內(nèi)科學(xué)總論腹部外傷治療課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為急診科工作了十年的老護(hù)士，我太清楚腹部外傷在臨床中的“棘手”程度了。記得剛?cè)肼毮菚?，帶教老師就反?fù)叮囑：“腹部是人體的‘核心倉庫’，肝、脾、胃腸、胰腺全在這兒，一旦受傷，輕則出血感染，重則短時間內(nèi)休克甚至死亡?！边@些年，從車禍撞擊到高處墜落，從銳器刺傷再到拳腳斗毆后的隱匿性損傷，我見過太多因處理不及時而錯失搶救機(jī)會的病例。腹部外傷的特殊性在于“表里不一”——有些患者表面僅見皮膚淤青，腹腔內(nèi)卻可能已經(jīng)“千瘡百孔”；有些看似傷口猙獰，實(shí)際僅損傷腹壁。而護(hù)理工作在其中的作用，遠(yuǎn)不止“執(zhí)行醫(yī)囑”那么簡單：從快速評估傷情、識別隱匿性出血，到動態(tài)監(jiān)測生命體征、預(yù)防并發(fā)癥，再到后期康復(fù)指導(dǎo)，每一個環(huán)節(jié)都需要護(hù)理人員“眼觀六路、耳聽八方”。今天，我就結(jié)合一個典型病例，和大家分享腹部外傷患者的全程護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹去年冬天，急診送來一位28歲的男性患者張某。他捂著左上腹蜷在平車上，面色蒼白如紙，額角掛著汗珠。家屬慌慌張張地說：“半小時前騎電動車被轎車撞了，車把直接頂?shù)蕉亲樱?dāng)時疼得直不起腰，現(xiàn)在越來越?jīng)]勁……”主訴：左上腹持續(xù)性銳痛伴頭暈30分鐘。現(xiàn)病史：患者30分鐘前騎電動車與轎車相撞，左上腹被車把撞擊，傷后無昏迷、無嘔吐，疼痛呈進(jìn)行性加重，伴頭暈、心悸，未進(jìn)食水。查體：T36.5℃，P120次/分（細(xì)速），R24次/分，BP90/55mmHg；神志清，精神萎靡，結(jié)膜蒼白；左上腹可見5cm×3cm皮下瘀斑，局部壓痛（++）、反跳痛（+）、肌緊張（+），肝濁音界存在，腸鳴音1次/分；四肢濕冷，毛細(xì)血管再充盈時間3秒（正?！?秒）。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示Hb95g/L（入院時125g/L），WBC12×10?/L；急診腹部增強(qiáng)CT提示“脾破裂（中央型），腹腔積液（約500ml）”；腹腔診斷性穿刺抽出不凝血5ml。診斷：閉合性腹部外傷、脾破裂（中央型）、失血性休克（代償期）。治療經(jīng)過：立即開放兩條靜脈通路（肘正中靜脈+鎖骨下靜脈），快速輸注乳酸林格液1000ml+紅細(xì)胞懸液2U；完善術(shù)前準(zhǔn)備后急診行“脾部分切除術(shù)”，術(shù)中清除腹腔積血約800ml，術(shù)后轉(zhuǎn)入外科監(jiān)護(hù)室，予頭孢哌酮抗感染、奧曲肽抑制胰酶分泌、腸外營養(yǎng)支持。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣的患者，護(hù)理評估必須“快而全”——既要在5分鐘內(nèi)抓住危及生命的關(guān)鍵問題（如休克），又要系統(tǒng)排查潛在隱患（如合并其他臟器損傷）。健康史評估通過與患者及家屬溝通，了解到患者既往體健，無高血壓、糖尿病史，無腹部手術(shù)史；受傷時車速約20km/h（中等撞擊力），撞擊點(diǎn)明確在左上腹（脾區(qū)），符合脾破裂的高發(fā)部位。身體狀況評估21生命體征：心率增快（120次/分）、血壓偏低（90/55mmHg）、四肢濕冷，提示失血性休克早期；呼吸急促（24次/分）可能因疼痛或代償性缺氧。全身情況：Hb進(jìn)行性下降（2小時內(nèi)從125g/L降至95g/L），提示活動性出血；毛細(xì)血管再充盈時間延長（3秒），反映外周灌注不足。腹部體征：左上腹壓痛、反跳痛、肌緊張（腹膜刺激征），結(jié)合CT結(jié)果，符合脾破裂導(dǎo)致的血性腹膜炎；腸鳴音減弱（1次/分）提示腹腔積血刺激腸道蠕動抑制。