一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科學(xué)總論腫瘤免疫治療聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)蛋白要點(diǎn)課件01前言前言作為一名從事腫瘤外科護(hù)理工作十余年的護(hù)士，我見(jiàn)證了腫瘤治療從“一刀切”的傳統(tǒng)手術(shù)，到放化療、靶向治療，再到如今免疫治療的跨越式發(fā)展。記得2018年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)?lì)C給免疫治療領(lǐng)域時(shí)，科室里的醫(yī)生護(hù)士們圍在電腦前看直播，老主任紅著眼眶說(shuō)：“咱們的患者有更‘聰明’的武器了?！比欢R床實(shí)踐中我們逐漸發(fā)現(xiàn)，單純免疫檢查點(diǎn)抑制劑（如PD-1/PD-L1抑制劑）的有效率僅20%-30%，部分患者會(huì)出現(xiàn)“免疫抵抗”。這時(shí)候，免疫調(diào)節(jié)蛋白（如IL-2、TGF-β抑制劑、CSF-1R拮抗劑等）的加入如同給免疫細(xì)胞裝上了“加速器”和“導(dǎo)航儀”——前者激活效應(yīng)T細(xì)胞，后者解除腫瘤微環(huán)境的免疫抑制，兩者協(xié)同讓“冷腫瘤”變“熱”，顯著提升療效。前言今天，我想結(jié)合本科室今年收治的一例晚期黑色素瘤患者的全程護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，和大家分享這類聯(lián)合治療的護(hù)理要點(diǎn)。從患者入院時(shí)的焦慮顫抖，到出院時(shí)能自己下樓買早餐，這個(gè)過(guò)程里每一步都離不開(kāi)對(duì)“免疫治療+免疫調(diào)節(jié)蛋白”特性的精準(zhǔn)把握，更離不開(kāi)護(hù)理團(tuán)隊(duì)對(duì)并發(fā)癥的“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。02病例介紹病例介紹患者張XX，男，58歲，2023年3月因“右足底黑痣破潰伴右腹股溝淋巴結(jié)腫大3月”入院。既往體健，無(wú)腫瘤家族史。外院活檢提示“皮膚惡性黑色素瘤（Breslow厚度4.2mm，Clark分級(jí)Ⅳ級(jí)）”，PET-CT示右腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（SUVmax12.3），肺、肝未見(jiàn)轉(zhuǎn)移，臨床分期ⅢC期（AJCC第8版）?；颊呔芙^傳統(tǒng)放化療（因擔(dān)心脫發(fā)、骨髓抑制影響生活質(zhì)量），經(jīng)多學(xué)科會(huì)診（MDT）后，選擇“帕博利珠單抗（PD-1抑制劑）200mgQ3W+重組人IL-2（免疫調(diào)節(jié)蛋白）60萬(wàn)IU/d皮下注射連續(xù)5天/周期”的聯(lián)合方案，目標(biāo)是縮小原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，為后續(xù)手術(shù)創(chuàng)造機(jī)會(huì)。病例介紹治療前基線評(píng)估：KPS評(píng)分70分（能自理但需部分幫助），ECOG評(píng)分1分（能自由活動(dòng)但不能工作）；實(shí)驗(yàn)室檢查：淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.2×10?/L（偏低），LDH280U/L（升高，提示腫瘤負(fù)荷大）；心理評(píng)估：焦慮自評(píng)量表（SAS）得分52分（輕度焦慮），主訴“夜里總夢(mèng)見(jiàn)黑痣在變大”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣一位選擇新型聯(lián)合治療的患者，我們的護(hù)理評(píng)估必須“既全面又精準(zhǔn)”。生理評(píng)估腫瘤相關(guān)癥狀：右足底原發(fā)病灶約3cm×4cm，表面有滲液、結(jié)痂，觸痛（VAS評(píng)分4分）；右腹股溝可觸及2cm×3cm腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬、固定，無(wú)壓痛。免疫治療相關(guān)基礎(chǔ)指標(biāo)：除淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低外，甲狀腺功能（TSH2.1mIU/L，正常）、肝功能（ALT28U/L，AST25U/L）、腎功能（Cr78μmol/L）均正?！@些是后續(xù)監(jiān)測(cè)免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）的重要基線。治療耐受性：患者體質(zhì)量62kg（近3月下降5kg），血清白蛋白38g/L（正常低限），提示存在潛在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。