開(kāi)放性骨折GustiloⅡ型感染個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，45歲，建筑工人，因“高處墜落致右小腿疼痛、出血、活動(dòng)受限3小時(shí)”于2025年3月10日15:00急診入院?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)手術(shù)外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙史20年，每日約10支，少量飲酒史。入院時(shí)意識(shí)清楚，精神緊張，急性病容，查體合作。（二）受傷經(jīng)過(guò)與入院查體患者當(dāng)日在工地3米高處作業(yè)時(shí)不慎墜落，右側(cè)小腿先著地，當(dāng)即感右小腿劇烈疼痛，伴傷口出血，量較多，約300ml，無(wú)法站立及活動(dòng)。工友立即撥打120，急救人員到場(chǎng)后予右小腿加壓包扎止血、簡(jiǎn)單夾板固定后送入我院。入院查體：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP125/80mmHg。右小腿中下段前側(cè)可見(jiàn)一長(zhǎng)約4cm的橫行傷口，傷口邊緣較整齊，深達(dá)肌層，可見(jiàn)骨折斷端外露，傷口內(nèi)有泥沙等污物，周?chē)つw輕度腫脹，皮溫稍高。右踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，末梢血運(yùn)良好，感覺(jué)正常。（三）輔助檢查結(jié)果1.影像學(xué)檢查：急診右小腿正側(cè)位X線片示：右脛腓骨中下段粉碎性骨折，骨折線清晰，骨折端移位明顯，可見(jiàn)游離骨碎片，周?chē)浗M織腫脹。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例（N%）78.2%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）4.2×1012/L，血紅蛋白（Hb）125g/L，血小板計(jì)數(shù)（PLT）230×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）30U/L，血肌酐（Cr）75μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L，血糖（GLU）5.6mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）35.2秒，纖維蛋白原（FIB）2.5g/L。C反應(yīng)蛋白（CRP）25mg/L，血沉（ESR）35mm/h。（四）診斷與治療方案1.診斷：根據(jù)患者受傷史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查，診斷為“右脛腓骨中下段開(kāi)放性骨折（GustiloⅡ型）”。2.治療方案：入院后立即完善術(shù)前準(zhǔn)備，于當(dāng)日18:00在硬膜外麻醉下行“右小腿開(kāi)放性骨折清創(chuàng)術(shù)+骨折復(fù)位外固定架固定術(shù)”。術(shù)后予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每12小時(shí)1次預(yù)防感染；甘露醇250ml靜脈滴注，每日1次減輕患肢腫脹；復(fù)方氨基酸、維生素等營(yíng)養(yǎng)支持治療；抬高患肢，指導(dǎo)功能鍛煉。（五）術(shù)后病情變化與感染評(píng)估術(shù)后第1-3天，患者生命體征平穩(wěn)，T36.5-37.2℃，右小腿傷口敷料干燥，無(wú)明顯滲血滲液，患肢腫脹較前減輕，疼痛VAS評(píng)分由術(shù)后6分降至3分。術(shù)后第4天，患者出現(xiàn)發(fā)熱，T38.5℃，右小腿傷口敷料可見(jiàn)少量黃色滲液，傷口周?chē)つw紅腫范圍擴(kuò)大，皮溫明顯升高，壓痛加劇。復(fù)查血常規(guī)：WBC18.6×10?/L，N%89.5%，Hb110g/L；CRP120mg/L，ESR85mm/h。傷口分泌物涂片檢查可見(jiàn)革蘭氏陽(yáng)性球菌?？紤]為右小腿開(kāi)放性骨折術(shù)后感染，立即更換抗生素為萬(wàn)古霉素1.0g靜脈滴注，每12小時(shí)1次（根據(jù)腎功能調(diào)整劑量），并取傷口分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）急性疼痛：與骨折創(chuàng)傷、手術(shù)刺激及感染炎癥反應(yīng)有關(guān)患者術(shù)后初期因骨折和手術(shù)創(chuàng)傷出現(xiàn)疼痛，VAS評(píng)分6分；感染發(fā)生后，炎癥因子刺激局部神經(jīng)，疼痛加劇，VAS評(píng)分升至7分，患者表現(xiàn)為表情痛苦，活動(dòng)時(shí)疼痛明顯加重，影響休息和睡眠。