3心理社會評估患者年輕，突然遭遇車禍，對手術(shù)和預(yù)后充滿恐懼，反復(fù)問：“護(hù)士，我會不會死？”家屬（妻子）全程攥著患者的手，眼眶通紅，不斷說：“都怪我沒勸他騎慢點(diǎn)……”可見患者及家屬均存在嚴(yán)重焦慮，需及時心理干預(yù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：急性疼痛：與脾破裂、腹腔積血刺激腹膜有關(guān)（患者主訴疼痛評分8分，VAS量表）。體液不足：與脾破裂致腹腔內(nèi)出血、術(shù)前禁飲食有關(guān)（血壓下降、心率增快、Hb降低）。潛在并發(fā)癥：腹腔內(nèi)出血（術(shù)后可能繼發(fā)出血）、腹腔感染（血性積液易繼發(fā)細(xì)菌繁殖）、胰瘺（脾門鄰近胰腺，手術(shù)可能損傷胰尾）。焦慮：與突然外傷、擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險及預(yù)后有關(guān)（患者反復(fù)詢問病情，家屬情緒激動）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“具體、可衡量、有時限”，措施則要緊扣診斷，兼顧“救命”與“護(hù)人”。急性疼痛目標(biāo)：患者2小時內(nèi)疼痛評分降至4分以下，48小時內(nèi)疼痛基本緩解。措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予帕瑞昔布鈉40mg靜注（非甾體類，減少出血風(fēng)險），每12小時1次；疼痛劇烈時加用芬太尼透皮貼（避免肌注影響凝血）。非藥物干預(yù)：協(xié)助患者取半臥位（減少腹壁張力），用軟枕墊于膝下；播放輕音樂分散注意力；指導(dǎo)深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），降低痛覺敏感度。體液不足目標(biāo)：術(shù)后24小時內(nèi)血壓穩(wěn)定在110/70mmHg以上，心率≤90次/分，尿量≥0.5ml/kgh（患者體重70kg，尿量≥35ml/h）。措施：快速補(bǔ)液：術(shù)前建立兩條靜脈通路（一條用于輸血，一條用于晶體液），根據(jù)CVP（中心靜脈壓）調(diào)整補(bǔ)液速度（CVP＜5cmH?O時，15-20ml/min快速輸注；CVP5-12cmH?O時，8-10ml/min維持）。動態(tài)監(jiān)測：每15分鐘記錄血壓、心率、尿量；觀察外周循環(huán)（四肢轉(zhuǎn)暖、甲床由白轉(zhuǎn)紅提示灌注改善）；術(shù)后每日復(fù)查Hb、HCT（紅細(xì)胞壓積），若Hb＜80g/L或持續(xù)下降，及時報告醫(yī)生。潛在并發(fā)癥腹腔內(nèi)出血：術(shù)后24小時是高發(fā)期。觀察：每小時擠壓腹腔引流管，記錄引流液顏色、量（正常為淡紅色，＜50ml/h）；若引流液突然增多（＞100ml/h）、顏色鮮紅，或患者出現(xiàn)煩躁、血壓下降、心率增快，立即通知醫(yī)生。護(hù)理：協(xié)助醫(yī)生床旁超聲檢查，必要時做好二次手術(shù)準(zhǔn)備。腹腔感染：觀察：術(shù)后3天起監(jiān)測體溫（正常＜38℃），若持續(xù)＞38.5℃伴寒戰(zhàn)，或引流液渾濁、有臭味，提示感染；復(fù)查WBC、PCT（降鈣素原）。護(hù)理：保持引流管通暢（避免打折、受壓），每日更換引流袋（嚴(yán)格無菌操作）；遵醫(yī)囑使用廣譜抗生素（如頭孢哌酮），并根據(jù)藥敏調(diào)整。潛在并發(fā)癥胰瘺：脾門與胰尾相鄰，手術(shù)易損傷胰管。觀察：若引流液淀粉酶＞1000U/L（正常＜100U/L），或患者出現(xiàn)上腹部持續(xù)性疼痛、發(fā)熱，警惕胰瘺。護(hù)理：立即禁食、胃腸減壓；遵醫(yī)囑予生長抑素（奧曲肽）抑制胰液分泌；保持引流管低位（低于腹腔），記錄引流量（每日＞200ml提示重度胰瘺）。焦慮目標(biāo)：患者及家屬3天內(nèi)焦慮評分（HAMA量表）由18分降至10分以下，能配合治療。