內(nèi)科學(xué)臨床技能慢性支氣管炎的氣道廓清技術(shù)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在呼吸內(nèi)科的護(hù)士站里，每天最常聽(tīng)見(jiàn)的聲音就是此起彼伏的咳嗽聲。我記得上周門診來(lái)了一位65歲的張大爺，他弓著背，一只手撐著膝蓋，另一只手攥著皺巴巴的手帕，每咳一聲都像要把肺咳出來(lái)似的，手帕上沾著大塊的黃色黏痰。他說(shuō)：“大夫，我這咳嗽都快十年了，每年冬天就犯，痰堵在嗓子眼里，晚上躺不下，白天走兩步就喘……”這樣的場(chǎng)景，在我們科太常見(jiàn)了——慢性支氣管炎（簡(jiǎn)稱“慢支”）患者因氣道分泌物增多、廓清能力下降，反復(fù)受困于“咳不出、喘不上”的痛苦。氣道廓清技術(shù)（AirwayClearanceTechniques,ACT）是改善這類患者通氣功能的關(guān)鍵手段。它不是簡(jiǎn)單的“拍背排痰”，而是涵蓋體位引流、胸部叩擊、有效咳嗽訓(xùn)練等多種方法的系統(tǒng)技術(shù)，需要護(hù)士根據(jù)患者病情、痰液性質(zhì)、體位耐受度等精準(zhǔn)選擇。作為臨床護(hù)理工作者，我們既要掌握技術(shù)細(xì)節(jié)，更要理解其背后的病理生理機(jī)制，才能真正幫患者“打通氣道”，提升生活質(zhì)量。今天，我就結(jié)合一例典型病例，和大家分享慢支患者氣道廓清技術(shù)的臨床應(yīng)用。02病例介紹病例介紹張大爺，65歲，退休工人，因“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重伴胸悶3天”于2023年11月15日入院。患者10年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，以晨起為著，咳白色黏痰，每年持續(xù)3個(gè)月以上，冬季好發(fā)，未規(guī)律治療。3天前受涼后咳嗽加重，痰量增多（每日約50ml），轉(zhuǎn)為黃色膿痰，不易咳出，伴活動(dòng)后胸悶，爬2層樓即需休息。既往吸煙30年，20支/日，已戒3年；否認(rèn)高血壓、糖尿病史。入院查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；神清，口唇無(wú)紫紺，桶狀胸，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，雙肺底可聞及濕啰音，散在干啰音；心率88次/分，律齊，無(wú)雜音；腹軟，無(wú)壓痛；雙下肢無(wú)水腫。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞10.2×10?/L（正常4-9.5），中性粒細(xì)胞78%（正常40-75）；C反應(yīng)蛋白25mg/L（正常＜10）；胸部X線示雙肺紋理增粗、紊亂，右下肺可見(jiàn)斑片狀模糊影；肺功能示FEV1/FVC68%（≥70%為正常），F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值75%（輕度降低）。初步診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作（單純型，急性加重期）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張大爺這樣的患者，我們首先要做的是系統(tǒng)評(píng)估，明確氣道廓清障礙的具體原因，才能“對(duì)癥施術(shù)”。健康史評(píng)估通過(guò)與患者及家屬溝通，我們梳理出關(guān)鍵信息：①吸煙史（30年）是慢支的主要誘因，雖已戒煙，但氣道損傷持續(xù)存在；②本次急性加重與受涼相關(guān)，提示呼吸道感染（血常規(guī)及CRP升高支持）；③既往痰液以白色黏痰為主，本次轉(zhuǎn)為黃色膿痰，提示感染加重，痰液黏稠度增加；④患者長(zhǎng)期咳嗽，但未接受過(guò)系統(tǒng)的排痰指導(dǎo)，咳嗽效率低。身體狀況評(píng)估重點(diǎn)關(guān)注呼吸系統(tǒng)體征：①咳嗽特點(diǎn)：晨起及夜間平臥時(shí)加重（與體位導(dǎo)致痰液積聚有關(guān)）；②痰液性狀：黃色膿痰，量多（50ml/日），黏稠（患者描述“像膠水粘在喉嚨里”）；③呼吸頻率20次/分（正常12-20），雖未明顯增快，但活動(dòng)后胸悶提示通氣儲(chǔ)備下降；④雙肺底濕啰音（痰液積聚在細(xì)支氣管）及干啰音（氣道痙攣或部分阻塞）。輔助檢查評(píng)估胸部X線提示右下肺斑片影，結(jié)合濕啰音位置，推測(cè)痰液主要積聚在右下肺葉；肺功能顯示FEV1輕度降低，說(shuō)明氣道阻塞程度較輕，但痰液潴留可能進(jìn)一步加重通氣障礙。