2025年消防安全案例警示培訓(xùn)考試題庫案例分析題庫案例一：某城市商業(yè)綜合體"1·15"火災(zāi)事故分析事故背景：2024年1月15日22時(shí)30分許，位于某市核心商圈的"星悅廣場(chǎng)"商業(yè)綜合體發(fā)生火災(zāi)。該綜合體總建筑面積18萬平方米，地上8層（1-5層為購物中心，6-8層為酒店），地下2層（停車場(chǎng)及設(shè)備用房），設(shè)計(jì)日均客流量3萬人次，消防設(shè)計(jì)符合《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》（GB50016-2014，2018年版）要求，配置有自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)、火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)、防排煙系統(tǒng)及24小時(shí)消防控制室。事故經(jīng)過：22時(shí)17分，5層"火炙烤肉"餐廳后廚員工王某關(guān)閉燃?xì)忾y門時(shí)，未確認(rèn)連接軟管接口是否密封，導(dǎo)致天然氣微量泄漏。22時(shí)25分，后廚幫工張某使用手持電鉆維修排風(fēng)扇支架，電鉆產(chǎn)生的火花引燃泄漏的天然氣，火焰迅速蔓延至上方未做防火處理的木質(zhì)裝飾吊頂。22時(shí)28分，餐廳內(nèi)煙感探測(cè)器觸發(fā)報(bào)警，消防控制室值班人員李某（僅持初級(jí)建（構(gòu)）筑物消防員證，未參加過年度復(fù)訓(xùn)）查看監(jiān)控后，誤以為是廚房油煙誤報(bào)，未啟動(dòng)應(yīng)急程序。22時(shí)32分，火勢(shì)突破餐廳防火墻（實(shí)際為2小時(shí)耐火極限的輕質(zhì)隔墻，施工時(shí)偷工減料改用1小時(shí)耐火極限材料），蔓延至相鄰的兒童樂園。兒童樂園內(nèi)大量易燃毛絨玩具加速火勢(shì)，高溫導(dǎo)致附近噴淋頭玻璃球破裂，但因地下消防水池補(bǔ)水閥門被保潔人員誤關(guān)，噴淋系統(tǒng)僅出水30秒后中斷。22時(shí)35分，商場(chǎng)內(nèi)應(yīng)急廣播未自動(dòng)啟動(dòng)，手動(dòng)啟動(dòng)按鈕被促銷堆頭遮擋，顧客因無明確引導(dǎo)涌向樓梯間，部分人員誤闖未關(guān)閉的防煙樓梯間（防火門閉門器損壞未維修），吸入有毒煙氣。22時(shí)40分，消防救援支隊(duì)接警（報(bào)警人系顧客張某，撥打119時(shí)因緊張未說清具體位置），5輛消防車于22時(shí)48分抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。此時(shí)火勢(shì)已蔓延至6層酒店，酒店客房內(nèi)部分住客因窗戶加裝防盜網(wǎng)無法逃生，2名老人因行動(dòng)遲緩被困衛(wèi)生間。至23時(shí)50分，明火被撲滅，事故造成8人死亡（其中5人因吸入CO中毒，3人因高處墜落），12人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失2300萬元。原因分析：1.直接原因：-燃?xì)廛浌芙涌谖疵芊鈱?dǎo)致天然氣泄漏，電鉆作業(yè)火花引燃可燃?xì)怏w；-廚房吊頂違規(guī)使用木質(zhì)易燃材料，未按設(shè)計(jì)要求采用A級(jí)防火材料；-消防水池補(bǔ)水閥門被誤關(guān)，噴淋系統(tǒng)供水中斷。2.間接原因：-消防控制室值班人員未按《消防控制室通用技術(shù)要求》（GB25506-2010）執(zhí)行"雙人雙崗"，李某未經(jīng)過有效培訓(xùn)，誤判報(bào)警信號(hào)；-商場(chǎng)管理方未履行《消防安全責(zé)任制實(shí)施辦法》規(guī)定的日常巡查義務(wù)，防火門閉門器損壞、應(yīng)急廣播被遮擋等隱患長期存在；-施工單位違規(guī)降低防火墻耐火極限，監(jiān)理單位未履行監(jiān)督職責(zé)；-餐飲商戶未落實(shí)《餐飲場(chǎng)所消防安全管理規(guī)定》，燃?xì)馐褂门嘤?xùn)缺失，員工未掌握泄漏應(yīng)急處置流程。