一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)內(nèi)科學總論疾病監(jiān)測要點課件01前言前言作為在臨床一線摸爬滾打了12年的內(nèi)科護士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“內(nèi)科病人的病情變化，往往藏在體溫多升0.5℃、呼吸快了2次/分、尿量少了50ml里?！边@句話像一根銀針，扎進了我對“疾病監(jiān)測”的認知里。在綜合內(nèi)科病房，每天要面對高血壓、糖尿病、COPD（慢性阻塞性肺疾?。⑿乃サ榷喾N慢性病急性發(fā)作的患者，他們的病情就像春天的天氣——看似平穩(wěn)，可能下一秒就會陰云密布。疾病監(jiān)測不是簡單的“量血壓、數(shù)呼吸”，而是通過動態(tài)、多維度的觀察，捕捉身體發(fā)出的“危險信號”，為醫(yī)生調(diào)整治療方案爭取時間，為患者贏得生機。去年冬天，我值大夜班時收治了一位72歲的COPD急性加重期患者。凌晨3點，患者家屬突然按鈴說“老人好像不太對勁”，我沖過去時，發(fā)現(xiàn)他原本還能對答的意識變得模糊，嘴唇從之前的發(fā)紺轉(zhuǎn)為“櫻桃紅”，呼吸頻率從22次/分降到了16次/分，前言但幅度變淺。直覺告訴我“可能是二氧化碳潴留加重了”，立即通知醫(yī)生急查血氣，結(jié)果顯示PaCO?從入院時的62mmHg飆升到85mmHg，pH降至7.28——典型的Ⅱ型呼吸衰竭加重。那次搶救讓我更深刻地意識到：疾病監(jiān)測是內(nèi)科護理的“眼睛”，是連接患者現(xiàn)狀與未來轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵鏈條。今天，我想以一個具體病例為線索，和大家分享內(nèi)科學總論中疾病監(jiān)測的核心要點，從“看什么、怎么看、看到異常怎么辦”三個層面展開，希望能為臨床護理同仁提供一些可復制的經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹先和大家分享我去年全程參與護理的一位患者，他的病情演變幾乎涵蓋了內(nèi)科疾病監(jiān)測的典型場景?；颊邚埬常?，71歲，退休工人，2023年11月15日以“反復咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困難3天”為主訴入院。既往有“COPD”病史10年，吸煙史40年（20支/日），已戒3年；有“高血壓”病史5年，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在130-140/80-90mmHg。3天前因受涼后出現(xiàn)咳嗽加重，咳黃色黏痰，不易咳出，活動后氣促明顯（爬2層樓即需休息），夜間不能平臥，伴雙下肢輕度水腫。外院予“頭孢呋辛”抗感染治療2天，癥狀無緩解，遂來我院。病例介紹入院查體：T37.8℃，P108次/分，R24次/分，BP155/95mmHg（未服降壓藥）；神志清楚，精神萎靡，口唇發(fā)紺，桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺底可聞及細濕啰音，右下肺明顯；心率108次/分，律齊，未聞及雜音；腹軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟，無壓痛；雙下肢脛前可凹性水腫（+）。輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC12.3×10?