巨大潰瘍個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男性，56歲，已婚，農(nóng)民。因“左下肢潰瘍3月余，加重1周”于2024年5月10日入院?；颊哂?型糖尿病史10年，平時(shí)自行口服二甲雙胍片（0.5g，每日3次），未規(guī)律監(jiān)測血糖，血糖控制情況不佳。否認(rèn)高血壓、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史，吸煙30年，每日20支，飲酒20年，每日飲白酒約2兩。（二）發(fā)病過程患者3月前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)左小腿下段內(nèi)側(cè)出現(xiàn)一約1.0cm×1.0cm大小的皮膚破損，伴有少量滲液，當(dāng)時(shí)未予重視，未進(jìn)行規(guī)范治療，僅自行涂抹“紅霉素軟膏”，創(chuàng)面未愈合。1周前，患者發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面明顯擴(kuò)大，滲液增多，伴有惡臭，周圍皮膚紅腫、疼痛明顯，行走困難，遂來我院就診，門診以“左下肢巨大潰瘍、2型糖尿病”收入院。（三）入院檢查體格檢查：體溫38.2℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg。身高170cm，體重75kg，BMI25.9kg/m2。左小腿下段內(nèi)側(cè)可見一5.0cm×4.5cm大小潰瘍，深度約1.5cm，創(chuàng)面基底可見大量膿性分泌物，呈黃白色，伴有惡臭，創(chuàng)緣不規(guī)則，周圍皮膚紅腫，范圍約8.0cm×7.0cm，皮溫升高，觸痛明顯。左下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，感覺稍遲鈍。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85.2%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白120g/L，血小板計(jì)數(shù)250×10?/L。空腹血糖10.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖16.5mmol/L，糖化血紅蛋白8.5%。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐88μmol/L。創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌生長，對(duì)頭孢唑林敏感。影像學(xué)檢查：左下肢血管彩超示：左下肢脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，管腔狹窄，血流速度減慢。左小腿X線片未見骨質(zhì)破壞。（四）病情評(píng)估患者目前存在左下肢巨大潰瘍，伴有感染，血糖控制不佳，下肢血管條件較差，存在糖尿病足高危因素。患者及家屬對(duì)疾病認(rèn)知不足，依從性有待提高。二、護(hù)理問題與診斷（一）皮膚完整性受損與左下肢巨大潰瘍有關(guān)?；颊咦笮⊥认露蝺?nèi)側(cè)存在5.0cm×4.5cm大小潰瘍，深度約1.5cm，創(chuàng)面基底有大量膿性分泌物，周圍皮膚紅腫。（二）急性疼痛與潰瘍感染、炎癥刺激有關(guān)。患者主訴創(chuàng)面疼痛，視覺模擬評(píng)分（VAS）為7分，疼痛影響睡眠和活動(dòng)。（三）有感染加重的風(fēng)險(xiǎn)與創(chuàng)面膿性分泌物多、血糖控制不佳、下肢血運(yùn)差有關(guān)?；颊邉?chuàng)面分泌物培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，體溫升高。（四）血糖過高與糖尿病病史、藥物治療不規(guī)范、飲食控制不佳有關(guān)?；颊呖崭寡?0.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖16.5mmol/L，糖化血紅蛋白8.5%。（五）知識(shí)缺乏與對(duì)糖尿病足的預(yù)防、護(hù)理知識(shí)及糖尿病血糖管理知識(shí)了解不足有關(guān)?