概述心電圖表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)產(chǎn)生機(jī)理看圖實(shí)踐由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈栓塞等多種原因引起的冠狀動(dòng)脈供血減少、心肌缺血，從而產(chǎn)生相應(yīng)的心電圖改變。包括慢性冠狀動(dòng)脈供血不足和急性冠狀動(dòng)脈供血不足。慢性冠狀動(dòng)脈供血不足病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的管腔狹窄，冠脈痙攣，大小動(dòng)脈炎波及冠狀動(dòng)脈，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤累及冠狀動(dòng)脈開口等因素導(dǎo)致。慢性冠狀動(dòng)脈供血不足的心電圖改變主要以ST-T改變?yōu)橹?。但不能僅憑心電圖ST-T改變就判定一定是冠脈病變。T波改變機(jī)制ST段壓低：水平型或下斜型壓低程度在0.05-0.15mV之間。少數(shù)病人表現(xiàn)為ST段水平型延長(zhǎng)機(jī)制：以損傷電流學(xué)說為主ST段偏移的測(cè)量：以T-P段為基準(zhǔn)，J點(diǎn)后0.06-0.08s處測(cè)量心律失常U波改變QT間期延長(zhǎng)急性冠狀動(dòng)脈供血不足冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂出血，急性血栓形成，突然完全或不完全性阻塞血管，或冠狀動(dòng)脈痙攣性不完全性或完全性閉塞，形成急性的心肌缺血，嚴(yán)重者可發(fā)生心肌梗死。臨床分為典型性（勞力性）心絞痛發(fā)作和變異性心絞痛。急性冠狀動(dòng)脈供血不足的心電圖改變典型心絞痛發(fā)作：

缺血部位的導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（水平型或下斜型下移≥0.1mv）和(或)缺血型T波倒置。可出現(xiàn)一過性心律失常，如期前收縮、心房顫動(dòng)、房室阻滯等。心絞痛緩解之后，心電圖迅速恢復(fù)正常。女性患者，63歲，高血壓病史4年余。5小時(shí)前情緒異常激動(dòng)后突然語言障礙，胸部悶痛。既往心電圖基本正常。變異性心絞痛缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)一過性損傷型ST段抬高改變，對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)呈“鏡像反映”表現(xiàn)為ST段下移。癥狀緩解后，心電圖迅速恢復(fù)正常。易進(jìn)展為急性心肌梗死。男性患者，49歲，10年前確診為冠心病。近幾日出現(xiàn)明顯胸悶，每日發(fā)作1-2次，每次持續(xù)5-10分鐘。注意：心電圖對(duì)于冠脈供血不足的診斷缺乏特異性！心室肥厚、甲狀腺功能亢進(jìn)、自主神經(jīng)功能紊亂等均可引起ST-T改變。心電圖如何診斷急慢性心肌缺血？臨床上有勞力型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛或變異型心絞痛病史；心肌梗死；冠狀動(dòng)脈造影陽性；超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心電圖負(fù)荷試驗(yàn)、核素心肌顯像等有心肌缺血的證據(jù)；多次心電圖上出現(xiàn)缺血性ST-T改變，U波改變或心律失常；排除其他可能引起ST-T改變的原因。

前降支近端阻塞可導(dǎo)致廣泛前壁心梗右冠狀動(dòng)脈阻塞可導(dǎo)致下壁心梗心肌梗死的典型心電圖改變由于冠狀動(dòng)脈急性閉塞，使其遠(yuǎn)端心肌因嚴(yán)重而持久的供血中斷發(fā)生局部缺血、損傷和壞死的一系列心電圖演變及心肌酶譜變化，臨床表現(xiàn)為長(zhǎng)時(shí)間的、劇烈的心前區(qū)疼痛。缺血性T波損傷型ST段抬高壞死型Q波

心肌梗死的基本心電圖改變心肌梗死的基本心電圖改變?nèi)毖訲波缺血若發(fā)生在心內(nèi)膜的肌層，面向缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波高聳；若在心外膜下或透壁性心肌缺血，T波倒置，典型者呈冠狀T波(一)缺血型T波改變(1)

上升支與下降支對(duì)稱(2)頂端呈尖聳箭頭狀(3)T與QRS主波方向相反(4)超急性期--持續(xù)時(shí)間短：T波高聳、正向

損傷性ST段抬高面向損傷心肌的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段呈弓背向上型抬高，典型者呈單向曲線。兩種機(jī)制：損傷電流學(xué)說除極受阻學(xué)說

(二)損傷型ST改變1、正常心肌與損傷心肌產(chǎn)生電位差--損傷電流2、受損心肌不能或不完全除極--除極受阻--ST移位心電圖特點(diǎn)：(1)ST段抬高(2)與T融合(3)弓背向上“單向曲線”壞死型Q波在原先無Q波的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波(Q/R≥1/4，Q波時(shí)限≥0.04S)原來正常范圍的q波變?yōu)楫惓波在不應(yīng)該出現(xiàn)q波的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)q波機(jī)制細(xì)胞壞死--不能產(chǎn)生動(dòng)作電位--無電流--異常Q波

