一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科學(xué)總論凍傷的局部處理課件01前言前言站在急診室的觀察窗前，望著窗外飄了整夜的雪，我總會想起去年冬天接診的那位凍傷患者——他裹著結(jié)霜的棉大衣，左手腫得像發(fā)面饅頭，指尖泛著青紫色，嘴里不住地念叨：“就貪了根煙的功夫，手就沒知覺了……”這樣的場景，在北方的冬季并不少見。凍傷，這個看似“老話題”的損傷，實則是寒冷地區(qū)急診的常見急癥。它是因機(jī)體暴露于低溫環(huán)境，導(dǎo)致局部或全身溫度過低，引發(fā)血管、神經(jīng)、皮膚甚至深部組織的損傷。據(jù)統(tǒng)計，我國東北、西北及高原地區(qū)，每年因凍傷就診的患者占急診量的3%-5%，其中20%-30%為戶外工作者、登山愛好者或無家可歸者。更嚴(yán)峻的是，約15%的重度凍傷患者最終需截肢，不僅影響生活質(zhì)量，更給家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。前言作為外科護(hù)理工作者，我們深刻體會到：凍傷的局部處理絕非“復(fù)溫”二字可以概括。從早期識別損傷程度，到科學(xué)復(fù)溫、創(chuàng)面管理，再到并發(fā)癥預(yù)防和功能康復(fù)，每一個環(huán)節(jié)都需要細(xì)致的評估和精準(zhǔn)的干預(yù)。今天，我就結(jié)合一例典型病例，和大家分享凍傷局部處理的全流程護(hù)理經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹去年12月，我們收治了一位38歲的男性患者王師傅。他是城市供熱管道檢修工，凌晨4點在-15℃的戶外作業(yè)時，因手套脫落未及時更換，右手暴露在冷空氣中約1小時。當(dāng)時他自覺右手麻木、刺痛，以為“搓搓就好”，繼續(xù)工作2小時后，右手完全失去知覺，皮膚呈灰白色，同事發(fā)現(xiàn)后緊急送醫(yī)。主訴：右手持續(xù)麻木、疼痛6小時，無感覺3小時?，F(xiàn)病史：既往體健，無糖尿病、外周血管病史，否認(rèn)酗酒史。體格檢查：T36.2℃（肛溫），P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg。右手背、手指皮膚蒼白，觸之冰涼，壓之無充血反應(yīng)；手指關(guān)節(jié)僵硬，被動活動時患者無疼痛反應(yīng)（痛覺喪失）；腕部以遠(yuǎn)皮溫較左側(cè)低約5℃。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞11.2×10?/L（輕度升高），凝血功能正常；右手X線未見骨折；紅外熱成像顯示腕部以遠(yuǎn)區(qū)域溫度＜10℃（正常＞25℃）。結(jié)合病史和查體，初步診斷為：右手Ⅱ-Ⅲ度凍結(jié)性凍傷（按美國手外科學(xué)會分度：Ⅱ度為水皰形成但未累及皮下組織，Ⅲ度為全層皮膚壞死）。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對王師傅這樣的患者，護(hù)理評估必須“快而全”——既要快速判斷損傷程度，又要為后續(xù)干預(yù)提供依據(jù)。我們從三方面展開：健康史評估通過與患者及家屬溝通，我們了解到：王師傅當(dāng)日因趕工期未佩戴備用手套，作業(yè)環(huán)境風(fēng)速大（約5級）、濕度高（雪后未干），這些都是凍傷的高危因素（風(fēng)速每增加1級，體表失溫速度加快15%；潮濕環(huán)境散熱是干燥環(huán)境的25倍）。此外，患者無基礎(chǔ)疾病，但連續(xù)工作10小時未進(jìn)食（血糖3.8mmol/L，偏低），體熱儲備不足，進(jìn)一步降低了抗寒能力。身體狀況評估局部評估是核心。我們重點觀察了：①皮膚顏色：右手背由蒼白轉(zhuǎn)為青紫色（提示微循環(huán)障礙加重）；②溫度：腕部以遠(yuǎn)皮溫＜10℃（正常＞25℃）；③感覺：手指痛覺、觸覺完全喪失（Ⅲ度凍傷特征）；④運(yùn)動：手指無法主動屈曲（肌腱可能受累）；⑤潛在損傷深度：按壓指腹無回彈（提示皮下組織凍結(jié)）。全身評估也不能忽視?