內(nèi)科學(xué)臨床技能冠心病介入治療要點(diǎn)課件演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育——“出院不是終點(diǎn)，是康復(fù)的起點(diǎn)”08總結(jié)目錄01前言前言清晨六點(diǎn)的導(dǎo)管室已經(jīng)亮起了燈，我站在鉛衣柜前套上30斤重的防護(hù)裝備，耳邊傳來心電監(jiān)護(hù)儀規(guī)律的“滴滴”聲。這樣的場(chǎng)景，我已重復(fù)了12年——作為心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室的護(hù)士長，每天接觸最多的就是冠心病患者，而其中70%以上會(huì)接受介入治療（PCI）。記得剛?cè)胄袝r(shí)，老師說過一句話：“冠脈介入是一場(chǎng)與時(shí)間的賽跑，但跑贏的關(guān)鍵，不只是醫(yī)生的技術(shù)，更是醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)對(duì)每個(gè)細(xì)節(jié)的精準(zhǔn)把控?！惫谛牟?，這個(gè)被稱為“人類健康第一殺手”的疾病，在我國每年新發(fā)患者超100萬。介入治療（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)）通過球囊擴(kuò)張、支架植入打通閉塞的冠脈，讓缺血的心肌重新“活過來”，已成為急性心梗、嚴(yán)重心絞痛的首選治療方式。但我常和年輕護(hù)士說：“別以為手術(shù)做完就萬事大吉——從患者推上手術(shù)臺(tái)的那一刻起，護(hù)理就貫穿了術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后康復(fù)的每一步，稍有疏忽，可能前功盡棄?！鼻把越裉欤蚁胗靡粋€(gè)真實(shí)的病例，和大家聊聊冠心病介入治療中的護(hù)理要點(diǎn)。這些經(jīng)驗(yàn)，是我們團(tuán)隊(duì)在3000多例手術(shù)中總結(jié)的“血與火”的教訓(xùn)，更是對(duì)患者生命的承諾。02病例介紹病例介紹2023年9月15日，58歲的張師傅被120送進(jìn)我們科。他捂著胸口，額頭滲著冷汗，第一句話是：“大夫，我這胸口像壓了塊大石頭，疼得直冒酸水……”家屬說，他前天下地干農(nóng)活時(shí)就覺得累，但“莊稼人哪有不犯累的”，沒當(dāng)回事；昨天夜里疼醒3次，吃了片硝酸甘油稍微緩解；今天早晨疼得連筷子都拿不住，這才趕緊送醫(yī)。急診心電圖顯示：V2-V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3-0.5mV，肌鈣蛋白I（cTnI）8.2ng/mL（正常＜0.04），心肌酶譜顯著升高——典型的急性前壁心肌梗死。時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命！我們立即啟動(dòng)“胸痛中心”流程：10分鐘完成術(shù)前談話，15分鐘備皮、建立靜脈通路，20分鐘推往導(dǎo)管室。病例介紹冠脈造影結(jié)果讓我們倒吸一口涼氣：左前降支（LAD）近段完全閉塞，TIMI血流0級(jí)；回旋支（LCX）中段狹窄70%，右冠（RCA）遠(yuǎn)段狹窄50%。手術(shù)團(tuán)隊(duì)當(dāng)機(jī)立斷：對(duì)LAD病變行PCI術(shù)，植入一枚藥物洗脫支架（DES）。術(shù)后，張師傅的胸痛明顯緩解，ST段回落＞50%，順利返回CCU。但故事遠(yuǎn)未結(jié)束——術(shù)后6小時(shí)，他突然說“頭暈、出冷汗”，血壓從130/80mmHg降到90/50mmHg，心率45次/分。我們立即判斷：可能是股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)出血誘發(fā)的迷走神經(jīng)反射！快速補(bǔ)液、靜脈推注阿托品，10分鐘后，他的面色逐漸紅潤，血壓回升到110/70mmHg。這驚心動(dòng)魄的一幕，讓我更深刻意識(shí)到：介入治療的成功，是手術(shù)技術(shù)與護(hù)理細(xì)節(jié)的“雙人舞”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)冠心病介入患者，護(hù)理評(píng)估必須“全、細(xì)、快”。以張師傅為例，我們從三個(gè)維度展開：生理評(píng)估——抓住“時(shí)間窗”的關(guān)鍵數(shù)據(jù)生命體征：入院時(shí)BP150/95mmHg（疼痛應(yīng)激），HR105次/分（代償性增快），R22次/分（呼吸急促）；術(shù)后BP120/80mmHg，HR78次/分（正常范圍）。