/L，NE%85%；血氣分析（鼻導管吸氧2L/min）：pH7.35，PaO?58mmHg，PaCO?62mmHg；胸部CT提示雙肺透亮度增高，右下肺可見斑片狀高密度影；BNP（腦鈉肽）1200pg/ml（正常＜100pg/ml）。入院診斷：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）；②右下肺肺炎；③Ⅱ型呼吸衰竭；④高血壓病2級（高危）；⑤心功能不全（NYHAⅢ級）。03護理評估護理評估面對這樣一位多系統(tǒng)受累的患者，護理評估需要“抽絲剝繭”，既要關(guān)注原發(fā)疾病（COPD）的進展，也要警惕并發(fā)癥（呼吸衰竭、心衰）的苗頭，更要結(jié)合患者的整體狀態(tài)（心理、社會支持）制定個性化方案。健康史評估通過與患者及家屬溝通，我了解到：患者近1年因COPD急性發(fā)作住院3次，每次誘因多為受涼或接觸冷空氣；本次發(fā)病前2天曾去菜市場買菜，未戴口罩，回家后即出現(xiàn)鼻塞、咽痛；平時用藥不規(guī)律——“不咳嗽就不吃止咳藥，覺得抗生素吃多了不好”；家庭支持方面，老伴70歲，有糖尿病，平時由女兒周末來照顧，日常主要靠患者自己打理生活。這些信息提示：患者疾病控制差與“治療依從性低”“家庭照護能力弱”密切相關(guān)，需要在監(jiān)測中重點關(guān)注用藥反應和家屬教育。身體狀況評估按照“生命體征-癥狀-體征-輔助檢查”的邏輯線，我為患者進行了系統(tǒng)評估：生命體征：體溫偏高（37.8℃）提示感染未控制；心率增快（108次/分）可能與缺氧、心衰相關(guān)；呼吸頻率增快（24次/分）、深度變淺（三凹征陽性）是呼吸衰竭的典型表現(xiàn)；血壓升高（155/95mmHg）需警惕感染應激或心衰導致的循環(huán)負荷增加。癥狀：咳嗽（頻次：白天10-15次/小時，夜間5-8次/小時）、咳痰（量約30ml/日，色黃、黏稠）提示氣道分泌物增多；呼吸困難（靜息狀態(tài)下即感氣促，采用縮唇呼吸）提示肺功能受損；夜間不能平臥（高枕臥位）、雙下肢水腫提示心功能不全。體征：桶狀胸（前后徑:左右徑≈1:1）、語顫減弱是COPD的典型體征；雙肺底濕啰音與肺炎、心衰導致的肺淤血相關(guān)；肝大（肋下2cm）、肝頸靜脈回流征陽性（按壓右上腹30秒，頸靜脈充盈更明顯）提示右心衰竭。身體狀況評估輔助檢查：血常規(guī)白細胞及中性粒細胞比例升高（感染證據(jù)）；血氣分析提示Ⅱ型呼吸衰竭（PaO?＜60mmHg，PaCO?＞50mmHg）；BNP升高（心衰證據(jù)）；胸部CT明確肺炎部位。心理社會評估患者入院時反復說：“又住院了，給閨女添負擔?！闭f話間頻繁嘆氣，睡眠差（夜間僅能入睡2-3小時），對治療有抵觸情緒——“打這么多針，不如回家熬著”。老伴在旁抹淚：“他脾氣倔，說多了就急?！边@提示患者存在明顯的焦慮、抑郁情緒，心理狀態(tài)會影響治療依從性和康復進程。04護理診斷護理診斷基于以上評估，我梳理出5個主要護理診斷（按優(yōu)先級排序）：氣體交換受損與肺泡通氣不足、通氣/血流比例失調(diào)、肺內(nèi)分流增加有關(guān)（依據(jù)：PaO?58mmHg，PaCO?62mmHg，口唇發(fā)紺，呼吸24次/分）；清理呼吸道無效與痰液黏稠、咳嗽無力、氣道高反應性有關(guān)（依據(jù)：咳黃色黏痰，量30ml/日，不易咳出，雙肺底濕啰音）；活動無耐力與缺氧、心功能不全、營養(yǎng)攝入不足有關(guān)（依據(jù)：爬2層樓即氣促，靜息狀態(tài)下仍感乏力）；焦慮與疾病反復、經(jīng)濟負擔、家庭照護壓力有關(guān)（依據(jù)：反復嘆氣，睡眠差，抵觸治療）；護理診斷潛在并發(fā)癥：肺性腦病、心力衰竭、電解質(zhì)紊亂與CO?潴留加重、心功能不全、利尿劑使用有關(guān)（依據(jù)：PaCO?62mmHg，BNP1200pg/ml，雙下肢水腫）。