心理社會(huì)評(píng)估張大爺反復(fù)說(shuō)：“咳得睡不著，吃飯都沒(méi)力氣，拖累孩子照顧我。”可見(jiàn)他因疾病困擾產(chǎn)生了焦慮和自責(zé)情緒；家屬雖配合，但對(duì)“如何幫他排痰”“病情會(huì)不會(huì)惡化”存在認(rèn)知空白，需要指導(dǎo)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷焦慮：與疾病反復(fù)、影響生活質(zhì)量有關(guān)（患者表達(dá)自責(zé)情緒）。知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏氣道廓清技術(shù)的相關(guān)知識(shí)及疾病管理方法（未接受過(guò)系統(tǒng)指導(dǎo)）。活動(dòng)無(wú)耐力：與缺氧、咳嗽消耗能量增加有關(guān)（患者爬2層樓即胸悶）。氣體交換受損：與氣道分泌物阻塞、通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)（痰液潴留影響氧氣交換）。清理呼吸道無(wú)效：與痰液黏稠、咳嗽無(wú)力、氣道廓清能力下降有關(guān)（首要問(wèn)題）。基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)張大爺?shù)那闆r，我們制定了“1周內(nèi)痰液變稀、易咳出，雙肺濕啰音減少；活動(dòng)后胸悶緩解；患者及家屬掌握3項(xiàng)以上氣道廓清技巧”的護(hù)理目標(biāo)，并圍繞氣道廓清技術(shù)展開(kāi)干預(yù)。氣道廓清技術(shù)的核心應(yīng)用體位引流：精準(zhǔn)定位，重力輔助根據(jù)X線提示的右下肺斑片影，我們選擇“右下肺葉體位引流”：患者取左側(cè)臥位，腰部墊軟枕，床尾抬高30（頭低腳高位），使右下肺處于高位，利用重力促進(jìn)痰液向大氣道流動(dòng)。每日2次（早餐前、睡前），每次15分鐘（首次5分鐘，逐漸延長(zhǎng)）。操作前評(píng)估患者血壓（避免頭低位誘發(fā)頭暈），操作中密切觀察面色、呼吸，若出現(xiàn)心悸、呼吸困難立即停止。張大爺?shù)谝淮巫鰰r(shí)有些緊張，我邊調(diào)整體位邊解釋：“您看，咱們把肺里積痰的位置‘抬高’，痰就像滑滑梯一樣往下跑，一會(huì)兒咳嗽就能咳出來(lái)了?！惫?，10分鐘后他開(kāi)始輕咳，隨后咳出2口黃痰，臉上露出輕松的表情：“哎，還真管用！”氣道廓清技術(shù)的核心應(yīng)用體位引流：精準(zhǔn)定位，重力輔助2.胸部叩擊與震顫：手法得當(dāng)，事半功倍叩擊前我先檢查張大爺背部有無(wú)肋骨骨折、皮膚破損（排除禁忌），然后手掌呈杯狀（手指并攏，掌指關(guān)節(jié)屈曲），從下往上、從外往內(nèi)（避開(kāi)脊柱、肩胛骨），以腕部力量快速叩擊右下肺對(duì)應(yīng)的背部區(qū)域，頻率120-150次/分，每次3-5分鐘。叩擊時(shí)配合語(yǔ)言指導(dǎo)：“大爺，您放松肩膀，像拍西瓜那樣，我?guī)湍烟嫡鹚?。”叩擊后進(jìn)行震顫：雙手掌根部置于患者胸廓兩側(cè)，在患者深呼氣時(shí)施加適度壓力并快速震顫（持續(xù)3-5個(gè)呼吸周期），幫助松動(dòng)的痰液隨呼氣排出。張大爺反饋：“叩完后背熱乎乎的，喉嚨里的痰好像‘活’了，想咳?！睔獾览寮夹g(shù)的核心應(yīng)用有效咳嗽訓(xùn)練：變“無(wú)效咳”為“有力咳”慢支患者常因長(zhǎng)期咳嗽耗竭，養(yǎng)成了淺而快的咳嗽習(xí)慣，反而加重氣道損傷。我們教張大爺“深吸氣-屏氣-爆破咳”三步法：①深吸氣（用鼻吸，腹部鼓起），屏氣2秒（關(guān)閉聲門，蓄積壓力）；②身體前傾，收縮腹肌，用力咳嗽2-3聲（短促有力，避免持續(xù)干咳）。練習(xí)時(shí)我用手輕壓他的腹部，感受咳嗽時(shí)的腹肌收縮是否到位，糾正他“只動(dòng)嗓子不動(dòng)肚子”的錯(cuò)誤。4.霧化吸入：濕化氣道，稀釋痰液針對(duì)痰液黏稠，我們予生理鹽水2ml+乙酰半胱氨酸300mg霧化吸入，每日2次。霧化前協(xié)助患者清除口腔分泌物，取坐位（利于霧滴進(jìn)入深部氣道）；霧量調(diào)至中等（避免過(guò)大引起嗆咳），指導(dǎo)用口深吸、鼻呼，使藥物充分沉積。霧化后拍背促進(jìn)排痰，并漱口（防止藥物殘留口腔引起真菌感染）。3天后，張大爺?shù)奶狄河伞梆K狀”變?yōu)椤跋『隣睢?，痰量增加（提示痰液松?dòng)排出），這是好現(xiàn)象。