內(nèi)科學總論冠心病診斷方法課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為心內(nèi)科工作近十年的護士，我常想起帶教老師說過的一句話：“冠心病不是教科書上的幾行字，是病房里此起彼伏的監(jiān)護儀警報聲，是患者攥著胸口說‘像塊大石頭壓著’的痛苦，是家屬紅著眼問‘還能活多久’的無助?！边@句話讓我明白，冠心病的診斷與護理，從來都不只是醫(yī)學指標的更迭，更是對生命個體的深度關注。冠心?。ü跔顒用}粥樣硬化性心臟病）是全球范圍內(nèi)致死、致殘的主要心血管疾病之一。根據(jù)《中國心血管健康與疾病報告2022》數(shù)據(jù)，我國冠心病患病人數(shù)已達1139萬，每5例死亡中就有2例與心血管病相關。隨著人口老齡化加劇和生活方式改變，這一數(shù)字仍在攀升。對臨床工作者而言，精準的診斷方法是打開治療之門的鑰匙，而系統(tǒng)的護理則是幫助患者跨過生死線、重獲生活質(zhì)量的階梯。前言今天，我將結(jié)合一例典型冠心病患者的全程護理經(jīng)歷，從“診斷-評估-干預-教育”的全流程展開，和大家分享冠心病診斷方法在臨床中的實際應用，以及護理工作如何貫穿其中，成為連接醫(yī)學技術與人文關懷的橋梁。02病例介紹病例介紹記得去年11月的一個夜班，急診推送來一位65歲的患者王師傅。他捂著胸骨后區(qū)域，眉頭緊蹙，喘著氣說：“護士，我胸口疼了快半小時，像被人用鉗子夾著，后背都跟著酸……”家屬補充：“他平時愛抽煙，一天兩包，最近半年爬二樓就喘氣，今晚吃了頓紅燒肉，躺床上突然疼醒了?！奔痹\初步檢查：血壓158/95mmHg，心率102次/分，律齊；心電圖顯示Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段壓低0.15mV；肌鈣蛋白I（cTnI）0.08ng/mL（正常＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常＜24U/L）。結(jié)合癥狀（持續(xù)性胸痛＞20分鐘，含服硝酸甘油緩解不明顯）、危險因素（吸煙史30年、高脂飲食），急診醫(yī)生初步判斷為“非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）”，收入CCU進一步診療。病例介紹入院后完善冠脈CTA，提示左前降支中段狹窄75%，右冠狀動脈遠段狹窄50%；冠脈造影確認左前降支狹窄70%，植入1枚支架。術后患者胸痛緩解，生命體征平穩(wěn)，但仍存在焦慮、活動耐力下降等問題。03護理評估護理評估面對王師傅這樣的患者，護理評估不是簡單的“查生命體征”，而是一場“多維度信息拼圖”。我們需要從“癥狀-生理-心理-社會”四個層面，還原患者的整體狀態(tài)，為后續(xù)護理診斷提供依據(jù)。主觀資料評估癥狀描述：王師傅主訴“胸骨后壓榨性疼痛，放射至左肩背部，伴惡心、冷汗”，疼痛評分（NRS）6分（0-10分）；追問誘因，明確與高脂飲食、情緒無明顯波動相關，但近期因兒子創(chuàng)業(yè)失敗，心理壓力較大。心理狀態(tài)：“我是不是要癱床上了？”“支架會不會掉？”反復詢問治療效果，夜間睡眠淺，易驚醒——典型的疾病不確定感導致的焦慮。健康認知：“胸痛就是累的，歇會兒就好”“抽煙這么多年，戒不了”——對冠心病危險因素認知不足，依從性潛在風險高?？陀^資料評估生命體征：入院時T36.8℃，P102次/分，R20次/分，BP158/95mmHg；術后3天，P78次/分，BP130/80mmHg，趨于平穩(wěn)。實驗室指標：術后cTnI峰值0.25ng/mL（術后12小時），CK-MB峰值38U/L（術后24小時），提示心肌損傷但未達心梗診斷標準；血脂：總膽固醇5.8mmol/L（正常＜5.2），低密度脂蛋白3.9mmol/L（正常＜3.4），存在高脂血癥。輔助檢查：心電圖動態(tài)變化（術前ST段壓低，術后恢復基線）；心臟彩超提示左室射血分數(shù)（LVEF）55%（正常＞50%），左室舒張功能減退。