處置問題暴露：-火災(zāi)初期3分鐘內(nèi)未啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)，錯(cuò)失撲救黃金時(shí)間；-疏散引導(dǎo)缺失，顧客逃生方向混亂；-酒店客房防盜網(wǎng)未預(yù)留逃生出口，違反《住宿業(yè)消防安全管理規(guī)范》；-119報(bào)警信息不全，導(dǎo)致消防車延誤8分鐘到達(dá)。警示要點(diǎn)：1.商業(yè)綜合體需嚴(yán)格執(zhí)行"三自主兩公開一承諾"制度（自主評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、自主檢查隱患、自主整改問題，公開消防責(zé)任人、公開管理人，承諾本場(chǎng)所不存在突出風(fēng)險(xiǎn)）；2.餐飲場(chǎng)所必須安裝燃?xì)庑孤﹫?bào)警裝置，燃?xì)庾鳂I(yè)人員需持證上崗，每日閉店前執(zhí)行"三關(guān)"（關(guān)閥、關(guān)火、關(guān)電）檢查；3.消防設(shè)施維護(hù)需落實(shí)"日常巡查、月度測(cè)試、季度聯(lián)動(dòng)"機(jī)制，嚴(yán)禁遮擋、挪用消防設(shè)施；4.消防控制室必須24小時(shí)雙人值班，值班人員每半年參加一次實(shí)操培訓(xùn)，確保能熟練操作報(bào)警系統(tǒng)、啟動(dòng)應(yīng)急程序。案例二：某化工企業(yè)"4·20"爆炸火災(zāi)事故分析事故背景：某化工有限公司主要生產(chǎn)苯乙烯，廠區(qū)占地500畝，設(shè)有3座5000立方米苯乙烯儲(chǔ)罐（間距8米，設(shè)計(jì)防火間距應(yīng)為15米）。2024年4月20日14時(shí)，3號(hào)儲(chǔ)罐進(jìn)行倒罐作業(yè)時(shí)發(fā)生爆炸，引發(fā)連鎖火災(zāi)。該企業(yè)為二級(jí)消防安全重點(diǎn)單位，2023年消防檢查中曾被下達(dá)《責(zé)令改正通知書》，指出儲(chǔ)罐區(qū)防火間距不足、可燃?xì)怏w報(bào)警系統(tǒng)故障等問題，但企業(yè)以"停產(chǎn)整改損失大"為由未按期整改。事故經(jīng)過：14時(shí)05分，操作員劉某（未取得化工特種作業(yè)操作證）在倒罐作業(yè)中，未按《苯乙烯儲(chǔ)罐安全操作規(guī)程》監(jiān)測(cè)溫度（苯乙烯聚合溫度閾值為50℃）。因儲(chǔ)罐冷卻水系統(tǒng)電動(dòng)閥故障（長期未維修），罐內(nèi)溫度持續(xù)升至75℃，引發(fā)苯乙烯自聚反應(yīng)，產(chǎn)生大量熱量和壓力。14時(shí)12分，3號(hào)儲(chǔ)罐頂部呼吸閥因積垢卡阻無法泄壓，罐頂封頭被沖開，苯乙烯液體噴濺至2號(hào)儲(chǔ)罐（間距不足導(dǎo)致熱輻射疊加），遇管道靜電火花發(fā)生爆炸。爆炸沖擊波摧毀附近的可燃?xì)怏w報(bào)警裝置（本應(yīng)每季度校準(zhǔn)，實(shí)際1年未檢測(cè)），有毒氣體（苯乙烯蒸汽，LC50為24000ppm）擴(kuò)散至廠區(qū)外300米的村莊。14時(shí)15分，企業(yè)微型消防站（僅配備2具4kg干粉滅火器、1套防化服）試圖撲救，但因無泡沫消防車無法控制流淌火。14時(shí)20分，市消防救援支隊(duì)接警，調(diào)派12輛消防車（含5輛泡沫車、2輛化學(xué)洗消車）趕赴現(xiàn)場(chǎng)。由于廠區(qū)周邊道路被運(yùn)輸原料的貨車堵塞（企業(yè)長期占用消防通道堆放貨物），消防車14時(shí)38分才抵達(dá)。此時(shí)火勢(shì)已蔓延至裝卸區(qū)，4個(gè)200立方米原料桶爆炸，飛散的碎片擊穿附近10kV電纜，引發(fā)全廠停電。