綜合支持措施除了直接廓清氣道，我們還通過(guò)氧療、用藥、活動(dòng)指導(dǎo)等協(xié)同作用：氧療護(hù)理：張大爺血氧飽和度（SpO?）95%（正?！?5%），暫不需常規(guī)吸氧，但活動(dòng)后SpO?降至93%，故指導(dǎo)其活動(dòng)時(shí)攜帶便攜式吸氧裝置（1-2L/min），避免缺氧加重乏力。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予頭孢呋辛抗感染、氨溴索口服祛痰，觀察用藥后痰液性狀變化（3天后痰色轉(zhuǎn)白，量減少至30ml/日）及有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)（如皮疹）?；顒?dòng)指導(dǎo)：從床邊坐立（5分鐘/次）開(kāi)始，逐步過(guò)渡到室內(nèi)慢走（10分鐘/次），活動(dòng)前后監(jiān)測(cè)心率、SpO?，以“不引起明顯氣促”為度，避免因長(zhǎng)期臥床加重痰液積聚。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理慢支若氣道廓清不佳，易進(jìn)展為COPD、肺心病甚至呼吸衰竭，必須嚴(yán)密觀察。COPD的觀察重點(diǎn)關(guān)注肺功能變化（如FEV1/FVC持續(xù)＜70%）、活動(dòng)耐力是否進(jìn)行性下降（如之前能爬2層樓，現(xiàn)在1層即喘）。護(hù)理上需加強(qiáng)氣道廓清頻率（急性加重期每日3次體位引流），并指導(dǎo)患者堅(jiān)持肺功能鍛煉（如縮唇呼吸、腹式呼吸）。肺心病的觀察若患者出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大、雙下肢水腫，提示右心衰竭。我們每日監(jiān)測(cè)體重（晨起空腹）、尿量（保持＞1500ml/日），限制鈉鹽攝入（＜5g/日），并遵醫(yī)囑予利尿劑（如氫氯噻嗪），觀察電解質(zhì)變化（防低鉀）。呼吸衰竭的觀察注意有無(wú)紫紺（口唇、甲床發(fā)暗）、意識(shí)改變（嗜睡、煩躁），定期復(fù)查血?dú)夥治觯繕?biāo)PaO?≥60mmHg，PaCO?＜50mmHg）。一旦出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭（PaCO?＞50mmHg），需調(diào)整氧療（持續(xù)低流量1-2L/min），避免高濃度氧抑制呼吸中樞。張大爺住院期間未出現(xiàn)上述并發(fā)癥，但我們?nèi)苑磸?fù)向他強(qiáng)調(diào)：“排痰不是‘好了就?！?，要像每天刷牙一樣堅(jiān)持，才能守住這道‘防線’?！?7健康教育健康教育出院前是健康教育的關(guān)鍵期，我們針對(duì)張大爺和家屬設(shè)計(jì)了“三步指導(dǎo)法”：疾病知識(shí)普及用通俗語(yǔ)言解釋慢支的病因（吸煙、感染、氣道損傷）、進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)（不控制可能發(fā)展為COPD），強(qiáng)調(diào)“氣道廓清是終身任務(wù)”，就像“家里的下水道，每天通一通，才不會(huì)堵”。家庭氣道廓清技巧叩背方法：教家屬手掌成杯狀，避開(kāi)脊柱，從下往上叩擊（示范時(shí)讓家屬把手放在我背上感受力度），每次5分鐘，餐后2小時(shí)內(nèi)不做（防嘔吐）。有效咳嗽：讓張大爺現(xiàn)場(chǎng)演示，我們糾正“彎腰駝背咳”的錯(cuò)誤，強(qiáng)調(diào)“坐直、手按腹部用力”。環(huán)境濕化：冬季使用加濕器（濕度50%-60%），避免冷空氣直接刺激氣道（出門戴口罩）。321自我監(jiān)測(cè)與隨訪指導(dǎo)記錄“痰液日記”（每日痰量、顏色、性狀），若出現(xiàn)痰量驟增、變?yōu)榫G色或帶血，立即就診；每月監(jiān)測(cè)體重（下降＞5%提示營(yíng)養(yǎng)不良）；定期復(fù)查肺功能（每6個(gè)月1次）。最后，張大爺拉著我的手說(shuō)：“閨女，我以前總覺(jué)得咳是‘老毛病’，治不好。現(xiàn)在才知道，自己多用心，痰少了，喘氣順了，日子也好過(guò)了?！奔覍僖脖硎荆骸拔覀儗W(xué)了叩背，以后在家就能幫他，不用總往醫(yī)院跑?！边@正是健康教育的意義——讓患者從“被動(dòng)治療”轉(zhuǎn)為“主動(dòng)管理”。08總結(jié)總結(jié)從張大爺?shù)淖o(hù)理過(guò)程中，我深刻體會(huì)到：氣道廓清技術(shù)不僅是一項(xiàng)操作，更是連接護(hù)患信任、