生活方式：吸煙史30年（20支/日），喜食咸辣、油炸食品，日?；顒右跃米鵀橹鳎ㄍ诵莺蟠蚺茷橹鳎狈σ?guī)律運動。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA護理診斷標準，我們?yōu)橥鯉煾荡_定了以下核心問題：急性疼痛：與心肌缺血缺氧有關依據(jù)：主訴胸骨后壓榨性疼痛，NRS評分6分；心電圖ST段壓低；心肌酶譜升高。活動無耐力：與心肌氧供需失衡、心輸出量減少有關依據(jù)：爬二樓即感氣促，術后活動5分鐘（如洗漱）即感乏力；LVEF55%，低于正常代償水平。焦慮：與疾病預后不確定、治療創(chuàng)傷（支架植入）有關依據(jù)：反復詢問病情，夜間睡眠差；家屬反映患者“總盯著監(jiān)護儀看，嘆氣多”。潛在并發(fā)癥：心律失常、支架內(nèi)血栓、心力衰竭依據(jù)：冠心病病史、支架植入術后（術后24-72小時為血栓高發(fā)期）；LVEF偏低，心肌收縮力減弱。知識缺乏（特定疾病知識）：與未接受系統(tǒng)健康教育有關依據(jù)：對吸煙、高脂飲食的危害認知不足；不了解術后用藥（如雙聯(lián)抗血小板）的必要性及注意事項。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標的制定需“可量化、可追蹤”，措施則要“具體、可操作”。我們以“緩解癥狀-改善功能-促進康復”為核心，為王師傅制定了個體化方案。急性疼痛管理目標：2小時內(nèi)疼痛評分≤3分，24小時內(nèi)消失。措施：即刻護理：協(xié)助取半臥位，減少回心血量；持續(xù)低流量吸氧（2-3L/min），提高血氧飽和度；監(jiān)測心電圖、血壓、血氧（每15分鐘1次至疼痛緩解）。用藥護理：遵醫(yī)囑予硝酸甘油0.5mg舌下含服（注意監(jiān)測血壓，收縮壓＜90mmHg時慎用），觀察5分鐘后疼痛未緩解，重復給藥1次；嗎啡2mg靜脈注射（緩解疼痛及焦慮，注意呼吸抑制）。誘因控制：指導避免用力排便（予緩瀉劑）、飽食（少量多餐，低脂飲食），減少心肌耗氧。活動耐力提升目標：術后7天內(nèi)可獨立完成室內(nèi)行走50米（3-5分鐘），無氣促、胸痛。措施：分級活動指導（術后3天內(nèi)）：臥床時行肢體被動運動（家屬協(xié)助下肢按摩，每2小時1次）→床上坐起（30分鐘/次，2次/日）→床邊站立（5分鐘/次，2次/日）→室內(nèi)慢走（10米/次，3次/日）。監(jiān)測反應：活動中持續(xù)監(jiān)測心率（不超過靜息心率+20次/分）、血氧（＞95%），若出現(xiàn)胸痛、頭暈，立即停止并休息。營養(yǎng)支持：予高蛋白（魚、蛋）、高纖維（燕麥、蔬菜）飲食，控制鹽（＜5g/日）、油（＜25g/日）攝入，避免加重心臟負擔。焦慮情緒緩解目標：3天內(nèi)焦慮自評量表（SAS）評分＜50分（正常＜50），能主動表達需求。措施：認知干預：用“支架像‘血管支撐傘’，把狹窄的地方撐開，血流就通了”等通俗語言解釋手術原理，展示同類患者康復案例（經(jīng)家屬同意）。情緒支持：每日固定15分鐘“聊天時間”，傾聽患者對疾病的擔憂（如“支架會不會生銹？”“是不是不能干活了？”），針對性解答（如“支架是鈦合金，不會生銹；術后3個月可恢復輕體力勞動”）。環(huán)境調(diào)節(jié)：保持病房安靜（夜間噪音＜40分貝），協(xié)助調(diào)整作息（白天減少午睡，夜間予耳罩、眼罩），必要時遵醫(yī)囑予阿普唑侖0.4mg睡前口服。并發(fā)癥預防目標：住院期間無心律失常、支架內(nèi)血栓、心衰發(fā)生。措施：心律失常監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護（重點觀察ST-T變化、早搏、傳導阻滯），術后24小時內(nèi)每小時記錄心律；發(fā)現(xiàn)室早＞5次/分、室速等，立即通知醫(yī)生。