至16時(shí)10分，通過筑堤堵截、泡沫覆蓋等戰(zhàn)術(shù)控制火勢(shì)，事故造成15人死亡（其中3名村民因吸入毒氣），27人重傷，廠區(qū)周邊2公里范圍居民緊急疏散，直接經(jīng)濟(jì)損失1.2億元。原因分析：1.直接原因：-倒罐作業(yè)中未監(jiān)測(cè)溫度，冷卻水系統(tǒng)故障導(dǎo)致苯乙烯自聚爆炸；-儲(chǔ)罐防火間距不足，爆炸能量疊加引發(fā)連鎖反應(yīng)；-呼吸閥卡阻、可燃?xì)怏w報(bào)警裝置失效，未能早期預(yù)警。2.間接原因：-企業(yè)違反《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查治理導(dǎo)則》，未落實(shí)"消地聯(lián)合"檢查整改要求，重大隱患長期存在；-特種作業(yè)人員無證上崗，安全培訓(xùn)流于形式（2023年培訓(xùn)記錄顯示劉某僅參加2小時(shí)視頻學(xué)習(xí)）；-微型消防站裝備配備不符合《化工企業(yè)微型消防站建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》（應(yīng)配備泡沫槍、移動(dòng)水炮等），人員未參加過化工火災(zāi)專項(xiàng)訓(xùn)練；-當(dāng)?shù)貞?yīng)急管理部門和消防救援機(jī)構(gòu)雖下達(dá)整改通知，但未采取"停產(chǎn)整頓""上限處罰"等強(qiáng)制措施，監(jiān)管流于形式。處置問題暴露：-企業(yè)未制定符合實(shí)際的《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案》，倒罐作業(yè)無現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員；-消防通道被占用，延誤救援黃金時(shí)間；-未與周邊村莊建立應(yīng)急聯(lián)動(dòng)機(jī)制，毒氣擴(kuò)散前未及時(shí)預(yù)警；-電氣防爆措施不到位（靜電火花引發(fā)爆炸），違反《爆炸危險(xiǎn)環(huán)境電力裝置設(shè)計(jì)規(guī)范》（GB50058-2014）。警示要點(diǎn)：1.危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)必須落實(shí)"一書一簽"（安全技術(shù)說明書、安全標(biāo)簽）和"四查四禁"（查思想禁麻痹、查制度禁松弛、查隱患禁僥幸、查措施禁漏洞），重大危險(xiǎn)源需安裝在線監(jiān)測(cè)系統(tǒng)并接入消防物聯(lián)網(wǎng)；2.特種作業(yè)人員必須100%持證上崗，每年參加不少于40學(xué)時(shí)的實(shí)操培訓(xùn)，倒罐、動(dòng)火等高危作業(yè)需執(zhí)行"雙監(jiān)護(hù)"（企業(yè)安全員+技術(shù)專家）；3.微型消防站需按標(biāo)準(zhǔn)配備泡沫消防車、化學(xué)防護(hù)服、堵漏工具等裝備，每季度與消防救援隊(duì)伍開展聯(lián)合演練；4.監(jiān)管部門對(duì)重大火災(zāi)隱患需實(shí)施"掛牌督辦"，對(duì)逾期未改的依法采取停止供電、查封場(chǎng)所等強(qiáng)制措施，構(gòu)成犯罪的追究刑事責(zé)任。案例三：某居民小區(qū)"7·28"電動(dòng)車火災(zāi)事故分析事故背景：某市"陽光家園"小區(qū)為2010年建成的保障房小區(qū)，共6棟18層住宅，住戶1200戶。小區(qū)未規(guī)劃電動(dòng)車集中充電區(qū)域，居民長期將電動(dòng)車推至樓梯間、門廳停放充電。2024年7月28日03時(shí)15分，3棟2單元1層門廳內(nèi)，業(yè)主陳某的電動(dòng)車（改裝過鋰電池，額定容量60Ah，實(shí)際使用80Ah）夜間充電時(shí)發(fā)生熱失控，引發(fā)火災(zāi)。事故經(jīng)過：03時(shí)15分，鋰電池內(nèi)部短路，電池組溫度迅速升至300℃，釋放可燃?xì)怏w（主要成分為CO、H2、烴類）并起火。