癥狀與體征：術(shù)前持續(xù)性胸骨后壓榨性疼痛，伴惡心、放射至左肩；術(shù)后疼痛消失，但需關(guān)注有無再發(fā)胸痛（警惕支架內(nèi)血栓）。實(shí)驗(yàn)室與影像：cTnI動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（術(shù)后6h12.5ng/mL，12h15.8ng/mL，24h13.2ng/mL，提示心肌損傷高峰期已過）；凝血功能（INR1.2，APTT35秒，指導(dǎo)抗凝藥物劑量）；超聲心動(dòng)圖（左室前壁運(yùn)動(dòng)減弱，EF55%，評(píng)估心功能）。穿刺點(diǎn)與肢體循環(huán)：股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)加壓包扎，無滲血、血腫；右下肢皮溫正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)（+），無蒼白或發(fā)紺（警惕動(dòng)脈閉塞）。心理評(píng)估——讀懂患者的“沉默焦慮”張師傅是農(nóng)村來的，文化程度不高，術(shù)前反復(fù)問：“這支架是鐵的吧？會(huì)不會(huì)斷？”“做完手術(shù)還能種地不？”他老伴抹著眼淚說：“家里就他一個(gè)勞動(dòng)力，要是癱了可咋辦……”這反映出典型的“疾病不確定感”——對(duì)手術(shù)效果、預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的擔(dān)憂。術(shù)后，他總偷偷摸胸口，問護(hù)士：“咋感覺里面有東西硌得慌？”這是對(duì)異物（支架）的心理排斥，需重點(diǎn)干預(yù)。社會(huì)評(píng)估——影響康復(fù)的“隱形因素”張師傅家有3畝地，兒子在外地打工，經(jīng)濟(jì)來源主要靠種地和低保。我們了解到，他因擔(dān)心“住院花錢”曾拒絕急診手術(shù)（后來經(jīng)醫(yī)生解釋“拖延更貴”才同意）。這提示我們：健康教育需兼顧醫(yī)學(xué)知識(shí)與經(jīng)濟(jì)現(xiàn)實(shí)，比如推薦性價(jià)比高的口服藥，指導(dǎo)如何申請(qǐng)大病救助。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：支架內(nèi)血栓形成：與術(shù)后抗凝不足、血小板高反應(yīng)性有關(guān)（依據(jù)：LAD完全閉塞病變，屬于高血栓風(fēng)險(xiǎn)）。05焦慮：與疾病威脅、治療費(fèi)用及預(yù)后不確定性有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，家屬情緒低落）。03基于評(píng)估結(jié)果，我們?yōu)閺垘煾抵贫艘韵伦o(hù)理診斷（實(shí)際工作中需動(dòng)態(tài)調(diào)整）：01潛在并發(fā)癥：出血/血腫：與穿刺點(diǎn)壓迫不當(dāng)、抗凝藥物使用有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后6小時(shí)出現(xiàn)低血壓、心率減慢，考慮迷走反射由出血誘發(fā)）。04急性疼痛：與心肌缺血再灌注損傷、介入操作刺激有關(guān)（依據(jù)：術(shù)前持續(xù)性胸痛，術(shù)后穿刺點(diǎn)隱痛）。02護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏冠心病介入治療術(shù)后用藥、活動(dòng)、飲食的相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：患者詢問“支架會(huì)不會(huì)斷”“能否干農(nóng)活”）。這些診斷不是孤立的——比如焦慮可能導(dǎo)致患者不配合抗凝治療，進(jìn)而增加血栓風(fēng)險(xiǎn)；出血并發(fā)癥又會(huì)加重焦慮，形成惡性循環(huán)。因此，護(hù)理措施必須“多線作戰(zhàn)”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的核心目標(biāo)是：0死亡、0嚴(yán)重并發(fā)癥、患者及家屬“知-信-行”達(dá)標(biāo)率100%。具體措施分三階段：術(shù)前：“穩(wěn)心態(tài)、備身體”目標(biāo)：緩解焦慮，完成術(shù)前準(zhǔn)備，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。心理護(hù)理：我拉著張師傅的手說：“大叔，您看監(jiān)護(hù)儀上的心跳多有力？咱們現(xiàn)在把堵住的血管通開，就像給莊稼澆上水，過兩天就能好起來。”