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標需要“可量化、可實現(xiàn)、有時限”，措施則要緊扣診斷，體現(xiàn)“監(jiān)測-干預-再評估”的閉環(huán)。氣體交換受損目標：入院72小時內(nèi)，患者PaO?≥60mmHg，PaCO?≤55mmHg，口唇發(fā)紺減輕，呼吸頻率≤20次/分。措施：氧療管理：采用持續(xù)低流量吸氧（1-2L/min），避免高濃度吸氧抑制呼吸中樞（COPD患者依賴低氧驅(qū)動呼吸）。每2小時觀察氧飽和度（SpO?），目標維持在88%-92%（過高可能掩蓋CO?潴留）；每日復查血氣分析，動態(tài)調(diào)整氧流量。體位干預：取半坐臥位（床頭抬高30-45），利用重力作用減少回心血量，減輕肺淤血；指導患者進行“縮唇-腹式呼吸”訓練（吸氣時用鼻深吸，呼氣時縮唇如吹口哨，緩慢呼出，吸氣:呼氣=1:2-1:3），每次10分鐘，每日3次，改善肺泡通氣。環(huán)境控制：保持病房溫度22-24℃，濕度50%-60%，避免冷空氣、粉塵刺激氣道；限制探視人數(shù)，減少交叉感染風險。清理呼吸道無效目標：入院48小時內(nèi)，患者能有效咳嗽，痰液變稀，量減少至20ml/日以下，雙肺濕啰音減少。措施：霧化吸入：遵醫(yī)囑予布地奈德2mg+特布他林5mg+乙酰半胱氨酸300mg霧化，每日3次。霧化前協(xié)助患者拍背（手掌呈杯狀，從下往上、由外向內(nèi)叩擊，避開脊柱和肩胛骨，力度以患者不感疼痛為宜），霧化后鼓勵咳嗽，及時清理口腔分泌物。補液稀釋痰液：每日補液量1500-2000ml（心功能允許下），靜脈補液與口服補液結(jié)合（如溫水、蜂蜜水），維持痰液滲透壓，降低黏稠度?？人约记芍笇В航袒颊摺胺侄慰人苑ā薄钗鼩夂笃翚?秒，然后連續(xù)小聲咳嗽2-3次，再用力咳出深部痰液；對無力咳嗽者，予手法輔助（雙手按壓患者上腹部，在咳嗽時適度加壓，增加腹壓）。活動無耐力目標：入院1周內(nèi)，患者能在床旁坐立10分鐘，或室內(nèi)行走10米無明顯氣促（SpO?≥85%）。措施：活動分級：急性期（前3天）以臥床休息為主，可進行床上肢體被動運動（家屬或護士協(xié)助抬臀、屈伸下肢，每2小時1次）；恢復期（第4-7天）逐步過渡到床邊坐立（每日2次，每次5分鐘）、室內(nèi)慢走（每日2次，每次10米），活動時監(jiān)測心率、SpO?（若心率＞基礎(chǔ)值20次/分或SpO?＜85%，立即停止）。營養(yǎng)支持：評估患者飲食結(jié)構(gòu)（平時以粥、咸菜為主，肉類攝入少），制定高蛋白、高維生素飲食（如雞蛋羹、魚肉泥、蔬菜泥），少量多餐（每日5-6餐）；必要時補充口服營養(yǎng)劑（如安素，每次50g，每日2次）。焦慮目標：入院3天內(nèi)，患者能表達2個以上積極感受（如“護士講得清楚，我放心些了”），睡眠改善（夜間入睡≥5小時）。措施：認知干預：用“拉家?！钡姆绞较蚧颊呓忉尣∏椤澳@次咳嗽加重主要是肺里有炎癥，就像水管堵了，我們先消炎、化痰，把‘水管’通開，氣就順了?！北苊馐褂谩昂粑ソ摺薄靶乃ァ钡刃g(shù)語，用“缺氧”“心臟有點累”替代。家庭參與：邀請女兒參與護理（如學習拍背手法、記錄尿量），告訴患者“您閨女學得多認真，她特別想幫您”；與老伴溝通，鼓勵其多陪伴（如一起聽戲曲、回憶年輕時的事），轉(zhuǎn)移患者注意力。睡眠輔助：夜間調(diào)暗病房燈光，減少儀器噪音；若患者仍失眠，遵醫(yī)囑予唑吡坦5mg（小劑量），并觀察用藥后反應（如次日是否頭暈、乏力）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理內(nèi)科疾病的“狡猾”之處在于，一個系統(tǒng)的問題可能引發(fā)連鎖反應。