火勢(shì)沿電動(dòng)車塑料外殼蔓延，引燃旁邊堆放的紙殼箱（居民張某為賣廢品暫存）。03時(shí)17分，煙霧進(jìn)入電梯井（電梯門未關(guān)閉），通過豎向管井快速擴(kuò)散至2-18層。2層住戶李某被煙味驚醒，打開房門查看時(shí)吸入高溫?zé)煔猓囟冗_(dá)200℃），造成呼吸道灼傷。03時(shí)18分，1層感煙探測(cè)器報(bào)警，但物業(yè)控制室值班人員王某（夜間僅1人值班）正在睡覺，未聽到警報(bào)。03時(shí)20分，火勢(shì)突破門廳玻璃門，引燃外墻保溫材料（設(shè)計(jì)為B1級(jí)擠塑板，實(shí)際施工使用B2級(jí)聚苯板），火焰竄至3層陽臺(tái)，點(diǎn)燃晾曬的衣物。03時(shí)22分，居民趙某撥打119報(bào)警，消防救援支隊(duì)5分鐘后抵達(dá)，利用高噴消防車壓制外墻火勢(shì)，逐戶搜救被困人員。至03時(shí)45分，明火被撲滅，事故造成5人死亡（均為3-5層居民，因逃生時(shí)吸入有毒煙氣），8人輕傷，3棟2單元1-6層外墻保溫層全部燒毀，直接經(jīng)濟(jì)損失450萬元。原因分析：1.直接原因：-電動(dòng)車改裝鋰電池?zé)崾Э匾l(fā)火災(zāi)；-樓梯間違規(guī)停放電動(dòng)車及堆放易燃物品；-外墻保溫材料防火等級(jí)不達(dá)標(biāo)，加速火勢(shì)蔓延。2.間接原因：-物業(yè)單位未履行《高層民用建筑消防安全管理規(guī)定》（應(yīng)急管理部令第5號(hào)），未設(shè)置電動(dòng)車集中充電設(shè)施，日常巡查未制止違規(guī)停放行為（2023年以來巡查記錄中"樓梯間隱患"項(xiàng)均填寫"無"）；-居民消防安全意識(shí)薄弱，普遍存在"電動(dòng)車在家充電更安全"的認(rèn)知誤區(qū)，未掌握鋰電池火災(zāi)"陰燃-爆燃"特性；-市場(chǎng)監(jiān)管部門對(duì)電動(dòng)車改裝行為監(jiān)管缺失，改裝店鋪未取得特種行業(yè)許可仍非法經(jīng)營；-建筑施工單位偷換保溫材料，監(jiān)理單位未履行材料進(jìn)場(chǎng)檢驗(yàn)義務(wù)。處置問題暴露：-消防控制室無人值守，報(bào)警后10分鐘內(nèi)未啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)；-居民未掌握"防煙逃生"技能（如用濕毛巾捂口鼻、低姿前行），部分人員選擇乘坐電梯逃生（電梯斷電后被困）；-小區(qū)未按《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》設(shè)置獨(dú)立的電動(dòng)車充電棚（應(yīng)具備自動(dòng)滅火、監(jiān)控報(bào)警功能）；-外墻保溫系統(tǒng)未設(shè)置防火隔離帶（每3層應(yīng)設(shè)置高度不小于300mm的A級(jí)防火材料）。警示要點(diǎn)：1.新建住宅小區(qū)必須按"1戶1位"標(biāo)準(zhǔn)配建電動(dòng)車集中充電設(shè)施（應(yīng)設(shè)置在室外，與建筑保持6米以上距離，配備自動(dòng)噴水或超細(xì)干粉滅火裝置）；2.物業(yè)單位需每日開展"夜間巡查"（20時(shí)至次日6時(shí)），重點(diǎn)檢查樓梯間、門廳、地下車庫，發(fā)現(xiàn)違規(guī)停放立即移至指定區(qū)域并通知業(yè)主；3.居民禁止改裝電動(dòng)車電池，選購電動(dòng)車時(shí)需查看3C認(rèn)證，充電時(shí)間不超過8小時(shí)，充電時(shí)遠(yuǎn)離易燃物；4.消防救援機(jī)構(gòu)需聯(lián)合公安、市場(chǎng)監(jiān)管部門開展"飛線充電""非法改裝"專項(xiàng)整治，利用"智慧消防"平臺(tái)監(jiān)測(cè)電動(dòng)車充電異常（如溫度超50℃自動(dòng)斷電）。