一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)內(nèi)科學(xué)總論真菌感染疾病診斷與治療課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著樓下銀杏葉在秋風(fēng)中打著旋兒落下，我想起去年冬天在呼吸ICU輪值時(shí)遇到的那位患者——72歲的張叔。他因“反復(fù)咳嗽、發(fā)熱20天”入院，當(dāng)時(shí)家屬攥著一沓外院的檢查單，眼里滿是焦灼：“大夫說(shuō)可能是真菌感染，我們連真菌長(zhǎng)啥樣都不知道……”那一刻我突然意識(shí)到，真菌感染這個(gè)曾被視作“小眾”的疾病，正隨著免疫抑制人群增多、廣譜抗生素濫用等問(wèn)題，悄然成為威脅患者生命的“隱形殺手”。從醫(yī)12年，我見(jiàn)證了真菌感染診療的變遷：2010年前后，臨床更多關(guān)注念珠菌血癥；如今，曲霉菌、隱球菌、毛霉菌等機(jī)會(huì)性真菌的檢出率逐年攀升，尤其是ICU、血液科、器官移植等科室，幾乎每月都能遇到1-2例。更棘手的是，部分患者因癥狀不典型（如老年人發(fā)熱閾值降低、免疫抑制者炎癥反應(yīng)弱），或被基礎(chǔ)疾病“掩蓋”（如腫瘤患者化療后粒細(xì)胞缺乏時(shí)，肺部陰影常被誤認(rèn)為感染性肺炎），導(dǎo)致診斷延遲，死亡率高達(dá)30%-50%。前言作為臨床護(hù)理工作者，我們不僅要配合醫(yī)生完成抗真菌治療，更要在早期識(shí)別、癥狀監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥預(yù)防、患者教育等環(huán)節(jié)發(fā)揮關(guān)鍵作用。就像張叔的案例，正是護(hù)理團(tuán)隊(duì)對(duì)“痰色變化”的敏銳觀察，為醫(yī)生調(diào)整治療方案爭(zhēng)取了時(shí)間。今天，我想以他的故事為線索，和大家聊聊真菌感染疾病的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹記得張叔是2022年12月15日入院的。他有10年2型糖尿病史，3個(gè)月前因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”在外院住院，用了2周頭孢哌酮舒巴坦，出院后仍間斷咳嗽，自服阿奇霉素。入院前1周，他開(kāi)始高熱（最高39.5℃），痰量增多，呈“拉絲狀”白黏痰，夜間盜汗明顯，體重10天內(nèi)下降了3公斤。家屬說(shuō)：“他總說(shuō)胸口像壓了塊石頭，走兩步就喘。”查體時(shí)，張叔體溫38.9℃，呼吸28次/分，雙肺可聞及細(xì)濕啰音，指脈氧89%（未吸氧）。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞11.2×10?/L（中性粒細(xì)胞82%），C反應(yīng)蛋白120mg/L，降鈣素原0.15ng/ml（輕度升高）；G試驗(yàn)（1,3-β-D葡聚糖檢測(cè)）85pg/ml（正常＜60），GM試驗(yàn)（半乳甘露聚糖抗原）0.8（臨界值0.5）；胸部CT提示右肺上葉斑片狀實(shí)變影，內(nèi)見(jiàn)“空氣新月征”——這是曲霉菌感染的典型征象。結(jié)合病史（長(zhǎng)期抗生素使用、糖尿病免疫抑制狀態(tài)），最終診斷為“侵襲性肺曲霉病（IPA）”。病例介紹治療上，醫(yī)生予伏立康唑靜脈滴注（首日6mg/kgq12h，次日4mg/kgq12h），同時(shí)控制血糖（胰島素泵持續(xù)輸注）、氧療（鼻導(dǎo)管3L/min）。但治療第3天，張叔出現(xiàn)惡心、視物模糊（伏立康唑的常見(jiàn)副作用），第5天復(fù)查肝功能：ALT89U/L（正常＜40），AST65U/L——藥物性肝損傷的預(yù)警信號(hào)出現(xiàn)了。