一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科學(xué)總論腫瘤免疫治療聯(lián)合溶瘤病毒要點(diǎn)課件01前言前言站在腫瘤病房的走廊里，我常常望著窗外的梧桐樹發(fā)呆——十年前，這里的患者談及“癌癥”時(shí)眼里是絕望，如今，越來(lái)越多的人會(huì)問(wèn)：“醫(yī)生，我能不能試試免疫治療？溶瘤病毒是怎么回事？”作為從業(yè)15年的外科護(hù)理組長(zhǎng)，我見證了腫瘤治療從“一刀切”“毒性殺傷”到“精準(zhǔn)調(diào)控”“免疫激活”的蛻變。傳統(tǒng)放化療像“地毯式轟炸”，傷敵一千自損八百；靶向治療雖精準(zhǔn)，卻受限于靶點(diǎn)突變；而免疫治療與溶瘤病毒的聯(lián)合，就像給免疫系統(tǒng)裝了“導(dǎo)航”，再派溶瘤病毒當(dāng)“先頭部隊(duì)”——前者激活T細(xì)胞“士兵”，后者直接摧毀腫瘤“堡壘”并釋放抗原“信號(hào)彈”，讓免疫系統(tǒng)更精準(zhǔn)、更持久地攻擊癌細(xì)胞。這兩年，科室里接受這類聯(lián)合治療的患者明顯多了，從黑色素瘤到頭頸鱗癌，從乳腺癌到肝癌，越來(lái)越多的病例讓我們看到：科學(xué)的聯(lián)合，正在改寫“晚期腫瘤=終末期”的舊認(rèn)知。前言但新技術(shù)帶來(lái)新挑戰(zhàn)。免疫治療可能引發(fā)肺炎、腸炎等免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs），溶瘤病毒注射局部可能紅腫熱痛，甚至全身發(fā)熱；患者既期待療效，又恐懼未知副作用……這些都需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)更精細(xì)的評(píng)估、更個(gè)性化的干預(yù)。今天，我想通過(guò)一個(gè)真實(shí)病例，和大家聊聊這類聯(lián)合治療的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹2023年3月，47歲的王女士被推進(jìn)我們科。她是晚期皮膚黑色素瘤患者，右足底原發(fā)灶已切除，但3個(gè)月前復(fù)查發(fā)現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移（最大病灶3cm），基因檢測(cè)無(wú)BRAF/V600突變，PD-L1表達(dá)陽(yáng)性（CPS=15）。此前她嘗試過(guò)單藥PD-1抑制劑（帕博利珠單抗），但2周期后療效評(píng)價(jià)為SD（疾病穩(wěn)定），腫瘤未縮小但也沒(méi)進(jìn)展；醫(yī)生綜合評(píng)估后，決定采用“溶瘤病毒（T-VEC）瘤內(nèi)注射+PD-1抑制劑靜脈輸注”的聯(lián)合方案。第一次見王女士時(shí)，她攥著病理報(bào)告的手在抖：“護(hù)士，這病毒打進(jìn)身體里，會(huì)不會(huì)反過(guò)來(lái)攻擊我？”她的丈夫站在旁邊，眼睛熬得通紅：“我們查了好多資料，說(shuō)免疫治療可能引發(fā)肺炎，溶瘤病毒會(huì)發(fā)燒……她本來(lái)身體就弱，能扛住嗎？”我能感受到這對(duì)夫妻的焦慮——病例介紹他們不是不信任治療，而是太害怕“希望之后的失望”。治療方案具體如下：T-VEC（Talimogenelaherparepvec）每2周瘤內(nèi)注射1次（首次劑量1×10?PFU，后續(xù)遞增至1×10?PFU），同時(shí)每3周靜脈輸注帕博利珠單抗200mg。