心理社會(huì)評(píng)估患者是退休教師，平時(shí)性格開(kāi)朗，但確診后變得沉默，反復(fù)問(wèn)護(hù)士：“這個(gè)免疫治療真的比化療好嗎？”“要是沒(méi)效果，我是不是耽誤了手術(shù)時(shí)間？”其女兒在外地工作，老伴全程陪同，文化程度不高，對(duì)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)理解有限。家庭經(jīng)濟(jì)狀況中等（醫(yī)保覆蓋70%，自付部分可承擔(dān)）。治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估聯(lián)合方案中，PD-1抑制劑可能引發(fā)肺炎、結(jié)腸炎、甲狀腺功能異常等irAEs；IL-2則可能導(dǎo)致毛細(xì)血管滲漏綜合征（CLS）、發(fā)熱、低血壓。兩者疊加，不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)較單藥更高，需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥：免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）及IL-2相關(guān)毒性（CLS、低血壓）——依據(jù)：聯(lián)合治療機(jī)制（激活免疫系統(tǒng)可能攻擊正常組織）及藥物說(shuō)明書(shū)提示的不良反應(yīng)譜。急性疼痛：與腫瘤侵犯周圍組織有關(guān)——依據(jù)：患者主訴右足底疼痛（VAS4分），觸診原發(fā)病灶有壓痛。焦慮：與疾病預(yù)后不確定及對(duì)新型治療的認(rèn)知不足有關(guān)——依據(jù)：SAS評(píng)分52分，反復(fù)詢問(wèn)治療效果及風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、治療可能引發(fā)的胃腸道反應(yīng)有關(guān)——依據(jù)：近3月體重下降5kg，血清白蛋白38g/L（正常低限）。05護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)治療期間未發(fā)生≥3級(jí)irAEs及CLS，或發(fā)生后48小時(shí)內(nèi)控制?；颊呓箲]SAS評(píng)分≤45分，能復(fù)述治療的主要風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)方法?；颊咛弁碫AS評(píng)分≤3分，能耐受日?；顒?dòng)?；颊咧委熎陂g體重波動(dòng)≤2kg，血清白蛋白≥35g/L。具體措施潛在并發(fā)癥的預(yù)防與監(jiān)測(cè)irAEs監(jiān)測(cè)：每日觀察皮膚（有無(wú)紅斑、脫屑、瘙癢）、呼吸系統(tǒng)（咳嗽、胸悶）、消化系統(tǒng)（腹瀉、腹痛）、內(nèi)分泌系統(tǒng)（乏力、怕冷/怕熱）癥狀，記錄頻率及程度。每周期治療前復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4）、心肌酶譜（CK、cTnI）；治療后第7天、14天加查上述指標(biāo)（因irAEs多在用藥后2-6周出現(xiàn)）。向患者強(qiáng)調(diào)：“如果出現(xiàn)持續(xù)干咳、每天腹瀉超過(guò)3次、不明原因發(fā)熱（＞38.5℃），哪怕半夜也要立即聯(lián)系我們?！盜L-2相關(guān)毒性管理：具體措施潛在并發(fā)癥的預(yù)防與監(jiān)測(cè)用藥期間每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓（目標(biāo)收縮壓≥90mmHg）、心率、血氧飽和度；觀察有無(wú)水腫（尤其眼瞼、下肢）、少尿（尿量＜0.5ml/kg/h）。指導(dǎo)患者“注射后多臥床休息，起身時(shí)慢一點(diǎn)，避免突然站起導(dǎo)致頭暈”；準(zhǔn)備生理鹽水、多巴胺等急救藥品，備用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)（預(yù)防CLS導(dǎo)致的肺水腫）。具體措施疼痛管理非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者穿寬松軟底鞋，避免右足受壓；用無(wú)菌生理鹽水清洗原發(fā)病灶后，覆蓋水膠體敷料（減輕滲液刺激）。藥物干預(yù)：按WHO三階梯止痛原則，初始給予對(duì)乙酰氨基酚0.5gpoq6h（VAS≤3分時(shí)）；若疼痛加?。╒AS≥4分），加用羥考酮緩釋片5mgpobid，同時(shí)觀察便秘、惡心等副作用（予乳果糖、甲氧氯普胺對(duì)癥處理）。具體措施心理支持與認(rèn)知干預(yù)制作“免疫治療小手冊(cè)”，用漫畫(huà)+短句解釋“PD-1抑制劑如何喚醒T細(xì)胞”“IL-2為什么能幫助T細(xì)胞增殖”，重點(diǎn)標(biāo)注“哪些反應(yīng)是正常的（如輕度皮疹），哪些需要警惕（如呼吸困難）”。