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣一位“多重風(fēng)險(xiǎn)疊加”的患者，我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)立即展開(kāi)了系統(tǒng)評(píng)估：健康史評(píng)估張叔的基礎(chǔ)疾病（糖尿?。?dǎo)致免疫力低下，3個(gè)月內(nèi)2次抗生素使用史（尤其是廣譜頭孢類）破壞了呼吸道微生態(tài)，這些都是真菌感染的“高危因素”。此外，他長(zhǎng)期吸煙（30年，每日10支），氣道防御功能本就薄弱，可謂“雪上加霜”。身體狀況評(píng)估癥狀觀察：發(fā)熱（中高熱，熱型不規(guī)則）、咳嗽（以夜間為甚）、咳痰（拉絲狀黏痰，不易咳出）、活動(dòng)后氣促（NYHA心功能Ⅲ級(jí)）；體征監(jiān)測(cè)：呼吸頻率增快（＞24次/分）、氧飽和度波動(dòng)（靜息時(shí)90%-92%，活動(dòng)后＜88%）、雙肺濕啰音分布（右肺上葉為主）；并發(fā)癥預(yù)警：患者訴“胸骨后隱痛”，需警惕曲霉侵襲血管導(dǎo)致的咯血；皮膚黏膜未見(jiàn)白斑（排除口腔念珠菌感染），但舌面干燥（提示脫水風(fēng)險(xiǎn)）。輔助檢查解讀G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)是診斷侵襲性真菌病的“兩大法寶”，但需注意：張叔因輸注白蛋白（含葡聚糖）可能干擾G試驗(yàn)結(jié)果，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（3天后復(fù)查升至110pg/ml，支持真菌感染）；胸部CT的“空氣新月征”出現(xiàn)在病程1-2周，與他的發(fā)病時(shí)間吻合。心理社會(huì)狀況張叔是退休工人，子女在外地工作，老伴因腰椎病行動(dòng)不便，日常由保姆照顧。他反復(fù)說(shuō)：“花這么多錢(qián)，拖累孩子了。”焦慮量表（GAD-7）評(píng)分12分（中度焦慮），主要擔(dān)憂“治不好”“藥物副作用”和“經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：體溫過(guò)高與曲霉菌感染致炎癥反應(yīng)有關(guān)：依據(jù)為體溫38.9℃，伴畏寒、盜汗；清理呼吸道無(wú)效與痰液黏稠、咳嗽無(wú)力、氣道高反應(yīng)性有關(guān)：表現(xiàn)為痰量多（每日約50ml）、痰液拉絲狀、聽(tīng)診有痰鳴音；潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭/大咯血/藥物性肝損傷與肺組織侵襲、抗真菌藥物毒性有關(guān)：依據(jù)為氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）280mmHg（正常＞300）、CT見(jiàn)空洞樣改變、伏立康唑肝毒性；焦慮與疾病反復(fù)、治療費(fèi)用及預(yù)后不確定有關(guān)：GAD-7評(píng)分12分，主訴“睡不著，總瞎想”；知識(shí)缺乏（特定疾病）與患者及家屬對(duì)真菌感染認(rèn)知不足有關(guān)：家屬曾問(wèn)“真菌是發(fā)霉嗎？會(huì)傳染嗎？”05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“72小時(shí)-1周-2周”分層目標(biāo)，并細(xì)化了護(hù)理措施：目標(biāo)1：72小時(shí)內(nèi)體溫降至37.5℃以下物理降溫：體溫＞38.5℃時(shí)，予冰袋置于腋窩、腹股溝（避開(kāi)腹部），每30分鐘更換位置；溫水擦浴（水溫32-34℃），重點(diǎn)擦拭大血管走行處；藥物觀察：嚴(yán)格按醫(yī)囑使用退熱劑（如對(duì)乙酰氨基酚），避免與伏立康唑（經(jīng)CYP2C19代謝）聯(lián)用增加肝負(fù)擔(dān)；記錄用藥后30分鐘、1小時(shí)體溫變化；補(bǔ)液支持：張叔每日排汗約200ml（估算），予口服補(bǔ)液鹽（每小時(shí)50ml），監(jiān)測(cè)尿量（保持＞0.5ml/kg/h），避免脫水加重痰液黏稠。