治療前完善了血常規(guī)、肝腎功能、心肌酶譜、細(xì)胞因子（IL-6、TNF-α）、胸部CT（基線）、心電圖等檢查，排除了自身免疫性疾病、嚴(yán)重感染等禁忌證。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接手王女士的護(hù)理后，我們從“生理-心理-社會(huì)”三維度展開系統(tǒng)評(píng)估。生理評(píng)估：生命體征：體溫36.5℃，心率78次/分，呼吸16次/分，血壓120/75mmHg（基礎(chǔ)值穩(wěn)定）。腫瘤相關(guān)癥狀：右腹股溝可觸及2cm×3cm腫大淋巴結(jié)（質(zhì)硬、固定），偶有隱痛（NRS評(píng)分2分）；偶有刺激性干咳（無(wú)痰，夜間明顯），無(wú)胸痛、咯血；體重52kg（近3月下降3kg，BMI19.2，輕度消瘦）。治療相關(guān)指標(biāo)：血常規(guī)（WBC5.2×10?/L，中性粒細(xì)胞4.1×10?/L，淋巴細(xì)胞0.8×10?/L）；肝腎功能（ALT28U/L，AST25U/L，肌酐68μmol/L）；心肌酶（CK85U/L，cTnI＜0.01ng/mL）；細(xì)胞因子（IL-612pg/mL，TNF-α8pg/mL，均在正常范圍）；胸部CT示右肺下葉3cm×2.5cm結(jié)節(jié)（邊界不清）。護(hù)理評(píng)估心理評(píng)估：采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）測(cè)評(píng)，王女士焦慮得分12分（中度焦慮），抑郁得分8分（輕度抑郁）。訪談中她反復(fù)提及：“萬(wàn)一治療沒(méi)效果，錢花了，人還遭罪”“咳嗽會(huì)不會(huì)是肺炎？”“病毒在身體里會(huì)不會(huì)擴(kuò)散？”表現(xiàn)出對(duì)療效的高度不確定感和對(duì)副作用的過(guò)度擔(dān)憂。社會(huì)支持評(píng)估：王女士是家庭主婦，丈夫在工廠做技術(shù)工（月收入8000元），有一個(gè)上高中的兒子。家庭關(guān)系和睦，丈夫全程陪同治療，兒子周末會(huì)來(lái)探望。經(jīng)濟(jì)方面，治療費(fèi)用（T-VEC未進(jìn)醫(yī)保，帕博利珠單抗部分報(bào)銷）預(yù)計(jì)每月2.5萬(wàn)元，家庭儲(chǔ)蓄可支撐6個(gè)月，但后續(xù)壓力較大。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：焦慮/恐懼：與治療效果不確定、擔(dān)心溶瘤病毒及免疫治療副作用有關(guān)（依據(jù)：HADS焦慮12分，反復(fù)詢問(wèn)副作用風(fēng)險(xiǎn)）。慢性疼痛：與腫瘤壓迫周圍組織有關(guān)（依據(jù)：右腹股溝淋巴結(jié)隱痛，NRS評(píng)分2分）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與腫瘤消耗、食欲減退有關(guān)（依據(jù)：BMI19.2，近3月體重下降3kg）。潛在并發(fā)癥：免疫相關(guān)不良反應(yīng)（如肺炎、結(jié)腸炎）、溶瘤病毒注射反應(yīng)（發(fā)熱、局部炎癥）（依據(jù)：PD-1抑制劑可能引發(fā)irAEs，T-VEC注射常見發(fā)熱、注射部位反應(yīng)）。