用通俗語言解釋手術(shù)過程（“就像用氣球把血管撐開，再放個(gè)小架子撐住”），展示同類患者術(shù)后康復(fù)的照片（比如老周術(shù)后3個(gè)月又能下田）。家屬方面，單獨(dú)溝通：“我們理解您擔(dān)心，但現(xiàn)在配合治療是對(duì)他最好的支持?！鄙眢w準(zhǔn)備：抗凝預(yù)處理：頓服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg（負(fù)荷劑量），建立靜脈通路（選擇上肢，避免影響術(shù)后下肢活動(dòng)）。術(shù)前：“穩(wěn)心態(tài)、備身體”皮膚準(zhǔn)備：清潔雙側(cè)腹股溝（股動(dòng)脈入路）或橈動(dòng)脈（若選擇橈動(dòng)脈），避免刮傷（防止感染）。訓(xùn)練床上排便：術(shù)前2小時(shí)指導(dǎo)患者練習(xí)平臥位排尿（術(shù)后需制動(dòng)，避免因體位改變誘發(fā)出血）。術(shù)中：“眼觀六路、耳聽八方”目標(biāo)：配合醫(yī)生完成手術(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥。設(shè)備與藥品準(zhǔn)備：確保除顫儀、臨時(shí)起搏器、血管活性藥物（腎上腺素、多巴胺）、抗心律失常藥（胺碘酮）處于備用狀態(tài)。生命體征監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)觀察ST段變化（ST段再次抬高提示支架貼壁不良或血栓）、血壓（驟降可能是心包填塞）、心率（＜50次/分需警惕房室傳導(dǎo)阻滯）。患者舒適度管理：張師傅術(shù)中說“有點(diǎn)胸悶”，我們立即安撫：“這是球囊擴(kuò)張時(shí)的正常反應(yīng)，馬上就好?！蓖瑫r(shí)調(diào)整燈光、降低噪音，減少應(yīng)激。術(shù)后：“防并發(fā)癥、促康復(fù)”目標(biāo)：預(yù)防出血、血栓等并發(fā)癥，指導(dǎo)早期康復(fù)。穿刺點(diǎn)護(hù)理（以股動(dòng)脈為例）：壓迫止血：術(shù)后用彈力繃帶加壓包扎，砂袋壓迫6小時(shí)（重量1kg），穿刺側(cè)肢體制動(dòng)24小時(shí)（可適當(dāng)抬高15，避免靜脈回流障礙）。觀察要點(diǎn)：每15分鐘觸摸足背動(dòng)脈（減弱/消失提示動(dòng)脈閉塞），每30分鐘查看敷料（滲血＞5cm需重新加壓），記錄下肢皮溫、顏色（蒼白/發(fā)紺提示缺血）。張師傅術(shù)后6小時(shí)出現(xiàn)的低血壓，就是因?yàn)樯按莆粚?dǎo)致穿刺點(diǎn)少量滲血（肉眼不易發(fā)現(xiàn)，但通過觸摸敷料濕度和監(jiān)測(cè)血壓發(fā)現(xiàn)）?？鼓c抗血小板管理：術(shù)后：“防并發(fā)癥、促康復(fù)”低分子肝素4000IU皮下注射q12h（注意避開臍周2cm，注射后按壓5分鐘防皮下淤血）?？诜帲喊⑺酒チ?00mgqd+替格瑞洛90mgbid，觀察有無牙齦出血、黑便（每周查便潛血）。特殊情況：若患者需拔牙等有創(chuàng)操作，需提前與心內(nèi)科溝通，避免自行停藥（支架術(shù)后1年內(nèi)需雙抗，擅自停藥血栓風(fēng)險(xiǎn)增加300%）?；顒?dòng)與飲食指導(dǎo)：術(shù)后6小時(shí)：可床上翻身（保持穿刺側(cè)下肢伸直），活動(dòng)腳趾（預(yù)防深靜脈血栓）。術(shù)后24小時(shí)：拆除砂袋，可坐起（避免突然用力），無不適可床邊站立（張師傅第一次坐起時(shí)頭暈，我們立即扶他躺下，考慮與長期平臥有關(guān)，后續(xù)逐步增加活動(dòng)量）。術(shù)后：“防并發(fā)癥、促康復(fù)”飲食：術(shù)后2小時(shí)可進(jìn)溫涼流質(zhì)（粥、米湯），避免產(chǎn)氣食物（牛奶、豆?jié){）；24小時(shí)后低鹽低脂飲食（每日鹽＜5g，油＜25g），多吃蔬菜（芹菜、菠菜）預(yù)防便秘（用力排便可誘發(fā)心律失常）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理冠心病介入治療的并發(fā)癥，像藏在暗處的“陷阱”，早發(fā)現(xiàn)1分鐘，就能少受10分罪。我們總結(jié)了最常見的4類：1.出血/血腫（最常見，發(fā)生率5%-10%）表現(xiàn)：穿刺點(diǎn)滲血、皮下瘀斑（“烏青塊”）、血壓下降、心率增快；嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)腹膜后出血（腰痛、血紅蛋白驟降）。護(hù)理：輕度出血：重新加壓包扎，調(diào)整砂袋位置（避開髕骨，防止壓迫靜脈）。中重度出血：立即通知醫(yī)生，停用低分子肝素，急查血常規(guī)、凝血功能，必要時(shí)輸注血小板。