安排本科室一位接受過(guò)同類治療、目前病情穩(wěn)定的患者來(lái)“現(xiàn)身說(shuō)法”，張老師握著對(duì)方的手說(shuō)：“聽(tīng)你說(shuō)皮疹退了，我這心踏實(shí)多了。”每天晨間護(hù)理時(shí)留5分鐘“閑聊時(shí)間”，從“今天早餐吃了什么”聊到“以前當(dāng)老師的趣事”，逐漸建立信任。具體措施營(yíng)養(yǎng)支持與營(yíng)養(yǎng)科合作制定飲食方案：高蛋白（魚(yú)、蛋、乳清蛋白粉）、高熱量（全脂牛奶、堅(jiān)果）、易消化（粥、軟面條），避免生冷、辛辣（預(yù)防腹瀉）。記錄每日飲食量，若攝入不足（＜1500kcal/d），予口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（如安素50gpobid）；若出現(xiàn)惡心嘔吐（可能為IL-2副作用），提前30分鐘予昂丹司瓊8mgpo。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理治療第3周期時(shí)，張老師出現(xiàn)了兩次“預(yù)警事件”，考驗(yàn)著我們的護(hù)理應(yīng)變能力。事件1：甲狀腺功能減退（irAEs）第6周復(fù)查時(shí)，患者主訴“最近特別怕冷，爬兩層樓就喘”，查T(mén)SH8.5mIU/L（↑）、FT49.2pmol/L（↓），符合甲狀腺功能減退診斷。護(hù)理措施：立即聯(lián)系主管醫(yī)生，予左甲狀腺素鈉片50μgqdpo；指導(dǎo)患者“清晨空腹服藥，與早餐間隔1小時(shí)；注意保暖，避免受涼”；每2周復(fù)查甲狀腺功能，調(diào)整藥量（2周后TSH降至5.2mIU/L，患者自述“沒(méi)那么怕冷了”）。事件2：輕度CLS（IL-2相關(guān)）第2周期注射IL-2第3天，患者出現(xiàn)眼瞼水腫、尿量減少（24小時(shí)尿量800ml），血壓92/60mmHg（基礎(chǔ)血壓120/75mmHg）。護(hù)理措施：暫停IL-2注射，取平臥位抬高下肢15；予生理鹽水500mlivgtt（補(bǔ)充血容量），呋塞米20mgiv（利尿）；每小時(shí)監(jiān)測(cè)尿量（4小時(shí)后尿量增至150ml/h），6小時(shí)后水腫消退，血壓回升至105/68mmHg，繼續(xù)完成剩余IL-2注射（劑量減半）。這兩次事件讓我們更深刻認(rèn)識(shí)到：聯(lián)合治療的并發(fā)癥可能“不按套路出牌”，護(hù)士必須成為“早期哨兵”——癥狀的細(xì)微變化（如怕冷、尿量減少）比實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)更早提示問(wèn)題。07健康教育健康教育出院前1天，我們?yōu)閺埨蠋熀屠习樽隽嗽敿?xì)的健康教育，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“回家后不能掉以輕心”。治療相關(guān)知識(shí)“帕博利珠單抗每21天打一次，下次輸液時(shí)間是9月15日，記在手機(jī)日歷里，提前3天來(lái)醫(yī)院做血常規(guī)和肝腎功能?！薄癐L-2注射后可能會(huì)發(fā)熱（38℃左右），是正常反應(yīng)，多喝水、物理降溫就行；如果超過(guò)38.5℃或持續(xù)不退，馬上來(lái)醫(yī)院。”自我監(jiān)測(cè)要點(diǎn)自覺(jué)癥狀（“有沒(méi)有心慌、手抖？有沒(méi)有吃不下飯？”）。皮膚變化（“拍照片對(duì)比，紅斑擴(kuò)大或起水皰要警惕”）；每日體溫、大便次數(shù)（“如果一天拉4次以上，或者大便帶血，必須打電話”）；發(fā)放“癥狀觀察日記表”，指導(dǎo)記錄：CBAD生活方式指導(dǎo)飲食：“繼續(xù)吃高蛋白食物，家里燉的雞湯把油撇干凈，別放辣椒?！边\(yùn)動(dòng)：“每天散步20分鐘，別累著，傷口別沾水（原發(fā)病灶已結(jié)痂）?！毙睦恚骸昂屠贤露嗔奶欤氩煌ǖ膯?wèn)題打我們科室電話（留了護(hù)士站直線）?！?8總結(jié)總結(jié)回顧張老師的治療護(hù)理過(guò)程，我最深的體會(huì)是：腫瘤免疫治療聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)蛋白，不僅是“藥”的聯(lián)合，更是“醫(yī)護(hù)患”的聯(lián)合——醫(yī)生精準(zhǔn)用藥，護(hù)士細(xì)致監(jiān)測(cè)，患者積極配合，才能讓“激活免疫系統(tǒng)”的美好愿景變成現(xiàn)實(shí)。12現(xiàn)在，張老師已完成4周期治療，復(fù)查CT顯示腹股溝淋巴結(jié)縮小至1cm×1.5cm（PR，部分緩解），KPS評(píng)分提升至90分（能正?；顒?dòng)）。上周他來(lái)院時(shí)，手里提著一袋自己種的青菜，說(shuō)：“護(hù)士們比我閨女還親，這菜你們一定要收下?！?/p>