2025年醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全工作責(zé)任制實(shí)施細(xì)則為全面落實(shí)網(wǎng)絡(luò)安全責(zé)任制，強(qiáng)化醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全主體責(zé)任，防范化解網(wǎng)絡(luò)安全風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)院信息系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行和患者數(shù)據(jù)安全，根據(jù)《中華人民共和國(guó)網(wǎng)絡(luò)安全法》《中華人民共和國(guó)數(shù)據(jù)安全法》《關(guān)鍵信息基礎(chǔ)設(shè)施安全保護(hù)條例》《個(gè)人信息保護(hù)法》等法律法規(guī)及國(guó)家、省、市關(guān)于網(wǎng)絡(luò)安全工作的決策部署，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。一、責(zé)任主體與職責(zé)劃分（一）院領(lǐng)導(dǎo)班子責(zé)任院領(lǐng)導(dǎo)班子對(duì)全院網(wǎng)絡(luò)安全工作負(fù)全面領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，將網(wǎng)絡(luò)安全工作納入醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、年度工作計(jì)劃和重要議事日程，每年至少召開(kāi)2次專題會(huì)議研究網(wǎng)絡(luò)安全重大問(wèn)題，審議網(wǎng)絡(luò)安全年度工作報(bào)告、重大風(fēng)險(xiǎn)處置方案及資金預(yù)算。負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)網(wǎng)絡(luò)安全與業(yè)務(wù)發(fā)展，推動(dòng)網(wǎng)絡(luò)安全責(zé)任在各部門(mén)、各崗位的落實(shí)，確保網(wǎng)絡(luò)安全工作與醫(yī)院信息化建設(shè)同步規(guī)劃、同步實(shí)施、同步發(fā)展。（二）主要負(fù)責(zé)人責(zé)任院長(zhǎng)（黨委書(shū)記）為醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全第一責(zé)任人，履行以下職責(zé)：1.審定醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全戰(zhàn)略規(guī)劃、管理制度、重大政策及應(yīng)急預(yù)案；2.保障網(wǎng)絡(luò)安全工作所需人員、資金、技術(shù)等資源投入，確保安全防護(hù)設(shè)施設(shè)備配置滿足實(shí)際需求；3.牽頭研究解決網(wǎng)絡(luò)安全重大問(wèn)題，包括關(guān)鍵信息基礎(chǔ)設(shè)施保護(hù)、重大數(shù)據(jù)泄露風(fēng)險(xiǎn)、新型網(wǎng)絡(luò)攻擊應(yīng)對(duì)等；4.督促領(lǐng)導(dǎo)班子其他成員落實(shí)網(wǎng)絡(luò)安全“一崗雙責(zé)”，將網(wǎng)絡(luò)安全工作納入干部考核評(píng)價(jià)體系；5.發(fā)生重大網(wǎng)絡(luò)安全事件時(shí)，直接指揮應(yīng)急處置，按規(guī)定向上級(jí)主管部門(mén)報(bào)告。（三）分管負(fù)責(zé)人責(zé)任分管信息化工作的副院長(zhǎng)為網(wǎng)絡(luò)安全直接責(zé)任人，協(xié)助主要負(fù)責(zé)人落實(shí)網(wǎng)絡(luò)安全工作，履行以下職責(zé)：1.組織制定并推動(dòng)實(shí)施網(wǎng)絡(luò)安全年度工作計(jì)劃、技術(shù)方案及具體措施；2.監(jiān)督信息中心、保衛(wèi)科等相關(guān)部門(mén)落實(shí)網(wǎng)絡(luò)安全職責(zé)，定期檢查工作成效；3.協(xié)調(diào)解決網(wǎng)絡(luò)安全日常管理中的突出問(wèn)題，包括系統(tǒng)漏洞修復(fù)、訪問(wèn)權(quán)限管理、終端安全管控等；4.