外科學(xué)總論燒傷后感染的防治課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言我在燒傷科工作了十二年，見過太多被火焰、熱液、化學(xué)物質(zhì)灼傷的患者。記得剛?cè)肼殨r(shí)，帶教老師指著病歷本說：“燒傷患者的死亡，一半以上和感染有關(guān)。創(chuàng)面是開放的傷口，皮膚這個(gè)‘天然屏障’沒了，細(xì)菌就像潮水一樣往里涌?！边@句話像一根針，扎進(jìn)了我對燒傷護(hù)理的認(rèn)知里。燒傷后感染為何如此兇險(xiǎn)？燒傷不僅破壞皮膚表層，更會引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），患者免疫功能急劇下降，中性粒細(xì)胞趨化能力減弱，血清補(bǔ)體水平降低——這些都是感染的“溫床”。創(chuàng)面滲出液富含蛋白質(zhì)，簡直是細(xì)菌的“培養(yǎng)基”；深度燒傷的焦痂下，更可能形成缺氧環(huán)境，讓厭氧菌伺機(jī)而動。從門診到ICU，我見過創(chuàng)面僅5%卻因感染發(fā)展為膿毒癥的老年患者，也見過大面積燒傷患者通過精準(zhǔn)防控感染最終康復(fù)的案例。今天，我想用一個(gè)真實(shí)病例，和大家聊聊燒傷后感染防治的全流程護(hù)理。02病例介紹病例介紹去年8月，我們收治了42歲的張師傅。他是一名鍋爐工，檢修時(shí)鍋爐突然泄漏，被98℃的高壓蒸汽灼傷。120送來時(shí)，他蜷縮在擔(dān)架上，呻吟不止，身上的藍(lán)色工裝已和皮膚粘在一起。基本情況：男性，42歲，體重75kg，火焰/熱液燒傷（蒸汽）后2小時(shí)入院。燒傷評估：面積：雙上肢（18%）、胸腹部（13%）、背部（13%），合計(jì)44%TBSA（中國九分法）；深度：雙前臂、手背為深Ⅱ度（水皰小、基底紅白相間），雙上臂、胸腹部為Ⅲ度（焦痂呈皮革樣，痛覺消失）；合并癥：吸入性損傷（面頸部紅斑、聲音嘶啞、痰中帶碳末），無其他外傷。病例介紹入院時(shí)生命體征：T37.8℃（低熱），P112次/分（快），R24次/分（促），BP90/55mmHg（低），SPO?92%（低氧）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：WBC12.3×10?/L（升高），CRP35mg/L（升高），PCT0.8ng/mL（臨界值），白蛋白32g/L（偏低）。張師傅的妻子攥著我的手說：“大夫，他平時(shí)身體可好了，怎么燒這么嚴(yán)重？會不會感染??？”我看著他焦黑的創(chuàng)面滲出淡黃色液體，心里清楚：感染風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)拉響了警報(bào)。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張師傅這樣的患者，護(hù)理評估必須“全身+局部”雙維度，像掃描二維碼一樣細(xì)致。全身狀況評估首先是生命體征：體溫37.8℃，雖未達(dá)到膿毒癥的“高熱閾值”（>38.5℃），但結(jié)合燒傷后48小時(shí)內(nèi)的“吸收熱”規(guī)律，這個(gè)溫度需要警惕感染前驅(qū)；心率112次/分，可能是疼痛、血容量不足或早期炎癥反應(yīng)；呼吸24次/分，加上吸入性損傷，要監(jiān)測血?dú)夥治觯ê髞聿镻aO?78mmHg，提示輕度低氧）；血壓偏低，需結(jié)合尿量（入院后前8小時(shí)尿量30ml/h，提示血容量仍需補(bǔ)充）。意識狀態(tài)：張師傅神志清楚，但因疼痛和恐懼，對問題回答簡短，眼神焦慮——這可能影響他配合治療的依從性。局部創(chuàng)面評估“看、觸、聞”是創(chuàng)面評估的三字訣。張師傅的Ⅲ度焦痂呈黑褐色，邊緣與正常皮膚分界不清，按壓無彈性；深Ⅱ度創(chuàng)面水皰部分破裂，基底可見散在出血點(diǎn)，滲出液量多（每2小時(shí)浸透1層無菌紗布），有淡淡的腐臭味——這是細(xì)菌繁殖的信號（后來培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌）。實(shí)驗(yàn)室與免疫指標(biāo)血常規(guī)顯示白細(xì)胞升高，但燒傷早期應(yīng)激也會引起白細(xì)胞反應(yīng)，需結(jié)合CRP（35mg/L，正常<10）和PCT（0.8ng/mL，正常<0.5）判斷：CRP升高提示炎癥，PCT臨界值提示可能存在局部感染，但未發(fā)展為全身膿毒癥。