支架內(nèi)血栓預防：嚴格遵醫(yī)囑予阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd（雙聯(lián)抗血小板），觀察有無牙齦出血、黑便等出血傾向；指導患者避免擅自停藥（強調(diào)“漏服1次可能增加血栓風險”）。心衰預警：每日測量體重（晨起空腹、排尿后），若3天內(nèi)體重增加＞2kg，提示水鈉潴留；觀察頸靜脈充盈、雙下肢水腫情況，聽診肺部濕啰音（如有，提示肺淤血）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理冠心病患者病情變化快，并發(fā)癥可能在“不經(jīng)意間”發(fā)生。以王師傅為例，術后第2天凌晨，他突然煩躁不安，主訴“胸口發(fā)悶”，心電監(jiān)護顯示頻發(fā)室性早搏（8-10次/分），血壓120/75mmHg，血氧94%。我們立即采取以下措施：1.快速識別：結(jié)合術后24小時內(nèi)為心律失常高發(fā)期（尤其前降支支架術后易影響左室傳導系統(tǒng)），判斷為“室性早搏”。2.緊急處理：予高流量吸氧（4L/min），提高心肌供氧；建立靜脈通道，遵醫(yī)囑予利多卡因50mg靜脈注射（負荷量），后以1-2mg/min靜脈泵入；安撫患者：“別緊張，我們已經(jīng)用藥了，監(jiān)護儀會幫我們看著心跳，很快就好?！保ń档徒箲]導致的兒茶酚胺釋放，減少早搏）。并發(fā)癥的觀察及護理3.后續(xù)追蹤：30分鐘后早搏減少至2-3次/分，復查電解質(zhì)（血鉀4.2mmol/L，正常），排除低血鉀誘因；調(diào)整監(jiān)護頻率為每30分鐘記錄1次，直至24小時無異常。類似的“突發(fā)狀況”提醒我們：并發(fā)癥的觀察需“眼尖、手快、心細”——既要掌握常見并發(fā)癥的“預警信號”（如心衰的體重驟增、血栓的劇烈胸痛），又要能快速聯(lián)動醫(yī)生，將風險控制在萌芽階段。07健康教育健康教育“出院不是終點，是康復的起點。”這是我們對冠心病患者常說的話。王師傅出院前，我們通過“一對一講解+圖文手冊+視頻演示”的方式，為他和家屬制定了“3階段健康教育計劃”。院內(nèi)階段（出院前3天）用藥指導：重點強調(diào)“雙聯(lián)抗血小板藥需服用至少12個月”，演示“如何看藥盒有效期”“漏服后是否補服”（如氯吡格雷漏服＜12小時，補服1次；＞12小時，次日正常服用）；發(fā)放“用藥提醒卡”（標注藥名、劑量、時間）。癥狀監(jiān)測：教會患者及家屬“數(shù)脈搏”（靜息時60-70次/分最佳，＞100次/分或＜50次/分需就診）、“觀察胸痛”（若再次出現(xiàn)＞5分鐘不緩解的壓榨痛，立即含服硝酸甘油并撥打120）。2.居家階段（出院后1-3個月）生活方式：戒煙：提供“21天戒煙計劃”（第1周減少至10支/日，第2周5支/日，第3周戒斷），推薦尼古丁貼片輔助；院內(nèi)階段（出院前3天）運動：指導“有氧運動+抗阻運動”結(jié)合（如餐后30分鐘慢走20分鐘，每周3次；握力器訓練，每次10分鐘），避免清晨（6-10點為心血管事件高發(fā)時段）、空腹運動；飲食：發(fā)放“食物交換份表”（如1兩瘦肉=1個雞蛋=25g豆類），強調(diào)“紅黃綠”原則（紅：少量紅酒；黃：胡蘿卜、南瓜；綠：綠葉菜）。長期階段（3個月后）隨訪管理：建立“微信隨訪群”（責任護士+患者+家屬），每月1次電話隨訪（了解癥狀、用藥、運動情況），每3個月復查血脂、心電圖、心臟彩超；心理支持：推薦加入“冠心病患者互助小組”（線下活動每季度1次），鼓勵分享康復經(jīng)驗，減少孤獨感。08總結(jié)總結(jié)回顧王師傅的護理全程，我最深的感受是：冠心病的診斷與護理，是“技術”與“溫度”的雙重考驗。從急診的快速識別到術后的康復指導，每一個環(huán)節(jié)都需要我們既掌握心電圖、心肌酶譜等“硬指標”，又能讀懂患者眼神里的恐懼、家屬欲言又止的擔憂。作為臨床工作者，我們不僅要成為“疾病的