；颊吒販?6.2℃（接近低體溫臨界值35℃），心率偏快（代償性產(chǎn)熱），但無寒戰(zhàn)（提示體溫調(diào)節(jié)中樞已失代償），需警惕低體溫進(jìn)展為全身性凍傷。心理社會狀況評估王師傅是家里的頂梁柱，反復(fù)詢問“手還能保住嗎？”“多久能上班？”，說話時手指無意識地?fù)钢矄?，眼神焦慮。家屬則自責(zé)“沒提醒他多帶手套”，情緒低落。這提示我們，患者和家屬存在嚴(yán)重的焦慮情緒，需及時進(jìn)行心理干預(yù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評估結(jié)果，我們梳理出5個主要護(hù)理診斷：2體溫過低：與暴露寒冷環(huán)境時間過長、體熱丟失過多有關(guān)（目標(biāo)：2小時內(nèi)核心體溫升至36.5℃以上）。3皮膚完整性受損：與凍傷導(dǎo)致組織細(xì)胞冰晶形成、血管損傷有關(guān)（目標(biāo)：創(chuàng)面72小時內(nèi)無感染，2周內(nèi)進(jìn)入愈合期）。6知識缺乏：缺乏凍傷預(yù)防及急救知識（目標(biāo)：出院前能復(fù)述“三不”急救原則）。5焦慮：與擔(dān)心預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及家庭責(zé)任有關(guān)（目標(biāo)：24小時內(nèi)焦慮自評量表（SAS）評分下降20%）。4急性疼痛：與局部組織缺血、復(fù)溫后炎癥反應(yīng)有關(guān)（目標(biāo)：48小時內(nèi)疼痛評分≤3分/NRS）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理措施必須緊扣診斷，且需多學(xué)科協(xié)作（外科、麻醉、康復(fù)科）。以下是我們?yōu)橥鯉煾抵贫ǖ膫€性化方案：復(fù)溫與體溫管理——“快而穩(wěn)”1凍結(jié)性凍傷的復(fù)溫是關(guān)鍵，但“快”不等于“猛”。我們遵循“37-42℃溫水復(fù)溫”原則：2準(zhǔn)備38℃恒溫浴槽（水溫計實時監(jiān)測），將右手完全浸入（腕部以上10cm），持續(xù)25分鐘（至甲床轉(zhuǎn)紅、指腹變軟）。3復(fù)溫過程中，每5分鐘用非接觸式體溫計測量右手背溫度，避免水溫過高（＞45℃會加重?zé)釗p傷）。4復(fù)溫后，用無菌紗布輕蘸吸干水分，包裹保暖（棉墊+毛毯），避免再次暴露。5同時，為提升核心體溫，我們給患者飲用40℃熱糖水（500ml），使用暖風(fēng)機(jī)（距離1米，避免局部高溫），30分鐘后肛溫升至36.8℃。創(chuàng)面處理——“分階段、防感染”1復(fù)溫后，右手背出現(xiàn)散在水皰（最大直徑2cm），指端皮膚呈紫黑色（提示Ⅲ度損傷）。我們按深度分層處理：2Ⅰ-Ⅱ度區(qū)域（手背）：碘伏消毒后，用1ml注射器低位穿刺水皰（避免撕脫皰皮），保留皰皮作為“生物敷料”，覆蓋無菌油紗（凡士林紗布）。3Ⅲ度區(qū)域（指端）：用無菌剪刀剪除已壞死的表皮（無滲血），暴露創(chuàng)面，外敷含銀離子敷料（抑制細(xì)菌定植），每日換藥2次。4全身抗感染：遵醫(yī)囑予頭孢呋辛1.5g靜滴q8h（預(yù)防鏈球菌感染），監(jiān)測C反應(yīng)蛋白（3天后從28mg/L降至12mg/L）。疼痛管理——“多模式、個體化”復(fù)溫后2小時，王師傅訴右手“火辣辣地疼”，NRS評分6分。我們采用“藥物+非藥物”聯(lián)合方案：藥物：口服塞來昔布200mgq12h（非甾體抗炎藥，抑制前列腺素合成），疼痛劇烈時加用羥考酮5mg（短效阿片類，控制爆發(fā)痛）。非藥物：用壓力手套（20mmHg）減輕腫脹（腫脹會加劇疼痛），播放輕音樂轉(zhuǎn)移注意力，指導(dǎo)深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒）。36小時后，疼痛評分降至2分，患者能安靜入睡。心理護(hù)理——“共情+希望”我們每天花10分鐘與王師傅聊天：“我理解您擔(dān)心手能不能干活，但昨天換藥時我看到指腹有一點粉色，這是好跡象”“您女兒昨天打電話說等您回家包餃子，咱們得快點好起來”。同時，邀請康復(fù)師現(xiàn)場演示“手指抓握訓(xùn)練”（即使現(xiàn)在動不了，提前熟悉動作），讓他看到康復(fù)的可能性。