白蛋白32g/L（正常35-50），說明患者處于負(fù)氮平衡，免疫球蛋白合成減少，抗感染能力下降。心理與社會支持張師傅是家里的頂梁柱，妻子無固定工作，孩子在讀高中。他反復(fù)說：“治這么貴，別治了。”焦慮評分（GAD-7）12分（中度焦慮），這種心理狀態(tài)會抑制免疫功能，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估，我們列出了5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，每項(xiàng)都緊扣“感染防治”這條主線：有感染的危險(xiǎn)（高危）：與皮膚屏障破壞（44%TBSA燒傷）、創(chuàng)面滲出液富含營養(yǎng)物質(zhì)、焦痂下缺氧環(huán)境有關(guān)；依據(jù)：創(chuàng)面滲出多、有腐臭味，PCT0.8ng/mL。體溫調(diào)節(jié)無效：與創(chuàng)面感染性炎癥反應(yīng)、全身炎癥因子釋放有關(guān)；依據(jù)：T37.8℃，CRP升高。營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與高代謝狀態(tài)（燒傷后代謝率增加50%-100%）、胃腸功能抑制、攝入不足有關(guān)；依據(jù)：白蛋白32g/L，患者食欲差。疼痛：與深Ⅱ度創(chuàng)面神經(jīng)末梢暴露、換藥操作刺激有關(guān)；依據(jù)：VAS評分7分（中度疼痛），呻吟、蜷縮體位。焦慮：與創(chuàng)面愈合不確定性、經(jīng)濟(jì)壓力、治療痛苦有關(guān)；依據(jù)：GAD-7評分12分，反復(fù)提及“治不起”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的核心目標(biāo)是：72小時(shí)內(nèi)控制創(chuàng)面感染進(jìn)展，1周內(nèi)體溫、PCT恢復(fù)正常，2周內(nèi)創(chuàng)面滲出減少50%，3周內(nèi)完成首次切痂植皮。圍繞目標(biāo)，措施必須“精準(zhǔn)到小時(shí)”?？刂聘腥荆簭膭?chuàng)面到全身創(chuàng)面管理——阻斷感染源清創(chuàng)：入院后6小時(shí)內(nèi)完成急診清創(chuàng)（患者已補(bǔ)液，生命體征平穩(wěn)）。用溫生理鹽水（37℃）沖洗創(chuàng)面，軟毛刷輕刷污染處，剪去游離水皰皮（保留貼附的水皰皮保護(hù)創(chuàng)面），Ⅲ度焦痂邊緣用碘伏棉棒擦拭。操作中我對張師傅說：“現(xiàn)在沖掉臟東西，后面就不容易發(fā)炎了，您忍一忍?！狈罅线x擇：深Ⅱ度創(chuàng)面用銀離子敷料（含1%磺胺嘧啶銀），利用銀離子的廣譜抗菌性；Ⅲ度焦痂用藻酸鹽敷料（吸收滲液，保持濕潤環(huán)境）。每4小時(shí)觀察敷料滲液情況，滲液超過敷料面積2/3時(shí)及時(shí)更換（張師傅前3天每天換藥2-3次）。暴露療法？不，張師傅有大量滲出，我們選擇半暴露，用無菌紗布覆蓋，既避免交叉污染，又便于觀察。控制感染：從創(chuàng)面到全身環(huán)境控制——切斷傳播途徑將張師傅安置在層流病房（空氣細(xì)菌數(shù)<500cfu/m3），限制探視（每天僅1名家屬，穿隔離衣、戴口罩）。床單、被服使用抗靜電、抗菌材質(zhì)，每8小時(shí)更換一次（滲出多時(shí)隨時(shí)換）。我常對家屬說：“您摸過的東西，可能帶著細(xì)菌，別碰他的床欄。”控制感染：從創(chuàng)面到全身抗生素使用——精準(zhǔn)打擊入院時(shí)取創(chuàng)面滲液做細(xì)菌培養(yǎng)（結(jié)果：金黃色葡萄球菌，對萬古霉素敏感），同時(shí)查血常規(guī)、PCT。初始經(jīng)驗(yàn)性使用頭孢哌酮舒巴坦（覆蓋革蘭氏陰性菌和部分陽性菌），3天后根據(jù)藥敏調(diào)整為萬古霉素（0.5gq8hivgtt）。用藥時(shí)觀察有無皮疹、聽力下降（萬古霉素腎毒性、耳毒性），每48小時(shí)復(fù)查腎功能（張師傅血肌酐始終在正常范圍）。體溫管理：警惕“發(fā)燒曲線”每2小時(shí)測體溫，繪制體溫單。張師傅入院第2天T38.9℃（感染高峰），我們立即采取物理降溫（冰袋置于大血管處，避免直接接觸創(chuàng)面），同時(shí)檢查是否有導(dǎo)管相關(guān)感染（深靜脈置管處無紅腫）、肺部感染（聽診雙肺呼吸音清，痰培養(yǎng)陰性）。