組織開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)安全應(yīng)急演練，每年至少牽頭開(kāi)展2次全流程實(shí)戰(zhàn)演練；5.負(fù)責(zé)重大網(wǎng)絡(luò)安全事件的現(xiàn)場(chǎng)指揮，組織評(píng)估事件影響并提出整改方案。（四）信息中心責(zé)任信息中心為網(wǎng)絡(luò)安全主管部門(mén)，具體承擔(dān)技術(shù)管理與實(shí)施職責(zé)，履行以下職責(zé)：1.制定并動(dòng)態(tài)更新網(wǎng)絡(luò)安全管理制度、技術(shù)規(guī)范和操作流程，包括《醫(yī)院信息系統(tǒng)訪問(wèn)控制管理辦法》《醫(yī)療數(shù)據(jù)分類分級(jí)保護(hù)指南》《終端設(shè)備安全配置基線》等；2.建立全院網(wǎng)絡(luò)安全監(jiān)測(cè)平臺(tái)，實(shí)施7×24小時(shí)安全監(jiān)控，對(duì)入侵攻擊、異常訪問(wèn)、惡意代碼等風(fēng)險(xiǎn)實(shí)時(shí)預(yù)警，留存日志記錄不少于6個(gè)月；3.負(fù)責(zé)信息系統(tǒng)的安全建設(shè)與運(yùn)維，落實(shí)“三同步”要求（同步規(guī)劃、同步建設(shè)、同步使用），對(duì)新上線系統(tǒng)進(jìn)行安全評(píng)估，未通過(guò)評(píng)估的不得投入使用；4.定期開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)安全檢測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括漏洞掃描（每月至少1次全面掃描）、滲透測(cè)試（每年至少1次）、合規(guī)性檢查（每半年1次），形成報(bào)告并督促整改；5.管理網(wǎng)絡(luò)安全設(shè)備（如防火墻、入侵檢測(cè)系統(tǒng)、殺毒軟件等），確保其正常運(yùn)行并定期升級(jí)；6.負(fù)責(zé)醫(yī)療數(shù)據(jù)安全管理，實(shí)施數(shù)據(jù)分類分級(jí)保護(hù)（分為核心數(shù)據(jù)、重要數(shù)據(jù)、一般數(shù)據(jù)三級(jí)），對(duì)核心數(shù)據(jù)（如患者診療記錄、生物信息）實(shí)行加密存儲(chǔ)、最小權(quán)限訪問(wèn)、全流程追溯；7.組織開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)安全培訓(xùn)，每年至少為全體員工提供2次專題培訓(xùn)（管理層側(cè)重責(zé)任意識(shí)，技術(shù)層側(cè)重攻防技能，普通員工側(cè)重操作規(guī)范），培訓(xùn)覆蓋率達(dá)100%；8.指導(dǎo)臨床、醫(yī)技、行政等部門(mén)開(kāi)展本領(lǐng)域網(wǎng)絡(luò)安全工作，提供技術(shù)支持與咨詢。（五）保衛(wèi)科責(zé)任保衛(wèi)科負(fù)責(zé)網(wǎng)絡(luò)安全物理環(huán)境與輔助保障，履行以下職責(zé)：1.保障機(jī)房、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備間等關(guān)鍵區(qū)域的物理安全，落實(shí)門(mén)禁管理（雙人雙鎖）、視頻監(jiān)控（錄像留存不少于3個(gè)月）、消防設(shè)施（每月檢查1次）等措施；2.配合信息中心處置網(wǎng)絡(luò)安全事件，對(duì)涉及物理破壞、非法闖入等行為的事件開(kāi)展調(diào)查；3.參與網(wǎng)絡(luò)安全應(yīng)急演練，負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)秩序維護(hù)與人員疏散。（六）臨床、醫(yī)技及行政科室責(zé)任各科室負(fù)責(zé)人為本部門(mén)網(wǎng)絡(luò)安全第一責(zé)任人，履行以下職責(zé)：1.落實(shí)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全管理制度，制定本科室終端設(shè)備（如醫(yī)生工作站、護(hù)士站電腦、檢驗(yàn)設(shè)備）安全使用規(guī)范，明確使用人責(zé)任；2.