知識(shí)缺乏：缺乏腫瘤免疫治療聯(lián)合溶瘤病毒的相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：患者及家屬反復(fù)詢問(wèn)“病毒是否安全”“如何判斷副作用”等問(wèn)題）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：2周內(nèi)患者焦慮程度減輕（HADS焦慮得分≤8分）措施：認(rèn)知干預(yù)：用圖文手冊(cè)+視頻（科室自制的“溶瘤病毒小課堂”）解釋T-VEC作用機(jī)制——“病毒像‘智能導(dǎo)彈’，只攻擊癌細(xì)胞，不會(huì)傷害正常細(xì)胞；進(jìn)入腫瘤后會(huì)復(fù)制，‘炸’開腫瘤釋放抗原，幫免疫系統(tǒng)‘認(rèn)識(shí)’癌細(xì)胞”；用表格對(duì)比單藥免疫治療與聯(lián)合治療的臨床數(shù)據(jù)（如KEYNOTE-034研究中，聯(lián)合治療ORR提升至38%vs單藥25%），讓王女士看到循證依據(jù)。情感支持：安排“抗癌同伴”（曾接受同類治療的康復(fù)患者）分享經(jīng)歷，比如3床的李大姐說(shuō)：“我當(dāng)初也怕發(fā)燒，結(jié)果第一次注射后只燒到37.8℃，喝溫水、貼退熱貼就好了；現(xiàn)在復(fù)查腫瘤小了一半！”王女士聽后眼睛亮了：“真的？那我也試試?！弊o(hù)理目標(biāo)與措施家屬教育：?jiǎn)为?dú)與王女士丈夫溝通，教他“情緒穩(wěn)定三步法”——當(dāng)妻子焦慮時(shí)，先握住她的手說(shuō)“我在”，再一起看護(hù)理單上的“今日安全指標(biāo)”（如體溫正常、白細(xì)胞穩(wěn)定），最后轉(zhuǎn)移注意力（陪她看兒子的視頻）。目標(biāo)2：1周內(nèi)疼痛NRS評(píng)分≤1分，患者主訴疼痛緩解措施：非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)王女士用“放松呼吸法”（深吸氣4秒，屏氣2秒，緩慢呼氣6秒，重復(fù)5次）緩解隱痛；在右腹股溝處放置軟枕，減少活動(dòng)時(shí)的摩擦刺激；播放輕音樂(lè)（她喜歡古箏曲《高山流水》）轉(zhuǎn)移注意力。藥物干預(yù)：評(píng)估疼痛性質(zhì)為“鈍痛”，無(wú)夜間痛醒，暫未使用阿片類藥物；必要時(shí)予對(duì)乙酰氨基酚0.5g口服（已排除肝腎功能異常），用藥后30分鐘評(píng)估效果。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：4周內(nèi)體重增加1-2kg，血清前白蛋白≥180mg/L措施：飲食指導(dǎo)：與營(yíng)養(yǎng)科協(xié)作制定“高能量密度飲食方案”——早餐：雞蛋羹（1個(gè)雞蛋+50ml全脂牛奶）+燕麥粥（50g燕麥+10g花生碎）；加餐：希臘酸奶（150g）+藍(lán)莓（50g）；午餐：清蒸魚（100g）+山藥燉排骨（150g排骨）+藜麥飯（75g）；晚餐：肉末豆腐（100g豆腐+50g瘦肉）+蒸南瓜（100g）。強(qiáng)調(diào)“少量多餐”（每日5-6餐），避免空腹時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。食欲促進(jìn)：餐前30分鐘含服陳皮糖（刺激唾液分泌），餐后散步10分鐘促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)；觀察有無(wú)反酸、腹脹，必要時(shí)予莫沙必利5mg口服（餐前）。