；颊呶匆?guī)律監(jiān)測血糖，未進(jìn)行足部護(hù)理，對(duì)潰瘍的嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不夠。（六）活動(dòng)無耐力與疼痛、下肢潰瘍影響行走有關(guān)?；颊咭蛱弁春托凶呃щy，活動(dòng)量明顯減少。（七）焦慮與疾病預(yù)后不確定、治療周期長有關(guān)?；颊呒凹覍贀?dān)心潰瘍難以愈合，對(duì)治療缺乏信心。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）皮膚完整性受損的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：每日進(jìn)行創(chuàng)面評(píng)估，根據(jù)創(chuàng)面情況進(jìn)行清創(chuàng)、換藥，選擇合適的敷料，保持創(chuàng)面濕潤環(huán)境，促進(jìn)肉芽組織生長；觀察創(chuàng)面愈合情況及周圍皮膚變化。護(hù)理目標(biāo)：1周內(nèi)創(chuàng)面膿性分泌物減少，周圍紅腫減輕。2周內(nèi)創(chuàng)面出現(xiàn)新鮮肉芽組織。4周內(nèi)潰瘍面積縮小30%。8周內(nèi)潰瘍基本愈合。（二）急性疼痛的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：評(píng)估疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物；采取舒適的體位，避免創(chuàng)面受壓；通過聽音樂、聊天等方式轉(zhuǎn)移患者注意力。護(hù)理目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)患者疼痛VAS評(píng)分降至5分以下。1周內(nèi)疼痛VAS評(píng)分降至3分以下。患者睡眠質(zhì)量改善，能夠耐受日常活動(dòng)。（三）預(yù)防感染加重的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素；監(jiān)測體溫、血常規(guī)等感染指標(biāo)；保持創(chuàng)面周圍皮膚清潔干燥。護(hù)理目標(biāo)：3天內(nèi)體溫恢復(fù)正常。1周內(nèi)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例降至正常范圍。創(chuàng)面感染得到控制，無擴(kuò)散跡象。（四）血糖控制的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：監(jiān)測空腹及三餐后2小時(shí)血糖；遵醫(yī)囑調(diào)整降糖藥物，必要時(shí)使用胰島素；給予糖尿病飲食指導(dǎo)，控制總熱量攝入；指導(dǎo)患者正確注射胰島素及監(jiān)測血糖的方法。護(hù)理目標(biāo)：3天內(nèi)空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小時(shí)血糖控制在10.0mmol/L以下。出院前糖化血紅蛋白較入院時(shí)下降。（五）知識(shí)缺乏的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：通過一對(duì)一講解、發(fā)放宣傳資料、示范操作等方式，向患者及家屬傳授糖尿病足的預(yù)防、護(hù)理知識(shí)及糖尿病血糖管理知識(shí)。護(hù)理目標(biāo)：1周內(nèi)患者及家屬能夠復(fù)述糖尿病足的預(yù)防要點(diǎn)。2周內(nèi)患者能夠正確進(jìn)行足部自我護(hù)理和血糖監(jiān)測。（六）活動(dòng)無耐力的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：根據(jù)患者情況制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃，逐漸增加活動(dòng)量；在活動(dòng)過程中密切觀察患者反應(yīng)，避免過度勞累。護(hù)理目標(biāo)：1周內(nèi)患者能夠在室內(nèi)緩慢行走50米。2周內(nèi)患者能夠在室內(nèi)行走100米，無明顯不適。