管理本科室賬號(hào)權(quán)限，嚴(yán)禁共享賬號(hào)或使用弱口令（密碼需包含字母、數(shù)字、符號(hào)，長(zhǎng)度不小于8位，每3個(gè)月更換1次），定期核查賬號(hào)使用情況；3.監(jiān)督本科室人員規(guī)范操作，禁止私接網(wǎng)絡(luò)設(shè)備（如無(wú)線路由器、移動(dòng)存儲(chǔ)介質(zhì)）、訪問(wèn)非法網(wǎng)站、安裝非授權(quán)軟件；4.發(fā)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)異常（如設(shè)備宕機(jī)、數(shù)據(jù)異常修改、賬號(hào)被盜用）時(shí)，立即向信息中心報(bào)告，并配合調(diào)查；5.組織本科室人員參加網(wǎng)絡(luò)安全培訓(xùn)，確保培訓(xùn)參與率和考核通過(guò)率達(dá)100%。（七）全體員工責(zé)任全體員工為網(wǎng)絡(luò)安全直接參與者，須履行以下義務(wù)：1.嚴(yán)格遵守網(wǎng)絡(luò)安全管理制度，規(guī)范使用信息系統(tǒng)和終端設(shè)備；2.妥善保管個(gè)人賬號(hào)密碼，不向他人泄露，不使用公共設(shè)備處理敏感信息；3.發(fā)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)安全隱患或異常情況時(shí)，及時(shí)向所在科室負(fù)責(zé)人或信息中心報(bào)告；4.參加網(wǎng)絡(luò)安全培訓(xùn)，掌握基本防護(hù)技能（如識(shí)別釣魚(yú)郵件、防范勒索軟件）。二、工作機(jī)制與流程（一）制度建設(shè)機(jī)制建立“動(dòng)態(tài)更新、分級(jí)審批”的制度管理流程。信息中心每年對(duì)現(xiàn)有制度進(jìn)行評(píng)估，結(jié)合法律法規(guī)更新、技術(shù)發(fā)展及醫(yī)院業(yè)務(wù)變化，提出修訂需求；修訂稿經(jīng)分管負(fù)責(zé)人審核后，提交院領(lǐng)導(dǎo)班子審議，通過(guò)后以正式文件印發(fā)執(zhí)行。（二）日常運(yùn)行管理機(jī)制1.資產(chǎn)全生命周期管理：建立《網(wǎng)絡(luò)安全資產(chǎn)臺(tái)賬》，涵蓋服務(wù)器、終端設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、安全設(shè)備、信息系統(tǒng)等，記錄資產(chǎn)名稱、IP地址、責(zé)任人、上線時(shí)間、安全等級(jí)等信息，每季度更新1次。2.訪問(wèn)控制管理：實(shí)行“最小權(quán)限”原則，根據(jù)崗位職責(zé)分配系統(tǒng)訪問(wèn)權(quán)限，權(quán)限開(kāi)通需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人審批、信息中心備案；權(quán)限變更或人員離職時(shí)，24小時(shí)內(nèi)完成權(quán)限回收。3.數(shù)據(jù)安全管理：-分類分級(jí)：核心數(shù)據(jù)（患者身份證號(hào)、診療記錄、基因信息等）標(biāo)注“高敏感”，重要數(shù)據(jù)（檢查報(bào)告、用藥記錄等）標(biāo)注“中敏感”，一般數(shù)據(jù)（公共通知、統(tǒng)計(jì)報(bào)表等）標(biāo)注“低敏感”；-傳輸存儲(chǔ)：核心數(shù)據(jù)通過(guò)加密通道（如SSL/TLS1.3）傳輸，存儲(chǔ)時(shí)采用AES-256加密；重要數(shù)據(jù)傳輸需校驗(yàn)完整性，存儲(chǔ)加密可選；一般數(shù)據(jù)按常規(guī)方式管理；-共享使用：數(shù)據(jù)對(duì)外共享需經(jīng)倫理委員會(huì)、信息中心雙審核，簽訂安全協(xié)議，明確使用范圍和責(zé)任；-備份恢復(fù)：核心數(shù)據(jù)每日自動(dòng)備份（本地+異地），每周人工驗(yàn)證恢復(fù)有效性；重要數(shù)據(jù)每周備份，每月驗(yàn)證；一般數(shù)據(jù)按需備份。4.