目標(biāo)4：住院期間不發(fā)生Ⅲ級(jí)及以上并發(fā)癥，或發(fā)生時(shí)能及時(shí)識(shí)別并處理護(hù)理目標(biāo)與措施措施：溶瘤病毒注射期護(hù)理：注射前30分鐘予對(duì)乙酰氨基酚0.5g口服（預(yù)防發(fā)熱）；注射時(shí)協(xié)助醫(yī)生固定注射部位（右腹股溝淋巴結(jié)），嚴(yán)格無(wú)菌操作；注射后按壓5分鐘（避免藥液外滲），標(biāo)記注射點(diǎn)，觀察局部有無(wú)紅腫（24小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)直徑，若＞5cm或伴皮溫升高，予冰敷（每次15分鐘，間隔1小時(shí)）；監(jiān)測(cè)體溫（每4小時(shí)1次），若體溫＞38.5℃，予物理降溫（溫水擦浴）+布洛芬0.4g口服，同時(shí)檢查血常規(guī)（排除感染）。免疫治療期護(hù)理：輸注帕博利珠單抗前30分鐘予地塞米松5mg靜推（預(yù)防輸液反應(yīng)）；輸注過(guò)程中每15分鐘監(jiān)測(cè)生命體征，觀察有無(wú)皮疹、呼吸困難；輸注后48小時(shí)內(nèi)重點(diǎn)觀察：①呼吸系統(tǒng)：有無(wú)新發(fā)咳嗽加重、胸痛、氣促（每班次聽診雙肺呼吸音，若聞及濕啰音或呼吸頻率＞24次/分，立即查血?dú)夥治?胸部CT）；②消化系統(tǒng)：有無(wú)腹瀉（＞4次/日）、腹痛、黏液便（留取糞便常規(guī)+鈣衛(wèi)蛋白檢測(cè)）；③內(nèi)分泌系統(tǒng)：有無(wú)乏力、納差、心悸（監(jiān)測(cè)TSH、FT3、FT4）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)5：出院前患者及家屬能復(fù)述“治療注意事項(xiàng)”“副作用識(shí)別方法”措施：分層教育：用“提問(wèn)-回答-總結(jié)”模式，比如問(wèn)王女士：“如果發(fā)燒了，體溫多少需要聯(lián)系我們？”她猶豫：“38℃？”糾正：“38.5℃以上或持續(xù)38℃超過(guò)24小時(shí)?！痹賳?wèn)丈夫：“她咳嗽加重，什么情況要馬上來(lái)醫(yī)院？”他答：“咳血或者呼吸費(fèi)勁?！笨隙ê笱a(bǔ)充：“還有咳嗽影響睡覺、白天說(shuō)話都喘，也要來(lái)?！卑l(fā)放“自我監(jiān)測(cè)手冊(cè)”：內(nèi)附“癥狀記錄表”（體溫、咳嗽次數(shù)、大便次數(shù)）、“緊急聯(lián)系卡”（醫(yī)生/護(hù)士電話）、“常見副作用處理流程”（如“發(fā)熱：先物理降溫→30分鐘后復(fù)測(cè)→＞38.5℃吃藥→2小時(shí)不退聯(lián)系我們”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理王女士治療期間，我們遇到了2次典型并發(fā)癥，處理過(guò)程值得總結(jié)：案例1：溶瘤病毒注射后發(fā)熱（38.7℃）時(shí)間：第2次T-VEC注射后6小時(shí)。表現(xiàn)：王女士主訴“身上發(fā)燙，頭有點(diǎn)暈”，測(cè)體溫38.7℃，無(wú)寒戰(zhàn)、咳嗽，注射部位紅腫（直徑4cm，皮溫稍高）。處理：物理降溫：溫水擦浴（頸部、腋窩、腹股溝），冰袋裹毛巾敷額頭（避免凍傷）。藥物干預(yù)：口服布洛芬0.4g，同時(shí)飲溫水500ml（補(bǔ)充水分）。監(jiān)測(cè)：每30分鐘測(cè)體溫（2小時(shí)后降至37.9℃），復(fù)查血常規(guī)（WBC5.8×10?/L，中性粒細(xì)胞4.5×10?/L，無(wú)感染跡象）。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理心理安撫：“這是病毒在工作的正常反應(yīng)，就像打仗時(shí)的‘信號(hào)彈’，說(shuō)明病毒在攻擊腫瘤呢！”