案例四：某物流倉儲(chǔ)中心"11·09"火災(zāi)事故分析事故背景：某物流有限公司"華北分撥中心"占地120畝，建有4座單層倉儲(chǔ)庫房（每座建筑面積1.5萬平方米，存儲(chǔ)日用品、電子產(chǎn)品、紡織品），設(shè)計(jì)火災(zāi)危險(xiǎn)性為丙類，配置有高位貨架（高度12米）、自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)（設(shè)計(jì)噴水強(qiáng)度8L/min·㎡）、火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)。2024年11月9日（全國消防日）19時(shí)40分，2號(hào)庫房發(fā)生火災(zāi)，因處置不當(dāng)導(dǎo)致火勢(shì)擴(kuò)大。事故經(jīng)過：19時(shí)10分，庫房內(nèi)叉車司機(jī)孫某（未參加過消防培訓(xùn)）駕駛電動(dòng)叉車（電池老化，線路絕緣層破損）搬運(yùn)貨物時(shí)，電池線路短路引發(fā)明火。孫某試圖用附近的2具4kg干粉滅火器撲救（滅火器壓力指針已指在紅色區(qū)域，實(shí)際失效），但因火勢(shì)蔓延至貨架（貨架未按《倉儲(chǔ)場(chǎng)所消防安全管理通則》設(shè)置防火分隔，貨物堆垛距燈具僅0.8米，小于1米的安全距離），19時(shí)15分，火焰引燃上層紡織品（堆垛高度9米，超過8米的限高要求），高溫導(dǎo)致噴淋頭動(dòng)作，但因庫房內(nèi)未設(shè)置穩(wěn)壓泵（設(shè)計(jì)要求設(shè)置，施工時(shí)未安裝），噴淋系統(tǒng)壓力不足（實(shí)際壓力0.2MPa，設(shè)計(jì)要求0.5MPa），僅覆蓋局部區(qū)域。19時(shí)18分，火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)觸發(fā)，控制室值班員周某（兼職，未取得職業(yè)資格證）誤將系統(tǒng)切換至"手動(dòng)"狀態(tài)（為避免"誤報(bào)"干擾），未通知微型消防站。19時(shí)20分，火勢(shì)突破屋頂采光帶（未設(shè)置防火卷簾），形成"煙囪效應(yīng)"，熱輻射引燃相鄰的3號(hào)庫房（間距10米，設(shè)計(jì)防火間距應(yīng)為15米）。19時(shí)25分，周邊群眾報(bào)警，消防救援支隊(duì)19時(shí)35分抵達(dá)，因庫房外消防車道被運(yùn)輸車輛堵塞（企業(yè)為提高效率，允許貨車占用車道等待裝卸），消防車需繞行至側(cè)門，延誤5分鐘展開作業(yè)。至21時(shí)10分，火勢(shì)被控制，事故造成3名消防員犧牲（因屋頂坍塌埋壓），7名員工受傷，2座庫房及8000萬元貨物燒毀，直接經(jīng)濟(jì)損失1.1億元。原因分析：1.直接原因：-電動(dòng)叉車線路短路引發(fā)火災(zāi)；-滅火器失效、噴淋系統(tǒng)壓力不足，初期撲救失??；-貨架堆垛超高、防火間距不足，導(dǎo)致火勢(shì)蔓延。2.間接原因：-企業(yè)違反《倉儲(chǔ)場(chǎng)所消防安全管理通則》（GA1131-2014），未落實(shí)"三距"（貨物與墻距0.5米、與柱距0.3米、與梁距0.5米）要求，消防設(shè)施未定期檢測(cè)（噴淋系統(tǒng)自2023年6月后未測(cè)試）；-微型消防站人員未經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)（僅會(huì)使用滅火器，不會(huì)操作消防水帶），控制室值班員無證上崗，誤操作導(dǎo)致報(bào)警系統(tǒng)失效；-物流企業(yè)為壓縮成本，未按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置防火間距、穩(wěn)壓泵等設(shè)施，安全投入嚴(yán)重不足；-行業(yè)主管部門（交通運(yùn)輸部門）未將消防安全納入物流企業(yè)等級(jí)評(píng)定，日常監(jiān)管存在盲區(qū)。