終端安全管理：所有終端設(shè)備須安裝統(tǒng)一殺毒軟件（病毒庫(kù)每日更新）、終端安全管理系統(tǒng)（監(jiān)測(cè)違規(guī)操作），禁止卸載或關(guān)閉防護(hù)功能；移動(dòng)設(shè)備（如平板、手機(jī)）接入醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)需通過(guò)準(zhǔn)入認(rèn)證，僅限訪問(wèn)授權(quán)系統(tǒng)。5.日志管理：信息系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、安全設(shè)備須開(kāi)啟日志記錄功能，記錄內(nèi)容包括操作時(shí)間、用戶、IP、操作類型等，日志存儲(chǔ)于獨(dú)立服務(wù)器，由信息中心專人管理，未經(jīng)審批不得刪除或修改。（三）監(jiān)測(cè)預(yù)警與應(yīng)急處置機(jī)制1.監(jiān)測(cè)預(yù)警：信息中心通過(guò)安全監(jiān)測(cè)平臺(tái)實(shí)時(shí)采集網(wǎng)絡(luò)流量、系統(tǒng)日志、設(shè)備狀態(tài)等數(shù)據(jù)，運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析、威脅情報(bào)匹配等技術(shù)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)；發(fā)現(xiàn)異常（如同一賬號(hào)連續(xù)5次登錄失敗、單終端1小時(shí)內(nèi)訪問(wèn)500條患者記錄）時(shí)，立即觸發(fā)預(yù)警，通知相關(guān)科室核查。2.事件分級(jí)：-Ⅰ級(jí)（特別重大）：導(dǎo)致核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)中斷超過(guò)4小時(shí)，或泄露5000條以上核心數(shù)據(jù)，或造成患者隱私大規(guī)模泄露、社會(huì)影響惡劣；-Ⅱ級(jí)（重大）：導(dǎo)致核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)中斷2-4小時(shí)，或泄露1000-5000條核心數(shù)據(jù)，或造成較大社會(huì)影響；-Ⅲ級(jí)（較大）：導(dǎo)致非核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)中斷超過(guò)4小時(shí)，或泄露500-1000條核心數(shù)據(jù)，或造成一定范圍內(nèi)不良影響；-Ⅳ級(jí)（一般）：其他影響較小的安全事件。3.應(yīng)急處置：-事件發(fā)生Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)事件時(shí)，信息中心須在1小時(shí)內(nèi)向分管負(fù)責(zé)人、主要負(fù)責(zé)人報(bào)告，并2小時(shí)內(nèi)向衛(wèi)生健康主管部門(mén)、公安網(wǎng)安部門(mén)報(bào)告；Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)事件須在2小時(shí)內(nèi)報(bào)告分管負(fù)責(zé)人，24小時(shí)內(nèi)形成書(shū)面報(bào)告；-現(xiàn)場(chǎng)處置：?jiǎn)?dòng)《醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全應(yīng)急預(yù)案》，信息中心立即隔離受影響設(shè)備，阻斷攻擊路徑，保存證據(jù)；保衛(wèi)科配合保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，防止二次破壞；-恢復(fù)重建：事件控制后，信息中心48小時(shí)內(nèi)完成系統(tǒng)修復(fù)（Ⅰ級(jí)事件72小時(shí)內(nèi)），驗(yàn)證數(shù)據(jù)完整性，形成處置報(bào)告；-復(fù)盤(pán)改進(jìn)：事件結(jié)束后10個(gè)工作日內(nèi)，組織相關(guān)部門(mén)召開(kāi)復(fù)盤(pán)會(huì)，分析原因，修訂預(yù)案，完善防護(hù)措施。