（七）焦慮的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：與患者及家屬進(jìn)行溝通，了解其焦慮原因，給予心理疏導(dǎo)；介紹成功案例，增強(qiáng)患者治療信心；鼓勵(lì)家屬給予患者支持和安慰。護(hù)理目標(biāo)：1周內(nèi)患者焦慮情緒有所緩解，能夠配合治療和護(hù)理。2周內(nèi)患者對(duì)疾病預(yù)后有正確認(rèn)識(shí)，焦慮評(píng)分降至正常范圍。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）皮膚完整性受損的護(hù)理干預(yù)創(chuàng)面評(píng)估：每日觀察創(chuàng)面的大小、深度、滲出量、顏色、氣味及周圍皮膚情況，并用專用表格記錄。清創(chuàng)換藥：初期（入院第1-3天）：用3%過氧化氫溶液沖洗創(chuàng)面，去除膿性分泌物和壞死組織，再用生理鹽水沖洗干凈，然后用碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚，最后用無菌紗布蘸干創(chuàng)面，涂抹莫匹羅星軟膏，覆蓋無菌凡士林紗布，外層用無菌紗布包扎，每日換藥1次。中期（入院第4-14天）：創(chuàng)面膿性分泌物減少后，改用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，清除少量壞死組織，使用銀離子抗菌敷料覆蓋創(chuàng)面，外層用無菌紗布包扎，每2天換藥1次。后期（入院第15天以后）：創(chuàng)面出現(xiàn)新鮮肉芽組織后，采用濕性愈合敷料（如透明貼）覆蓋創(chuàng)面，促進(jìn)肉芽組織生長和上皮細(xì)胞爬行，每3天換藥1次。體位護(hù)理：指導(dǎo)患者臥床時(shí)抬高左下肢，高于心臟水平20-30cm，以促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹，避免創(chuàng)面受壓。創(chuàng)面周圍皮膚護(hù)理：保持創(chuàng)面周圍皮膚清潔干燥，每日用溫水清洗，避免使用刺激性肥皂，清洗后用柔軟毛巾輕輕擦干。如周圍皮膚出現(xiàn)濕疹、浸漬，及時(shí)涂抹氧化鋅軟膏。（二）急性疼痛的護(hù)理干預(yù)疼痛評(píng)估：采用VAS評(píng)分法，每日評(píng)估患者疼痛程度，記錄疼痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時(shí)口服1次，疼痛劇烈時(shí)（VAS評(píng)分＞7分）臨時(shí)肌肉注射哌替啶50mg。用藥后觀察止痛效果及不良反應(yīng)。非藥物止痛：舒適體位：協(xié)助患者采取舒適的體位，避免創(chuàng)面受壓，可在小腿下方墊軟枕。分散注意力：與患者聊天、播放其喜歡的音樂、看電視等，轉(zhuǎn)移其對(duì)疼痛的注意力。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日2-3次，緩解疼痛。（三）預(yù)防感染加重的護(hù)理干預(yù)無菌操作：換藥時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，戴口罩、帽子、無菌手套，換藥器械嚴(yán)格滅菌消毒。抗生素應(yīng)用：遵醫(yī)囑給予頭孢唑林鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每8小時(shí)1次，療程7-10天。用藥期間觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如皮疹、胃腸道反應(yīng)等。感染指標(biāo)監(jiān)測：每日監(jiān)測體溫4次，每3天復(fù)查血常規(guī)，觀察白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例等變化。定期做創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素。環(huán)境護(hù)理：保持病室安靜、整潔，空氣新鮮，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘。定期對(duì)病室進(jìn)行紫外線消毒，每日1次，每次60分鐘。限制探視人員，避免交叉感染。（四）血糖控制的護(hù)理干預(yù)血糖監(jiān)測：每日監(jiān)測空腹及三餐后2小時(shí)血糖，記錄血糖值，繪制血糖曲線，觀察血糖變化趨勢。