（二）有感染擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)：與傷口污染嚴(yán)重、細(xì)菌定植、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)患者為開(kāi)放性骨折GustiloⅡ型，傷口存在泥沙等污物污染，術(shù)后出現(xiàn)傷口滲液、紅腫、發(fā)熱等感染癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查提示白細(xì)胞及炎癥指標(biāo)顯著升高，若感染控制不及時(shí)，可能進(jìn)一步擴(kuò)散引起骨髓炎、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。（三）肢體腫脹：與骨折創(chuàng)傷后組織出血、水腫及感染炎癥反應(yīng)有關(guān)患者右小腿受傷后及術(shù)后出現(xiàn)明顯腫脹，感染發(fā)生后腫脹加劇，右小腿周徑較左側(cè)增加4cm，皮膚張力增高，影響肢體血液循環(huán)和靜脈回流，可能導(dǎo)致骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥。（四）軀體活動(dòng)障礙：與骨折固定、疼痛、感染導(dǎo)致活動(dòng)受限有關(guān)患者因右脛腓骨骨折行外固定架固定，術(shù)后疼痛及感染導(dǎo)致不敢活動(dòng)患肢，右踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，無(wú)法正常行走，日常生活如穿衣、洗漱、如廁等需他人協(xié)助。（五）焦慮：與疾病預(yù)后不確定、疼痛、治療周期長(zhǎng)及擔(dān)心影響工作有關(guān)患者為建筑工人，家庭經(jīng)濟(jì)來(lái)源主要依靠其工作，術(shù)后出現(xiàn)感染，擔(dān)心治療效果及恢復(fù)時(shí)間，害怕留下后遺癥影響今后工作和生活，表現(xiàn)為情緒緊張、煩躁不安，頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢(xún)問(wèn)病情。（六）知識(shí)缺乏：與對(duì)開(kāi)放性骨折感染的防治知識(shí)、功能鍛煉方法及術(shù)后康復(fù)注意事項(xiàng)不了解有關(guān)患者文化程度較低，對(duì)開(kāi)放性骨折術(shù)后感染的原因、臨床表現(xiàn)及危害認(rèn)識(shí)不足，不清楚如何正確進(jìn)行患肢護(hù)理和功能鍛煉，存在自行調(diào)整外固定架松緊度、過(guò)早負(fù)重等潛在風(fēng)險(xiǎn)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)通過(guò)積極有效的護(hù)理干預(yù)，控制患者傷口感染，減輕疼痛和肢體腫脹，促進(jìn)骨折愈合，恢復(fù)患肢功能，緩解患者焦慮情緒，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知和自我護(hù)理能力，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，使患者順利康復(fù)出院。（二）具體目標(biāo)1.疼痛控制：患者疼痛VAS評(píng)分降至3分以下，休息和睡眠良好，活動(dòng)時(shí)疼痛可耐受。2.感染控制：體溫恢復(fù)正常（T≤37.2℃），傷口滲液減少至消失，紅腫消退，血常規(guī)及炎癥指標(biāo)（WBC、CRP、ESR）恢復(fù)正常，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性。3.腫脹消退：右小腿腫脹明顯減輕，周徑與左側(cè)差值縮小至1cm以?xún)?nèi)，皮膚張力正常，無(wú)骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥發(fā)生。4.功能恢復(fù)：患者能獨(dú)立完成患肢的主動(dòng)和被動(dòng)功能鍛煉，右踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度逐漸恢復(fù)，術(shù)后3個(gè)月可借助助行器部分負(fù)重行走，6個(gè)月達(dá)到正常行走能力。5.情緒改善：患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護(hù)理，對(duì)疾病預(yù)后有信心。