早期（超急性期）：10余分鐘至數(shù)小時(shí)

急性期：數(shù)小時(shí)、數(shù)日、數(shù)周

亞急性期：數(shù)周及數(shù)月

陳舊期：梗死后3-6個(gè)月或更久心肌梗死的心電圖演變與分期超急性期冠脈閉塞后即刻出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間極為短暫。

T波高聳，同時(shí)出現(xiàn)ST段的斜形抬高，可出現(xiàn)QRS波群振幅增高，時(shí)間輕度增寬。急性期又稱充分發(fā)展期。開始于心肌梗死后數(shù)小時(shí)至數(shù)天，可持續(xù)數(shù)周。ST段弓背向上顯著抬高，常與其后直立T波相融合形成單向曲線；T波由高聳逐漸降低，繼而正負(fù)雙向，再轉(zhuǎn)倒置；面向梗死區(qū)導(dǎo)聯(lián)的R波振幅降低或丟失，并很快出現(xiàn)壞死性Q波。

亞急性期又稱近期，出現(xiàn)在心肌梗死后的數(shù)周至數(shù)月。倒置的T波逐漸加深，又逐漸變淺；抬高的ST段已恢復(fù)至基線；壞死性Q波相對(duì)穩(wěn)定，持續(xù)存在。陳舊期又稱愈合期、慢性期，常出現(xiàn)在心肌梗死3-6個(gè)月。ST段恢復(fù)正常；T波恢復(fù)正?；虺掷m(xù)倒置穩(wěn)定不變；壞死Q波持續(xù)存在。心肌梗死的定位診斷右室心肌梗死V3R-V6R導(dǎo)聯(lián)中，連續(xù)兩個(gè)或兩個(gè)以上的導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平或弓背向上型抬高≥0.1mv；V3R-V6R導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波；常伴有下壁及后壁心肌梗死。心肌梗死的其他類型急性無Q波型心肌梗死以急性心內(nèi)膜下心肌梗死多見；以ST段顯著下移，T波逐漸加深呈冠狀T波改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)；

診斷較困難，宜動(dòng)態(tài)觀察，結(jié)合臨床指標(biāo)。

鑒別：一般的發(fā)作性心肌缺血早期復(fù)極綜合征急性心包炎腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血出現(xiàn)T波心房梗死心房除極異常P波變形，增寬、切跡、雙向等心房復(fù)極異常PR段抬高大于0.05mV或壓低大于0.1mV伴發(fā)明顯而持久的房性心律失常，如房顫存有同側(cè)的心室梗死急性心肌梗死并發(fā)癥竇性心律失常過速精神緊張、恐懼、疼痛反應(yīng)性心包炎、肺部感染心衰、低血容量及休克過緩、停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯多見于下壁、后壁心肌梗死竇房結(jié)及周圍組織充血、水腫或缺血、損傷、迷走神經(jīng)張力過高所致室上性心律失常房性期前收縮、心房撲動(dòng)與顫動(dòng)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速原因：心衰、心房負(fù)荷過重，心房梗死房室傳導(dǎo)阻滯1、下壁心肌梗死伴房室傳導(dǎo)阻滯特點(diǎn)：約占20%房室結(jié)、希氏束及其分支缺血、損傷或迷走神經(jīng)興奮。一度、二度1型多見，也可進(jìn)展至三度，可交替出現(xiàn)。QRS波群多不寬，心率常在45-60次/分，預(yù)后較好。藥物或起搏器2、前壁心肌梗塞伴房室傳導(dǎo)阻滯多為希氏束遠(yuǎn)端阻滯，多數(shù)患者從一度、二度迅速發(fā)展為三度房室傳導(dǎo)阻滯，心率20-40次/分，QRS波群寬大畸形，常因病變廣泛出現(xiàn)泵衰竭。起搏器室性心律失常室性期前收縮及短陣室性心動(dòng)過速加速性室性自主節(jié)律陣發(fā)性室性心動(dòng)過速室顫伴右束支阻滯時(shí)右束支阻滯時(shí)，初始除極向量與正常相同，僅在后部有改變，而心肌梗塞時(shí)多影響的是QRS波初始的0.03-0.04秒，兩者可分別顯示，不影響診斷ST-T的動(dòng)態(tài)演變伴左束支傳導(dǎo)阻滯心室開始除極向量即發(fā)生改變，室間隔除極自右向左，除極時(shí)間大約為0.04秒，對(duì)各電極在心臟左邊的各個(gè)導(dǎo)聯(lián)記錄出正向波，因此左心室各部如有心肌壞死，也不會(huì)在相應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波。右側(cè)呈QS型，并有ST段上升T波直立酷似間壁心肌梗塞。1、QRS波群主波向上，ST抬高＞0.2mv；QRS波群主波向下，ST抬高＞0.7mv；2、在III、avF或I、avL、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波；

3、V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高R波，V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深Q波；4、V3、V4導(dǎo)聯(lián)S波上升支有寬達(dá)0.05S的切跡；5、I、avL、V6導(dǎo)聯(lián)R波上升支有切跡