（四）教育培訓(xùn)機(jī)制實(shí)行“分層分類、學(xué)考結(jié)合”培訓(xùn)模式：-管理層（院領(lǐng)導(dǎo)、科室負(fù)責(zé)人）：每年至少參加1次專題培訓(xùn)，內(nèi)容包括網(wǎng)絡(luò)安全政策法規(guī)、責(zé)任落實(shí)要點(diǎn)、重大風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)；-技術(shù)層（信息中心、相關(guān)技術(shù)人員）：每季度參加1次技能培訓(xùn)，內(nèi)容包括漏洞挖掘、應(yīng)急響應(yīng)、安全開(kāi)發(fā)；-普通員工（醫(yī)生、護(hù)士、行政人員）：每年參加2次基礎(chǔ)培訓(xùn)，內(nèi)容包括賬號(hào)安全、防釣魚(yú)、終端使用規(guī)范；-新入職員工：入職7日內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)安全崗前培訓(xùn)，考核合格后方可上崗；-培訓(xùn)考核結(jié)果納入個(gè)人績(jī)效，未通過(guò)考核者需補(bǔ)考，補(bǔ)考仍不合格的暫停信息系統(tǒng)操作權(quán)限。（五）協(xié)作聯(lián)動(dòng)機(jī)制1.內(nèi)部聯(lián)動(dòng)：建立網(wǎng)絡(luò)安全工作聯(lián)席會(huì)議制度，每季度由分管負(fù)責(zé)人牽頭召開(kāi)，信息中心、保衛(wèi)科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門(mén)診部等部門(mén)參加，通報(bào)安全形勢(shì)，協(xié)調(diào)解決跨部門(mén)問(wèn)題。2.外部聯(lián)動(dòng)：與衛(wèi)生健康主管部門(mén)、公安網(wǎng)安部門(mén)、通信管理部門(mén)建立常態(tài)化溝通機(jī)制，及時(shí)獲取網(wǎng)絡(luò)安全威脅情報(bào)；與第三方安全服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議，必要時(shí)借助專業(yè)力量開(kāi)展檢測(cè)評(píng)估、事件處置。三、考核與問(wèn)責(zé)（一）考核主體與周期成立醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全考核小組（由院辦、人事科、信息中心、紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)組成），負(fù)責(zé)年度考核工作，考核周期為自然年。（二）考核內(nèi)容與指標(biāo)1.責(zé)任落實(shí)情況（30%）：院領(lǐng)導(dǎo)班子專題會(huì)議召開(kāi)次數(shù)、主要負(fù)責(zé)人/分管負(fù)責(zé)人履職記錄、科室負(fù)責(zé)人責(zé)任清單完成率；2.安全管理成效（40%）：安全事件數(shù)量（Ⅰ級(jí)事件“一票否決”）、漏洞整改率（≥95%）、日志完整率（≥98%）、終端合規(guī)率（≥99%）、培訓(xùn)參與率（100%）；3.合規(guī)性（30%）：制度執(zhí)行情況、數(shù)據(jù)安全保護(hù)措施落實(shí)情況、第三方合作安全協(xié)議簽訂率（100%）。（三）考核結(jié)果應(yīng)用考核結(jié)果分為“優(yōu)秀”（≥90分）、“良好”（80-89分）、“合格”（60-79分）、“不合格”（＜60分）四檔：-優(yōu)秀科室（個(gè)人）：優(yōu)先推薦評(píng)優(yōu)評(píng)先，給予績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)（科室人均獎(jiǎng)勵(lì)500元，個(gè)人獎(jiǎng)勵(lì)1000元）；-良好科室（個(gè)人）：不獎(jiǎng)不罰；-合格科室（個(gè)人）：由分管負(fù)責(zé)人約談科室負(fù)責(zé)人，限期1個(gè)月整改；-不合格科室（個(gè)人）：扣減科室年度績(jī)效總額的10%，科室負(fù)責(zé)人年度考核不得評(píng)為“優(yōu)秀”；個(gè)人扣減季度績(jī)效的30%，年度考核不得評(píng)為“合格”及以上。（四）問(wèn)責(zé)情形與方式存在以下情形之一的，依規(guī)依紀(jì)問(wèn)責(zé)：1.未履行網(wǎng)絡(luò)安全職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)安全事件的；2.瞞報(bào)、謊報(bào)、漏報(bào)網(wǎng)絡(luò)安全事件，或阻礙調(diào)查的；3