6.知識(shí)掌握：患者及家屬能正確說(shuō)出開(kāi)放性骨折感染的防治要點(diǎn)、患肢護(hù)理方法及功能鍛煉步驟，無(wú)護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理1.疼痛評(píng)估：采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（VAS）每4小時(shí)評(píng)估患者疼痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。2.非藥物止痛：（1）體位護(hù)理：抬高患肢，高于心臟水平20-30cm，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹，緩解疼痛。（2）局部冷敷與熱敷：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)予患肢局部冷敷，每次15-20分鐘，每日3-4次，減輕局部出血和水腫；48小時(shí)后改為熱敷，促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。（3）分散注意力：指導(dǎo)患者聽(tīng)輕音樂(lè)、看報(bào)紙、與家屬聊天等，分散對(duì)疼痛的注意力。（4）心理疏導(dǎo)：給予患者心理安慰，解釋疼痛的原因和持續(xù)時(shí)間，增強(qiáng)患者對(duì)疼痛的耐受能力。3.藥物止痛：根據(jù)疼痛評(píng)估結(jié)果，遵醫(yī)囑合理使用止痛藥。術(shù)后初期予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時(shí)1次；疼痛VAS評(píng)分≥4分時(shí)，予鹽酸曲馬多注射液100mg肌內(nèi)注射，必要時(shí)4-6小時(shí)重復(fù)使用。感染控制后，隨著炎癥減輕，逐漸減少止痛藥用量，避免長(zhǎng)期使用引起藥物依賴(lài)。（二）感染控制護(hù)理1.傷口護(hù)理：（1）嚴(yán)格無(wú)菌操作：每日更換傷口敷料，更換前洗手，戴無(wú)菌手套，使用無(wú)菌生理鹽水徹底沖洗傷口，去除壞死組織和滲液，用碘伏消毒傷口周?chē)つw，覆蓋無(wú)菌紗布。（2）傷口觀察：密切觀察傷口滲液的顏色、性質(zhì)、量及傷口周?chē)つw的紅腫情況，做好記錄。若發(fā)現(xiàn)滲液增多、顏色變?yōu)槟撔浴⒓t腫范圍擴(kuò)大，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（3）傷口分泌物管理：按醫(yī)囑及時(shí)采集傷口分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素種類(lèi)和劑量。2.抗生素使用護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時(shí)、按量靜脈滴注抗生素，確保藥物在體內(nèi)達(dá)到有效濃度。萬(wàn)古霉素輸注時(shí)需控制滴速，每次輸注時(shí)間不少于1小時(shí)，避免引起紅人綜合征。用藥期間密切觀察患者有無(wú)皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，定期復(fù)查肝腎功能。3.體溫監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量患者體溫一次，體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，予物理降溫（溫水擦浴、冰袋冷敷額頭等），必要時(shí)遵醫(yī)囑予布洛芬混懸液口服降溫。記錄體溫變化趨勢(shì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)體溫異常。4.營(yíng)養(yǎng)支持：給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。必要時(shí)遵醫(yī)囑予靜脈輸注復(fù)方氨基酸、白蛋白等營(yíng)養(yǎng)制劑，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。5.環(huán)境管理：保持病室清潔安靜，每日開(kāi)窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘，定期進(jìn)行空氣消毒，減少探視人員，避免交叉感染。（三）肢體腫脹護(hù)理1.體位護(hù)理：持續(xù)抬高患肢，高于心臟水平20-30cm，避免患肢下垂或受壓，促進(jìn)靜脈回流。2.腫脹評(píng)估：每日測(cè)量患肢同一平面的周徑，對(duì)比兩側(cè)肢體的差異，觀察腫脹消退情況。