王女士聽后笑著說(shuō)：“那我再忍忍，希望燒完腫瘤就小了?！卑咐?：免疫治療相關(guān)性肺炎（Ⅰ級(jí)）時(shí)間：第3次帕博利珠單抗輸注后10天。表現(xiàn)：王女士咳嗽加重（白天8-10次/小時(shí)），伴少許白痰，無(wú)胸痛、氣促；聽診雙肺呼吸音清，未聞及啰音；胸部CT示右肺下葉結(jié)節(jié)周圍少許磨玻璃影（較前無(wú)增大），血IL-625pg/mL（輕度升高）。處理：暫停免疫治療（與醫(yī)生溝通后，繼續(xù)T-VEC注射）。藥物干預(yù)：口服潑尼松20mg/日（劑量按Ⅰ級(jí)irAEs處理），同時(shí)予氨溴索30mgtid（祛痰）。監(jiān)測(cè)：每日聽診肺部，每3天查IL-6（3天后降至18pg/mL），1周后復(fù)查CT（磨玻璃影吸收）。案例2：免疫治療相關(guān)性肺炎（Ⅰ級(jí)）患者教育：“咳嗽是免疫系統(tǒng)在清理‘戰(zhàn)場(chǎng)’，但我們要控制炎癥，避免傷著正常肺組織。按時(shí)吃藥，別著急，慢慢會(huì)好的?！?7健康教育健康教育出院前，我們通過(guò)“一對(duì)一指導(dǎo)+家屬參與”完成健康教育，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：治療相關(guān)知識(shí)“為什么聯(lián)合治療？”：溶瘤病毒“拆腫瘤”，免疫治療“清殘余”，1+1＞2（用王女士的CT對(duì)比圖：治療2月后，肺結(jié)節(jié)縮小至1.5cm，腹股溝淋巴結(jié)觸診變軟、縮小至1cm）。“下次治療時(shí)間”：T-VEC注射每2周1次（已在手冊(cè)上標(biāo)注日期），帕博利珠單抗每3周1次（若肺炎完全緩解，第4次輸注計(jì)劃在出院后10天）。自我監(jiān)測(cè)要點(diǎn)01體溫：每日早晚各測(cè)1次，記錄在手冊(cè)上；＞38.5℃或持續(xù)38℃＞24小時(shí)，立即聯(lián)系醫(yī)生?？人?呼吸：若咳嗽影響睡眠、說(shuō)話時(shí)氣促（如說(shuō)5句話需停頓），或出現(xiàn)胸痛、咯血，急診就診。大便：每日次數(shù)＞4次或帶黏液、血，留取標(biāo)本送檢（用便盒分裝，2小時(shí)內(nèi)送醫(yī)院）。0203生活方式指導(dǎo)飲食：繼續(xù)“高能量密度飲食”，可適當(dāng)添加蛋白粉（每日20g，隨餐服用）；避免生冷、辛辣食物（減少腸道刺激）。01活動(dòng)：每日散步30分鐘（以“說(shuō)話不喘”為度），避免去人多場(chǎng)所（減少感染風(fēng)險(xiǎn)）。02情緒：每天記錄“三件開心事”（如“兒子考了班級(jí)前十”“今天食欲不錯(cuò)”），家屬多陪伴，必要時(shí)聯(lián)系心理科（已提供科室合作的心理醫(yī)生電話）。03隨訪計(jì)劃每2周門診復(fù)查：血常規(guī)、肝腎功能、細(xì)胞因子（IL-6、TNF-α）。每2月影像評(píng)估：胸部CT+腹股溝淋巴結(jié)超聲（對(duì)比腫瘤大小）。長(zhǎng)期隨訪：治療結(jié)束后第1年每3個(gè)月隨訪，第2年每6個(gè)月隨訪，之后每年1次（強(qiáng)調(diào)“即使腫瘤消失，也要定期復(fù)查，防止復(fù)發(fā)”）。08總結(jié)總結(jié)送走王女士時(shí)，她笑著說(shuō)：“護(hù)士，我現(xiàn)在不怕發(fā)燒了——燒一次，就覺得腫瘤在‘縮水’?！彼恼煞蜓a(bǔ)充：“上次復(fù)查，醫(yī)生說(shuō)肺結(jié)節(jié)小了一半，我們有信心了！”這讓我更深刻地理解：腫瘤免疫治療聯(lián)合溶瘤病毒，不