處置問題暴露：-倉儲(chǔ)場(chǎng)所未設(shè)置"防火分隔水幕"或"自動(dòng)跟蹤定位射流滅火系統(tǒng)"（針對(duì)高位貨架的補(bǔ)充滅火措施）；-消防車道被占用，影響大型消防車展開；-消防員在屋頂坍塌前未及時(shí)預(yù)判風(fēng)險(xiǎn)（高溫下彩鋼板屋頂3-5分鐘即可能失穩(wěn)），個(gè)人防護(hù)裝備（如熱成像儀）配備不足；-企業(yè)未制定《倉儲(chǔ)火災(zāi)應(yīng)急處置預(yù)案》，員工不熟悉"疏散物資、隔離危險(xiǎn)源"的基本流程。警示要點(diǎn)：1.丙類倉儲(chǔ)場(chǎng)所必須按《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》設(shè)置防火分區(qū)（每座庫房最大允許建筑面積1.2萬平方米，每個(gè)防火分區(qū)最大允許建筑面積3000平方米），高位貨架區(qū)應(yīng)設(shè)置"貨架內(nèi)置噴淋"；2.物流企業(yè)需每月開展"消防設(shè)施測(cè)試日"，重點(diǎn)檢測(cè)噴淋系統(tǒng)壓力（末端試水壓力≥0.4MPa）、滅火器有效性（壓力指針在綠色區(qū)域）、報(bào)警系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)功能；3.微型消防站人員需持證上崗（初級(jí)建（構(gòu)）筑物消防員證），每季度參加"倉儲(chǔ)火災(zāi)處置"專項(xiàng)訓(xùn)練（如貨架倒塌應(yīng)對(duì)、帶電設(shè)備滅火）；4.消防救援機(jī)構(gòu)需聯(lián)合交通運(yùn)輸部門建立物流企業(yè)"消防安全黑名單"制度，對(duì)存在重大隱患的企業(yè)限制承接高危貨物運(yùn)輸業(yè)務(wù)。案例五：某醫(yī)院"12·25"火災(zāi)事故分析事故背景：某市第三人民醫(yī)院為三級(jí)甲等醫(yī)院，門診樓5層（含急診室、輸液室），住院樓12層（含ICU、手術(shù)室），均設(shè)置有避難間（每5層1個(gè)）、醫(yī)用氣體管道（氧氣、氮?dú)猓?024年12月25日23時(shí)10分，住院樓8層病房發(fā)生火災(zāi)，因疏散困難導(dǎo)致傷亡擴(kuò)大。事故經(jīng)過：23時(shí)05分，8層3床患者李某（68歲，行動(dòng)不便）家屬張某（陪護(hù)人員）在病房內(nèi)使用"小太陽"取暖器（功率2000W），將衣物覆蓋在取暖器上烘烤。23時(shí)10分，衣物過熱引燃床單，火勢(shì)迅速蔓延至床頭氧氣管（未關(guān)閉，氧氣流量5L/min），富氧環(huán)境下火焰溫度驟升至1200℃，燒穿吊頂內(nèi)的電纜橋架（電纜未穿防火套管），引發(fā)電氣火災(zāi)。23時(shí)12分，病房煙感報(bào)警，護(hù)士站值班護(hù)士王某（僅參加過入職培訓(xùn)）未立即啟動(dòng)疏散程序，反而試圖用滅火器撲救（因緊張未拔掉保險(xiǎn)銷，滅火失敗）。23時(shí)15分，火勢(shì)蔓延至走廊，煙霧進(jìn)入電梯井（電梯仍在運(yùn)行），導(dǎo)致電梯斷電，4名患者被困電梯。23時(shí)18分，住院樓消防控制室（與安保室合用）值班員陳某（同時(shí)負(fù)責(zé)監(jiān)控、門禁）發(fā)現(xiàn)報(bào)警后，未按《醫(yī)院消防安全管理規(guī)范》啟動(dòng)應(yīng)急廣播（廣播內(nèi)容僅為"請(qǐng)大家不要驚慌"，未說明疏散方向）。行動(dòng)不便的患者因無醫(yī)護(hù)人員引導(dǎo)，滯留病房；部分患者家屬因擔(dān)心財(cái)物損失返回病房取物品，延誤逃生。23時(shí)20分，消防救援支隊(duì)抵達(dá)，利用云梯車從外部救援被困患者，同時(shí)組織醫(yī)護(hù)人員用推床轉(zhuǎn)運(yùn)行動(dòng)不便者。至23時(shí)45分，明火被撲滅，事故造成11人死亡（其中8人為行動(dòng)不便患者，3人為被困電梯人員），1