藥物治療：入院后遵醫(yī)囑停用二甲雙胍，給予胰島素治療，初始劑量為諾和靈R早8U、中6U、晚6U，餐前30分鐘皮下注射，諾和靈N睡前6U皮下注射。根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果，每2-3天調(diào)整胰島素劑量，直至血糖控制達(dá)標(biāo)。指導(dǎo)患者正確注射胰島素，掌握注射部位、劑量、時(shí)間及注意事項(xiàng)，觀察有無低血糖反應(yīng)。飲食指導(dǎo)：計(jì)算每日總熱量：根據(jù)患者身高、體重、活動(dòng)量，計(jì)算每日所需總熱量為1800kcal。合理分配營養(yǎng)素：碳水化合物占55%，即247.5g；蛋白質(zhì)占15%，即67.5g；脂肪占30%，即60g。飲食安排：每日三餐，按1/5、2/5、2/5分配，可在兩餐之間加餐，避免空腹時(shí)間過長。選擇低升糖指數(shù)食物，如全麥面包、糙米、蔬菜、瘦肉、魚類等，避免高糖、高脂食物。戒煙限酒：向患者強(qiáng)調(diào)吸煙和飲酒對(duì)糖尿病及潰瘍愈合的危害，督促患者戒煙，限制飲酒。運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：在血糖控制穩(wěn)定、疼痛減輕后，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，如散步、太極拳等，每次20-30分鐘，每日1-2次，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和長時(shí)間行走，防止創(chuàng)面受壓和損傷。（五）知識(shí)缺乏的護(hù)理干預(yù)糖尿病足預(yù)防知識(shí)宣教：講解糖尿病足的病因、危害及預(yù)防的重要性。指導(dǎo)患者每日檢查足部，觀察皮膚顏色、溫度、有無破損、水皰等，如有異常及時(shí)就醫(yī)。教會(huì)患者正確修剪趾甲，避免剪傷皮膚，趾甲應(yīng)剪平，邊緣不要剪得太短。選擇合適的鞋襪，鞋襪應(yīng)寬松、柔軟、透氣，避免穿高跟鞋、尖頭鞋，每日更換襪子，保持足部清潔干燥。潰瘍護(hù)理知識(shí)宣教：向患者及家屬示范創(chuàng)面換藥的方法和注意事項(xiàng)，使其掌握基本的護(hù)理技能。告知患者創(chuàng)面愈合的過程和時(shí)間，避免因急于求成而采取不恰當(dāng)?shù)奶幚矸椒āＬ悄虿⊙枪芾碇R(shí)宣教：講解血糖監(jiān)測的重要性和方法，指導(dǎo)患者正確使用血糖儀，記錄血糖結(jié)果。介紹胰島素的作用、注射方法、保存方法及常見不良反應(yīng)的處理。強(qiáng)調(diào)飲食控制和運(yùn)動(dòng)療法在血糖管理中的重要性，幫助患者制定個(gè)性化的飲食和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。（六）活動(dòng)無耐力的護(hù)理干預(yù)制定活動(dòng)計(jì)劃：根據(jù)患者的病情和體力狀況，制定循序漸進(jìn)的活動(dòng)計(jì)劃。入院第1-3天，協(xié)助患者在床上進(jìn)行肢體活動(dòng)，如踝關(guān)節(jié)屈伸、膝關(guān)節(jié)屈伸等，每次10-15分鐘，每日2-3次。入院第4-7天，指導(dǎo)患者在室內(nèi)緩慢行走，初始每次5-10分鐘，逐漸增加至15-20分鐘，每日2次。活動(dòng)監(jiān)測：在患者活動(dòng)過程中，密切觀察其面色、呼吸、心率及有無疼痛等不適，如出現(xiàn)異常，立即停止活動(dòng)，并采取相應(yīng)措施。協(xié)助生活護(hù)理：對(duì)于活動(dòng)耐力差的患者，協(xié)助其完成洗漱、進(jìn)食、如廁等日常生活活動(dòng)，避免過度勞累。（七）焦慮的護(hù)理干預(yù)心理評(píng)估：通過與患者及家屬交談，了解其焦慮程度和原因，采用焦慮自評(píng)量表（SAS）進(jìn)行評(píng)估。心理疏導(dǎo)：耐心傾聽患者的訴說，給予理解和同情，幫助其釋放內(nèi)心的壓力。向患者及家屬介紹疾病的治療方案、預(yù)后及成功案例，使其了解疾病的可治性，增強(qiáng)治療信心。鼓勵(lì)患者積極參與治療和護(hù)理過程，提高其自我護(hù)理能力，減輕無助感。