對于本例患者，我們重點監(jiān)測以下并發(fā)癥：肺性腦病監(jiān)測要點：CO?潴留加重會導致中樞神經(jīng)抑制，早期表現(xiàn)為晝夜顛倒（白天嗜睡、夜間興奮）、煩躁不安、定向力障礙（如分不清上午下午）；進展期出現(xiàn)意識模糊、抽搐，甚至昏迷。護理措施：每2小時評估意識狀態(tài)（用“您叫什么名字？今天星期幾？”簡單提問）；若患者出現(xiàn)“抓被單、摸空”等異常動作，立即通知醫(yī)生；避免使用鎮(zhèn)靜劑（如地西泮），以免加重呼吸抑制；必要時準備無創(chuàng)呼吸機（BiPAP模式，初始壓力IPAP8-10cmH?O，EPAP3-5cmH?O）。心力衰竭監(jiān)測要點：右心衰竭加重會表現(xiàn)為尿量減少（＜400ml/日）、雙下肢水腫加重（從脛前到膝部）、肝區(qū)脹痛（觸診肝大伴壓痛）、頸靜脈怒張（坐位時頸靜脈充盈超過鎖骨上緣）；左心衰竭加重會出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難（平臥后突然憋醒）、咳粉紅色泡沫痰。護理措施：每日晨測體重（空腹、排空膀胱后），記錄24小時尿量（目標＞1500ml）；遵醫(yī)囑予呋塞米20mgivqd，觀察利尿效果（用藥后30分鐘開始排尿，1小時達高峰）；限制鈉鹽攝入（＜3g/日），避免腌制品、醬油；若出現(xiàn)咳粉紅色泡沫痰，立即取端坐位，高流量吸氧（6-8L/min，濕化瓶內(nèi)加20%-30%乙醇），通知醫(yī)生予毛花苷丙0.2mgiv。電解質(zhì)紊亂監(jiān)測要點：長期使用利尿劑（呋塞米）易導致低鉀血癥（表現(xiàn)為肌無力、腹脹、心律失常）；CO?潴留糾正過快可能引發(fā)代謝性堿中毒（表現(xiàn)為手足麻木、抽搐）。護理措施：每日復查電解質(zhì)（重點關(guān)注K?、Na?、Cl?）；鼓勵患者多食含鉀食物（香蕉、橙子、土豆）；靜脈補鉀時嚴格控制濃度（＜0.3%）、速度（＜20mmol/h），避免外滲（鉀對血管刺激性大）；若出現(xiàn)手足抽搐，遵醫(yī)囑予10%葡萄糖酸鈣10ml緩慢靜推。07健康教育健康教育疾病監(jiān)測不是“住院期間的任務”，而是貫穿患者整個病程的“終身課題”。出院前，我為患者制定了“個性化健康手冊”，重點強調(diào)以下內(nèi)容：疾病知識宣教用圖卡解釋COPD的“四駕馬車”——戒煙（已戒3年，需繼續(xù)堅持）、規(guī)律用藥、呼吸鍛煉、預防感染。告訴患者：“您的肺就像被吹大的氣球，彈性變差了，我們要慢慢‘保養(yǎng)’它，別讓它再‘漏氣’?！庇盟幹笇е谱鳌坝盟幪嵝芽ā?，標注每種藥的名稱、劑量、時間（如“氨氯地平：晨起空腹1片；噻托溴銨：晨起1吸；氨溴索：飯后1片，每日3次”）。特別強調(diào)：“抗生素要按療程吃（一般7-10天），不能自己停，否則細菌會‘耐藥’，下次再用就不管用了?！焙粑δ苠憻捊袒颊吆图覍佟凹彝グ婧粑柧殹保孩俑故胶粑ㄊ址鸥共?，吸氣時鼓起，呼氣時凹陷，每日3次，每次10分鐘）；②吹氣球（用普通氣球，深吸氣后緩慢吹起，每日5-10次）；③縮唇呼吸（如前所述）。營養(yǎng)與活動建議“早餐一杯牛奶+一個雞蛋，午餐1兩瘦肉+2兩米飯+蔬菜，晚餐半條魚+粥”；活動以“微微出汗”為度（如慢走20分鐘/次，每日2次），避免劇烈運動（如爬山、跑步）。復診與預警明確“必須立即就診”的信號：①體溫＞38.5℃或持續(xù)3天＞37.5℃；②靜息狀態(tài)下SpO?＜85%（家庭備指脈氧儀）；③24小時尿量＜1000ml或雙下肢水腫到膝蓋以上；④出現(xiàn)“白天睡不醒、晚上睡不著”或胡言亂語。08總結(jié)總結(jié)回顧張某的住院過程，從