目標(biāo)2：1周內(nèi)痰液變稀，可有效咳出氣道濕化：予生理鹽水20ml+乙酰半胱氨酸300mg霧化吸入（bid），霧化后叩背（從下往上、由外向內(nèi)，避開(kāi)脊柱）；咳嗽訓(xùn)練：指導(dǎo)“分次深咳法”——深吸氣后屏氣2秒，再用力咳嗽2-3次，每日3組，每組5次；體位引流：根據(jù)CT顯示右肺上葉感染，取左側(cè)臥位（患側(cè)在上），每次15分鐘，每日2次，引流后立即拍背排痰。目標(biāo)3：2周內(nèi)未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥呼吸衰竭監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)監(jiān)測(cè)指脈氧，每日1次動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄖ攸c(diǎn)關(guān)注PaO?、PaCO?）；若氧飽和度＜88%持續(xù)5分鐘，立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備無(wú)創(chuàng)通氣；目標(biāo)2：1周內(nèi)痰液變稀，可有效咳出咯血預(yù)警：觀察痰液顏色（若出現(xiàn)血絲或暗紅色痰）、患者主訴（“喉嚨發(fā)癢”“有咸味”常為咯血先兆），床旁備吸引器、止血藥物（如垂體后葉素）；肝損傷管理：伏立康唑輸注時(shí)使用避光輸液器（藥物遇光分解），監(jiān)測(cè)ALT、AST（每3天復(fù)查），若ALT＞2倍正常值上限，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整劑量或換用兩性霉素B脂質(zhì)體。目標(biāo)4：住院期間焦慮程度減輕（GAD-7評(píng)分＜7分）心理支持：每日晨間護(hù)理時(shí)留出10分鐘“聊天時(shí)間”，傾聽(tīng)他對(duì)子女的思念（主動(dòng)幫他視頻通話），用手機(jī)播放他喜歡的京?。ā犊粘怯?jì)》是他的最愛(ài)）；信息透明：用“通俗版”解釋真菌感染（“就像家里墻角長(zhǎng)了霉菌，藥就是‘除霉劑’”），說(shuō)明伏立康唑的副作用（“視物模糊是暫時(shí)的，停藥后能恢復(fù)”）；目標(biāo)2：1周內(nèi)痰液變稀，可有效咳出社會(huì)支持：聯(lián)系社區(qū)護(hù)士，告知其老伴護(hù)理要點(diǎn)（如測(cè)血糖、拍背方法），聯(lián)系醫(yī)保部門(mén)審核特殊用藥報(bào)銷(xiāo)，減輕經(jīng)濟(jì)壓力。目標(biāo)5：出院前掌握疾病自我管理要點(diǎn)用藥指導(dǎo)：用便簽紙畫(huà)出“伏立康唑服用時(shí)間表”（早8點(diǎn)、晚8點(diǎn)），注明“需與食物間隔1小時(shí)”（食物影響吸收）；癥狀監(jiān)測(cè)：教家屬用手機(jī)記錄“體溫-痰量-氧飽和度”三聯(lián)表，重點(diǎn)標(biāo)注“痰中帶血”“持續(xù)高熱”等危險(xiǎn)信號(hào)；生活方式：指導(dǎo)“糖尿病+抗真菌”飲食（低糖、高蛋白，避免辛辣刺激），強(qiáng)調(diào)“戒煙”（用肺部CT對(duì)比圖說(shuō)明吸煙加重感染）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理真菌感染的并發(fā)癥往往“來(lái)勢(shì)洶洶”，需要護(hù)士“眼觀六路、耳聽(tīng)八方”：呼吸衰竭張叔治療第4天，突然出現(xiàn)呼吸32次/分，氧飽和度85%（鼻導(dǎo)管5L/min），口唇發(fā)紺。