家庭支持：與家屬溝通，鼓勵(lì)其多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持和生活照顧，共同幫助患者度過難關(guān)。放松療法：指導(dǎo)患者進(jìn)行冥想、漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練等，緩解焦慮情緒，每次15-20分鐘，每日1-2次。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）皮膚完整性受損的效果評(píng)價(jià)創(chuàng)面愈合情況：入院第7天：創(chuàng)面膿性分泌物明顯減少，周圍紅腫范圍縮小至6.0cm×5.0cm，潰瘍面積為4.5cm×4.0cm，較入院時(shí)縮小約18%。入院第14天：創(chuàng)面可見新鮮肉芽組織生長，顏色鮮紅，質(zhì)地柔軟，潰瘍面積為3.5cm×3.0cm，較入院時(shí)縮小約42%。入院第28天：潰瘍面積縮小至2.0cm×1.5cm，較入院時(shí)縮小約73%，創(chuàng)面滲出少量，周圍皮膚無紅腫。入院第56天：潰瘍基本愈合，創(chuàng)面形成瘢痕組織，質(zhì)地堅(jiān)韌。（二）急性疼痛的效果評(píng)價(jià)疼痛評(píng)分：入院第1天：VAS評(píng)分7分。入院第2天：給予止痛藥物后，VAS評(píng)分降至5分。入院第7天：VAS評(píng)分降至2分。入院第14天：患者無明顯疼痛，VAS評(píng)分0分。睡眠質(zhì)量：入院第3天后，患者睡眠質(zhì)量明顯改善，每晚睡眠時(shí)間可達(dá)6-7小時(shí)。（三）感染控制的效果評(píng)價(jià)體溫：入院第3天，患者體溫恢復(fù)正常（36.5℃），之后持續(xù)穩(wěn)定。血常規(guī)：入院第7天，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.0%，均降至正常范圍。創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)：入院第10天，創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果為陰性。（四）血糖控制的效果評(píng)價(jià)血糖值變化：|時(shí)間|空腹血糖（mmol/L）|餐后2小時(shí)血糖（mmol/L）||----|----|----||入院第1天|10.8|16.5||入院第3天|7.0|9.8||入院第7天|6.5|8.5||入院第14天|6.2|7.8||入院第28天|5.9|7.2|糖化血紅蛋白：入院時(shí)為8.5%，出院前（入院第56天）復(fù)查為7.2%，較入院時(shí)明顯下降。（五）知識(shí)掌握情況的效果評(píng)價(jià)入院第7天，對(duì)患者及家屬進(jìn)行糖尿病足預(yù)防要點(diǎn)提問，能夠正確復(fù)述80%以上內(nèi)容。入院第14天，患者能夠正確進(jìn)行足部自我護(hù)理和血糖監(jiān)測，操作規(guī)范。（六）活動(dòng)耐力的效果評(píng)價(jià)入院第7天：患者能夠在室內(nèi)緩慢行走50米，無明顯不適。入院第14天：患者能夠在室內(nèi)行走100米，行走過程中無疼痛加重等不適。（七）焦慮的效果評(píng)價(jià)焦慮評(píng)分：入院時(shí)SAS評(píng)分65分（中度焦慮），入院第7天降至50分（輕度焦慮），入院第14天降至30分（無焦慮）。患者情緒：患者能夠積極配合治療和護(hù)理，對(duì)疾病預(yù)后有正確認(rèn)識(shí)，信心明顯增強(qiáng)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理反思創(chuàng)面護(hù)理方面：在護(hù)理初期，采用過氧化氫溶液清創(chuàng)時(shí)，患者疼痛明顯，可能與過氧化氫溶液對(duì)創(chuàng)面的刺激有關(guān)。后期改用生理鹽水清創(chuàng)，患者疼痛減輕，說明在清創(chuàng)時(shí)應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的清創(chuàng)溶液，以減少患者的痛苦。血糖控制方面：患者初期對(duì)胰島素治療存在抵觸情緒，擔(dān)心成癮，導(dǎo)致血糖控制不理想。通過加強(qiáng)健康宣教，患者逐漸理解胰島素治療的必要性，配合治療后血糖得以有效控制。