一級、二級、三級、四級手術(shù)，按照實(shí)際情況填寫。麻醉方式：填寫手術(shù)所采用的麻醉方式，如“全身麻醉”“硬膜外麻醉”等。切口愈合等級：分為甲級愈合（愈合優(yōu)良）、乙級愈合（愈合欠佳）、丙級愈合（切口化膿），根據(jù)手術(shù)切口的實(shí)際愈合情況填寫。5.費(fèi)用信息住院總費(fèi)用：填寫患者本次住院期間發(fā)生的所有費(fèi)用總和，包括藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等。自費(fèi)費(fèi)用：填寫患者個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用金額。醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用：填寫醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用金額。其他費(fèi)用：如有其他特殊費(fèi)用，如院外會(huì)診費(fèi)等，應(yīng)在相應(yīng)欄目填寫。三、質(zhì)量控制與管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量審核制度，由專門的審核人員對每份病案首頁進(jìn)行認(rèn)真審核。審核內(nèi)容包括數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性和規(guī)范性等方面。審核人員在審核過程中如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)及時(shí)與負(fù)責(zé)填寫的醫(yī)師溝通，要求其進(jìn)行修改和完善。審核通過后，審核人員應(yīng)在審核記錄上簽名確認(rèn)。2.定期檢查與評估醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估，可采用抽查的方式，每月或每季度對一定比例的病案首頁進(jìn)行檢查。根據(jù)檢查結(jié)果，對存在的問題進(jìn)行分析和總結(jié)，制定針對性的改進(jìn)措施，不斷提高數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量。3.人員培訓(xùn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對相關(guān)人員的培訓(xùn)，包括醫(yī)師、護(hù)士、編碼員等，使其熟悉住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫的規(guī)范和要求。定期組織培