3天后，他主動問：“什么時候能開始鍛煉？”SAS評分從65分（重度焦慮）降至48分（輕度）。早期功能干預(yù)——“防攣縮、促恢復(fù)”即使創(chuàng)面未愈合，功能鍛煉也要盡早開始。我們指導(dǎo)王師傅：腕關(guān)節(jié)被動活動：每日3次，每次10組（背伸、掌屈各15）。未凍傷的左手輔助右手做“想象抓握”：閉眼想象捏鑰匙、拿杯子，激活大腦運(yùn)動皮層。紅外線照射（距離30cm，每次15分鐘）：促進(jìn)局部血液循環(huán)，預(yù)防肌肉萎縮。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理凍傷的并發(fā)癥像“潛伏的敵人”，稍有疏忽就可能惡化。我們重點監(jiān)測以下4類：感染表現(xiàn)：創(chuàng)面滲液增多（＞5ml/日）、有膿性分泌物、局部紅腫熱痛加重、體溫＞38.5℃、白細(xì)胞＞15×10?/L。護(hù)理：加強(qiáng)換藥（必要時做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏），保持創(chuàng)面干燥（避免敷料滲濕），增加蛋白質(zhì)攝入（雞蛋、魚肉）。王師傅復(fù)溫后第5天，手背一處水皰邊緣輕微紅腫，我們及時加用莫匹羅星軟膏，3天后消退。組織壞死表現(xiàn)：皮膚由紫黑轉(zhuǎn)為灰黑，觸之質(zhì)硬如皮革，無滲血（提示全層壞死）。護(hù)理：每日用棉簽輕壓創(chuàng)面，觀察是否有“滲血點”（存活組織會滲血）。若壞死界限明確（約2周后），需聯(lián)系外科行清創(chuàng)術(shù)（王師傅指端壞死組織在第10天分界清晰，最終行截指術(shù)，保留了掌指關(guān)節(jié)功能）。神經(jīng)損傷表現(xiàn)：手指麻木、刺痛（感覺異常），或觸覺、痛覺減退（神經(jīng)脫髓鞘）。護(hù)理：用棉簽輕劃指腹（觸覺測試），用大頭針輕刺（痛覺測試），記錄感覺恢復(fù)進(jìn)度。王師傅復(fù)溫后1周出現(xiàn)“觸電樣”刺痛，我們予維生素B1100mg肌注qd（營養(yǎng)神經(jīng)），2周后癥狀緩解。關(guān)節(jié)攣縮表現(xiàn)：手指無法完全伸直或屈曲（因凍傷后組織纖維化）。護(hù)理：每日用溫水浸泡（37℃）10分鐘軟化組織，隨后做被動伸展（一手固定腕部，另一手緩慢牽拉手指至最大角度，維持10秒，重復(fù)10次）。王師傅出院時，手指可屈曲至90（入院時0）。07健康教育健康教育出院前一天，王師傅握著我們的手說：“以前覺得凍僵了搓搓就行，現(xiàn)在才知道學(xué)問這么大?！边@句話讓我們更堅定：健康教育是預(yù)防凍傷的“第一道防線”。我們從三方面對他和家屬進(jìn)行指導(dǎo)：預(yù)防——“三暖、三不”三暖：暖頭（戴帽子，頭部失熱占全身30%）、暖手（戴防風(fēng)手套，內(nèi)層吸汗、外層防水）、暖腳（穿羊毛襪+加絨鞋，鞋碼大0.5碼避免擠壓）。三不：不穿潮濕衣物（濕襪子散熱快）、不在寒冷環(huán)境中長時間靜止（每30分鐘活動四肢）、不酗酒（酒精擴(kuò)張血管，加速體熱丟失）。急救——“早脫離、慢復(fù)溫”如果再次發(fā)生凍傷，記住：立即脫離寒冷環(huán)境（轉(zhuǎn)移至室內(nèi)，脫去濕衣物）。不要用雪搓（摩擦加重組織損傷）、不要用火烤（局部高溫導(dǎo)致二次損傷）、不要強(qiáng)行活動凍傷部位（可能撕裂凍結(jié)的組織）。復(fù)溫用37-42℃溫水（可用保溫杯裝溫水浸泡），至皮膚轉(zhuǎn)紅、有感覺為止?？祻?fù)——“耐心、堅持”STEP3STEP2STEP1創(chuàng)面護(hù)理：回家后繼續(xù)用碘伏消毒，若敷料滲濕立即更換，避免碰水（可用保鮮膜包裹洗手）。功能鍛煉：每天做“手指爬墻”（手指沿墻面緩慢上移）、“對指練習(xí)”（拇指依次觸碰其余四指），每次10分鐘，逐漸增加強(qiáng)度。復(fù)診計劃：每周門診復(fù)查（觀察創(chuàng)面愈合、感覺恢復(fù)），3個月后做肌電圖（評估神經(jīng)損傷恢復(fù)）。08總結(jié)總結(jié)回想起王師傅出院時，右手雖截去了末節(jié)，但能熟練地用剩下