我們立即協(xié)助取半臥位，調(diào)高氧流量至6L/min，同時(shí)快速評(píng)估：無(wú)痰液堵塞（剛吸過(guò)痰），無(wú)氣胸體征（雙側(cè)呼吸音對(duì)稱）。急查血?dú)猓篜aO?58mmHg，PaCO?35mmHg（Ⅰ型呼衰）。遵醫(yī)囑予無(wú)創(chuàng)通氣（模式S/T，IPAP16cmH?O，EPAP5cmH?O），30分鐘后氧飽和度升至92%。護(hù)理中需注意：無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)保持面罩密閉（避免漏氣），每2小時(shí)檢查面部皮膚（預(yù)防壓瘡），指導(dǎo)患者“用鼻吸氣、用嘴呼氣”配合機(jī)器。藥物性肝損傷伏立康唑治療第7天，張叔的ALT升至120U/L，伴食欲減退、尿色加深（濃茶樣）。我們立即暫停輸液，協(xié)助醫(yī)生換用泊沙康唑口服（生物利用度高，肝毒性較低）。護(hù)理要點(diǎn)：監(jiān)測(cè)膽紅素（每日查）、觀察皮膚/鞏膜黃染（從鞏膜開(kāi)始）、指導(dǎo)低脂飲食（減輕肝臟負(fù)擔(dān)），并向患者解釋“換藥是為了保護(hù)肝臟，不是病情加重”。大咯血（潛在風(fēng)險(xiǎn)）雖然張叔未發(fā)生咯血，但CT顯示肺部有空洞，我們始終不敢松懈：床頭抬高30（防止誤吸），避免用力排便（予乳果糖軟化大便），告知患者“有痰輕輕咳，不要猛咳”。曾有一次他便秘，用力后痰中帶少許血絲，我們立即匯報(bào)醫(yī)生，予云南白藥口服，同時(shí)用開(kāi)塞露輔助排便，后續(xù)未再加重。07健康教育健康教育出院那天，張嬸捧著一籃蘋(píng)果站在病房門(mén)口，手都在抖：“護(hù)士，我們回家后該注意啥？”這是每個(gè)患者最關(guān)心的問(wèn)題，我們的健康教育必須“具體、可操作”：疾病認(rèn)知教育用圖卡解釋“真菌喜歡在潮濕、免疫力低的環(huán)境生長(zhǎng)”，強(qiáng)調(diào)“不要自行用抗生素”（張叔之前自服阿奇霉素是誘因之一），提醒“如果感冒，先查血常規(guī)再?zèng)Q定是否用抗生素”。用藥指導(dǎo)制作“藥物小卡片”，正面寫(xiě)“泊沙康唑：早飯后1小時(shí)服用，用前搖勻”，背面畫(huà)“忘記服藥怎么辦？”（漏服＜2小時(shí)補(bǔ)服，＞2小時(shí)跳過(guò)，下次正常服）。特別提醒“不要吃西柚”（西柚汁抑制CYP3A4，增加藥物毒性）。生活方式指導(dǎo)01環(huán)境管理：家中避免養(yǎng)花草（減少真菌孢子）、定期用消毒液擦拭浴室（重點(diǎn)區(qū)域）、空調(diào)濾網(wǎng)每月清洗；02營(yíng)養(yǎng)支持：糖尿病飲食基礎(chǔ)上，增加優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋、魚(yú)肉）和維生素（新鮮蔬菜），避免腌制食品（加重咳嗽）；03活動(dòng)計(jì)劃：從“床邊站立5分鐘”開(kāi)始，逐步增加到“室內(nèi)慢走10分鐘/次，每日3次”，以不感疲勞為度。復(fù)診提醒明確告知“2周后復(fù)查胸部CT、G試驗(yàn)”，“如果出現(xiàn)發(fā)熱＞38℃、痰中帶血＞2天、眼模糊加重”，立即返院。08總結(jié)總結(jié)看著張叔出院時(shí)能自己走到電梯口，我想起剛?cè)朐簳r(shí)他連翻身都喘。真菌感染的護(hù)理，就像一場(chǎng)“精準(zhǔn)戰(zhàn)役”：既要“眼尖”（早期識(shí)別高危因素），又要“手穩(wěn)”（細(xì)致落實(shí)護(hù)理措施），更要“心暖”（用人文關(guān)懷緩解患者焦慮）。這些年，我見(jiàn)過(guò)太多因“忽視痰色變化”延誤診