后來確認(rèn)是創(chuàng)面感染引起，加強(qiáng)換藥后第3天體溫降至37.5℃，第5天正常。營養(yǎng)支持：“吃進(jìn)去的是免疫力”燒傷患者每天需要3000-4000kcal熱量（張師傅75kg，計(jì)算為25×75×1.5=2812kcal）。我們制定了“腸內(nèi)為主、腸外補(bǔ)充”方案：01入院24小時(shí)內(nèi)開始鼻飼（胃腸功能恢復(fù)后），先用短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（百普力）50ml/h，逐漸增加到100ml/h；02經(jīng)口進(jìn)食：鼓勵(lì)每天喝500ml牛奶、2個(gè)雞蛋、100g魚肉，妻子變著法做肉末粥、蔬菜泥（張師傅說：“這粥比我媳婦平時(shí)做的還稠乎”）；03靜脈補(bǔ)充：白蛋白（每天10g）、復(fù)方氨基酸（250mlqd）。1周后復(fù)查白蛋白38g/L，PCT0.3ng/mL，白細(xì)胞9.1×10?/L——指標(biāo)向好。04疼痛干預(yù)：“疼得輕，恢復(fù)得快”中度疼痛（4-6）：換藥前30分鐘口服曲馬多50mg；疼痛會導(dǎo)致應(yīng)激激素（皮質(zhì)醇）升高，抑制免疫。我們用“三階梯”鎮(zhèn)痛：輕度疼痛（VAS≤3）：口服對乙酰氨基酚；重度疼痛（≥7）：靜脈注射地佐辛5mg（避免嗎啡抑制呼吸）。張師傅換藥時(shí)VAS評分從7分降到4分，能配合翻身了。心理護(hù)理：“怕感染，先別怕”我每天花10分鐘和張師傅聊天：“昨天您兒子來電話，說期中考進(jìn)步了，您得趕緊好起來給他開家長會。”妻子陪床時(shí)，我教她用手機(jī)拍創(chuàng)面照片（消毒后），告訴她：“您看，今天滲出少了，這就是在變好。”我們還聯(lián)系了醫(yī)院社工，幫他申請了大病救助——經(jīng)濟(jì)壓力減輕后，他說：“護(hù)士，我聽你們的，好好治?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理感染像一根導(dǎo)火索，可能引發(fā)一系列“爆炸”。我們重點(diǎn)監(jiān)測以下并發(fā)癥：膿毒癥表現(xiàn)為“兩快一高”：心率>110次/分、呼吸>24次/分、體溫>38.5℃或<36℃，加上意識改變（煩躁或淡漠）、尿量<0.5ml/kg/h。張師傅入院第2天心率120次/分，我們立即查乳酸（2.1mmol/L，正常<2）、血?dú)猓˙E-3mmol/L），提示早期灌注不足，加快補(bǔ)液（晶體:膠體=2:1），2小時(shí)后心率降至105次/分。創(chuàng)面膿毒癥特征是“焦痂蟲蝕樣改變”——焦痂邊緣溶解，創(chuàng)面擴(kuò)大，基底變?yōu)榘岛稚瑵B液呈綠色（銅綠假單胞菌感染）。我們每8小時(shí)用無菌棉簽輕壓焦痂邊緣，觀察有無“波動感”（提示積膿）。張師傅的焦痂始終干燥，未出現(xiàn)蟲蝕樣改變。多器官功能障礙（MODS）重點(diǎn)看“腎、肺、凝血”：1腎：每小時(shí)記錄尿量，維持>0.5ml/kg/h（張師傅尿量35-45ml/h，正常）；2肺：每天聽診，查血?dú)猓≒aO?始終>80mmHg）；3凝血：監(jiān)測D-二聚體（入院時(shí)1.2μg/ml，正常<0.5），后來降至0.6μg/ml，未用抗凝藥。407健康教育健康教育張師傅病情穩(wěn)定后，我們把教育重點(diǎn)從“護(hù)士做”轉(zhuǎn)向“患者和家屬做”：創(chuàng)面自我護(hù)理“回家后，創(chuàng)面沒愈合的地方不能沾水?！蔽夷弥Ｐ脱菔荆骸坝脽o菌棉簽蘸生理鹽水輕擦周圍皮膚，別碰痂皮。如果滲出增多、有臭味，立刻來醫(yī)院?！憋嬍持笇?dǎo)“每天至少吃1斤蔬菜（深色的好，比如菠菜）、半斤水果（獼猴桃維生素C多），雞蛋別超過2個(gè)（怕膽固醇高可以只吃蛋白）?！蔽医o妻子寫了食譜：“早上小米粥+雞蛋，中午米飯+魚肉+青菜，晚上面條+豆腐。”功能鍛煉“雙上肢別總垂著，每天做‘爬墻動作’：手指沿墻往上爬，到疼的位置停5秒，做10次?！蔽曳鲋鴱垘煾档母觳惭菔荆欀颊f：“有點(diǎn)酸，但能忍?！毙睦碚{(diào)適“出院后可能會焦慮疤痕增生，這是正常的。”我遞給他一本《燒傷康復(fù)手冊》：“有問題隨時(shí)打我們科室電話，我們建了病友群，大家互相聊聊能好些。”08總結(jié)總結(jié)張師傅住院35天，經(jīng)歷了切痂（胸腹部Ⅲ度焦痂）、自體皮移植（取大腿供皮區(qū)），出院時(shí)創(chuàng)面愈合率95%，沒有