措施：信息透明：用通俗語言解釋病情（“您的脾臟有部分破裂，醫(yī)生會盡量保留健康組織”），說明手術(shù)必要性（“不手術(shù)可能繼續(xù)出血，風(fēng)險更高”）。情感支持：握著患者的手說：“我們理解您現(xiàn)在很害怕，但您的情況我們處理過很多例，只要配合治療，恢復(fù)會很好的?！睂覍僬f：“您現(xiàn)在穩(wěn)定情緒，才能給患者信心?！背晒Π咐悍窒硗惢颊咝g(shù)后1周出院的例子（隱去隱私信息），增強(qiáng)其信心。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在張某的護(hù)理中，我們重點(diǎn)關(guān)注了兩大并發(fā)癥——術(shù)后出血和腹腔感染，所幸通過嚴(yán)密觀察，未發(fā)生嚴(yán)重問題，但過程中也有“虛驚一場”。術(shù)后6小時，張某的腹腔引流管突然引出120ml鮮紅色液體，血壓從110/70mmHg降至95/60mmHg，心率升至105次/分。我們立即啟動應(yīng)急預(yù)案：通知醫(yī)生的同時，加快補(bǔ)液速度（晶體液+血漿）；急查床旁超聲（提示腹腔少量積液，無活動性出血灶）；復(fù)查Hb90g/L（較術(shù)前無明顯下降）；觸診腹部（軟，無明顯壓痛）。綜合判斷為“創(chuàng)面滲血”，而非活動性出血。隨后予氨甲環(huán)酸止血，2小時后引流液顏色轉(zhuǎn)淡，量減至30ml/h，生命體征恢復(fù)平穩(wěn)。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理另一個關(guān)鍵點(diǎn)是術(shù)后第3天，張某體溫升至38.2℃，我們沒有急于使用退燒藥，而是先排除了“吸收熱”（術(shù)后1-3天，＜38.5℃，無其他癥狀），繼續(xù)觀察：檢查切口（無紅腫、滲液）；聽診雙肺（無濕啰音，排除肺部感染）；復(fù)查引流液（淡紅色，無渾濁，淀粉酶正常）；詢問患者（無腹痛加重，無腹瀉）。最終確認(rèn)是“血性積液吸收熱”，未特殊處理，第4天體溫自行降至37.5℃。這些經(jīng)歷讓我深刻體會到：并發(fā)癥觀察不能“按圖索驥”，必須結(jié)合患者整體情況綜合判斷——既要警惕異常指標(biāo)，又要避免過度干預(yù)。07健康教育健康教育出院前1天，我拿著自制的“腹部外傷康復(fù)手冊”，坐在張某床旁，逐條給他和妻子講解：1.術(shù)后1-2周（居家早期）活動：避免劇烈運(yùn)動（如跑步、提重物），可散步（每次10分鐘，每日3次）；咳嗽時用手按壓切口（減少張力）。飲食：從流質(zhì)（米湯、藕粉）→半流質(zhì)（粥、軟面條）→普食過渡，避免辛辣、油膩（如火鍋、炸雞）；多吃高蛋白（魚、雞蛋）、高纖維（蔬菜、燕麥）食物促進(jìn)愈合。癥狀識別：若出現(xiàn)以下情況，立即返院：體溫＞38.5℃（持續(xù)2小時不退）；腹痛加重（無法忍受）、腹脹（肚子像鼓一樣硬）；嘔吐（非進(jìn)食后頻繁嘔吐）、黑便或血便。健康教育2.出院后1個月（康復(fù)期）復(fù)診：術(shù)后1個月復(fù)查腹部超聲（看腹腔有無積液）、血常規(guī)（看貧血糾正情況）；若有糖尿病、高血壓，仍需監(jiān)測原發(fā)病。生活方式：3個月內(nèi)避免駕駛（防止腹部再次撞擊）；騎電動車必須戴護(hù)具（腹部護(hù)墊）；戒煙（尼古丁影響切口愈合）。張某妻子一邊記筆記一邊說：“護(hù)士，您說得太細(xì)了，我們就怕回家后出問題?！蔽倚χf：“別擔(dān)心，有問題隨時打科室電話，我們24小時都有人?！?8總結(jié)總結(jié)從張某的救治中，我愈發(fā)感受到腹部外傷護(hù)理的“三重境界”：第一重是“救命”——快速識別休克、活動性出血，爭分奪秒補(bǔ)液輸血；第二重是“護(hù)器官”——通過嚴(yán)密觀察預(yù)防胰瘺、感染等并發(fā)癥，保護(hù)殘余臟器功能；第三重是“護(hù)心”——用耐心和溫度緩解患者的恐懼，讓他們從“被動治療”轉(zhuǎn)為“主動康復(fù)”。這些年，我