心理安撫：張師傅看到滲血緊張得直抖，我握著他的手說：“大叔，咱們把砂袋再緊一緊，血很快就止住了，您看監(jiān)護(hù)儀上血壓已經(jīng)穩(wěn)了?！辈l(fā)癥的觀察及護(hù)理2.急性支架內(nèi)血栓（最兇險(xiǎn)，發(fā)生率0.5%-1%）表現(xiàn)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)突發(fā)胸痛、ST段抬高、肌鈣蛋白升高。護(hù)理：立即嚼服替格瑞洛90mg（或氯吡格雷600mg），靜脈推注替羅非班（血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑）。準(zhǔn)備急診冠脈造影（可能需再次球囊擴(kuò)張或支架植入）。關(guān)鍵：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)詢問患者有無胸痛（張師傅術(shù)后我們每2小時(shí)問一次：“胸口還舒服不？”）。迷走神經(jīng)反射（最易被忽視）表現(xiàn)：血壓下降（＜90/60mmHg）、心率減慢（＜50次/分）、面色蒼白、出冷汗（張師傅的典型癥狀）。誘因：疼痛、血容量不足、排尿困難（憋尿）。護(hù)理：立即取平臥位，抬高下肢（增加回心血量）?？焖傺a(bǔ)液（生理鹽水500mL靜滴），靜脈注射阿托品0.5-1mg（提升心率）。預(yù)防：術(shù)后鼓勵(lì)患者少量多次飲水（2小時(shí)內(nèi)500mL），及時(shí)協(xié)助排尿（必要時(shí)導(dǎo)尿）。心律失常（最常見于右冠病變）表現(xiàn)：房室傳導(dǎo)阻滯（心率＜40次/分）、室性早搏（＞5次/分）。護(hù)理：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，記錄早搏形態(tài)（多源、RonT型需警惕室顫）。準(zhǔn)備臨時(shí)起搏器（右冠病變術(shù)后常規(guī)備），遵醫(yī)囑靜推胺碘酮150mg。07健康教育——“出院不是終點(diǎn)，是康復(fù)的起點(diǎn)”健康教育——“出院不是終點(diǎn)，是康復(fù)的起點(diǎn)”0102我們常說：“做10次手術(shù)，不如教會(huì)患者1次自我管理?！睆垘煾党鲈呵?，我們用“三階段法”做健康教育：“三個(gè)不能”：不能用力咳嗽（用手按壓穿刺點(diǎn)）、不能突然坐起、不能自行拆除敷料?！皟蓚€(gè)要”：要按時(shí)吃藥（把藥盒貼標(biāo)簽：“早晨7點(diǎn)：阿司匹林；早晚7點(diǎn)：替格瑞洛”），要觀察“出血信號(hào)”（牙齦出血、黑便、皮膚瘀點(diǎn)）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.術(shù)后24小時(shí)內(nèi)（早期）：重點(diǎn)是“防出血、記癥狀”出院前（關(guān)鍵期）：重點(diǎn)是“調(diào)生活、定計(jì)劃”飲食：“一少三多”——少鹽（＜5g/天）、多纖維（燕麥、紅薯）、多優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、雞胸肉）、多維生素（新鮮果蔬）。張師傅愛吃咸菜，我們給他帶了小鹽勺（1勺=2g），告訴他：“少放半勺鹽，血管就少點(diǎn)負(fù)擔(dān)?！边\(yùn)動(dòng)：“1357原則”——1次運(yùn)動(dòng)≥30分鐘，每周≥5天，心率不超過（170-年齡）次/分（張師傅58歲，心率≤112次/分）。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)以散步為主（每天2次，每次10分鐘），3個(gè)月后可打太極、輕度農(nóng)活（避免挑重?fù)?dān)、搬重物）。復(fù)查：術(shù)后1個(gè)月查血常規(guī)、肝腎功能、血脂（LDL-C需＜1.8mmol/L）；3個(gè)月查心電圖、心臟超聲；6-12個(gè)月查冠脈CTA（評(píng)估支架通暢性）。出院前（關(guān)鍵期）：重點(diǎn)是“調(diào)生活、定計(jì)劃”3.出院后（長期）：重點(diǎn)是“早識(shí)別、快就醫(yī)”教張師傅和老伴“胸痛評(píng)估法”：用“五指法”——如果疼痛范圍超過5根手指（大面積）、持續(xù)＞15分鐘、含服硝酸甘油不緩解，立即打120。建立“家庭隨訪群”：每周三固定時(shí)間視頻隨訪（張師傅第一次視頻時(shí)舉著菜園子說：“護(hù)士長您看，我能彎腰摘菜了！”），有問題隨時(shí)留言（比如他問“感冒能吃布洛芬嗎？”我們回復(fù)“可以，但避免長期用”）。08總結(jié)總結(jié)從張師傅的案例中，我深刻體會(huì)到：冠心病介入治療的成功，是“技術(shù)+護(hù)理+患者”