同時(shí)觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺(jué)及末梢血運(yùn)，判斷有無(wú)血液循環(huán)障礙。3.物理治療：遵醫(yī)囑予患肢氣壓治療，每日2次，每次30分鐘，促進(jìn)肢體血液循環(huán)，減輕腫脹。感染控制后，可予紅外線照射治療，每次20-30分鐘，每日2次，促進(jìn)局部炎癥吸收和組織修復(fù)。4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予甘露醇靜脈滴注時(shí)，確?？焖俚巫ⅲ?0分鐘內(nèi)滴完），并觀察患者有無(wú)頭痛、頭暈、惡心等不良反應(yīng)。（四）功能鍛煉護(hù)理1.鍛煉原則：遵循“循序漸進(jìn)、主動(dòng)與被動(dòng)相結(jié)合”的原則，根據(jù)患者骨折愈合情況和感染控制情況制定個(gè)性化的功能鍛煉計(jì)劃。2.術(shù)后早期（術(shù)后1-2周，感染控制前）：指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢肌肉的等長(zhǎng)收縮鍛煉，如股四頭肌收縮、腓腸肌收縮等，每次收縮保持5-10秒，放松2-3秒，每組20-30次，每日3-4組。同時(shí)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的被動(dòng)屈伸鍛煉，由護(hù)士或家屬協(xié)助進(jìn)行，每次10-15分鐘，每日2次，避免過(guò)度活動(dòng)影響骨折愈合。3.術(shù)后中期（術(shù)后2-4周，感染基本控制后）：逐漸增加患肢的主動(dòng)鍛煉，如踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸、旋轉(zhuǎn)鍛煉，每次15-20分鐘，每日3次。同時(shí)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬。可借助CPM機(jī)進(jìn)行患肢被動(dòng)功能鍛煉，起始角度為0°，逐漸增加至90°，每次30分鐘，每日2次。4.術(shù)后后期（術(shù)后4周以后，骨折初步愈合后）：指導(dǎo)患者進(jìn)行負(fù)重鍛煉，從部分負(fù)重開(kāi)始，逐漸過(guò)渡到完全負(fù)重?？山柚衅骰蚬照刃凶撸仍诖策呎玖?，適應(yīng)后緩慢行走，每次10-15分鐘，每日2-3次。同時(shí)加強(qiáng)患肢的力量訓(xùn)練，如直腿抬高、屈膝抬腿等，增強(qiáng)肌肉力量，恢復(fù)肢體功能。5.鍛煉觀察：鍛煉過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)疼痛加劇、頭暈、乏力等不適癥狀，若出現(xiàn)異常立即停止鍛煉，報(bào)告醫(yī)生處理。（五）心理護(hù)理1.溝通交流：每日與患者進(jìn)行溝通交流，了解其心理狀態(tài)和需求，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，給予心理支持和安慰。向患者解釋疾病的治療過(guò)程、預(yù)后情況及成功案例，增強(qiáng)患者對(duì)疾病治療的信心。2.情緒疏導(dǎo)：對(duì)于患者的焦慮情緒，采用放松訓(xùn)練法，如深呼吸訓(xùn)練、漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練等，幫助患者緩解緊張情緒。指導(dǎo)患者家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予情感支持，營(yíng)造良好的家庭氛圍。3.信息支持：及時(shí)向患者反饋病情變化和檢查結(jié)果，讓患者了解治療效果，增強(qiáng)其對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任。提供相關(guān)的疾病知識(shí)資料，讓患者自主學(xué)習(xí)，提高對(duì)疾病的認(rèn)知水平。（六）健康教育1.疾病知識(shí)教育：向患者及家屬講解開(kāi)放性骨折GustiloⅡ型感染的原因、臨床表現(xiàn)、治療方法及并發(fā)癥的防治要點(diǎn)，讓其認(rèn)識(shí)到感染控制的重要性。2.患肢護(hù)理教育：指導(dǎo)患者及家屬正確進(jìn)行患肢護(hù)理，包括體位擺放、傷口保護(hù)、腫脹觀察等。告知患者避免自行調(diào)整外固定架松緊度，防止骨折移位或影響血液循環(huán)。3.功能鍛煉教育：詳細(xì)講解功能鍛煉的方法、步驟、時(shí)間及注意事項(xiàng)，示范正確的鍛煉動(dòng)作，確?；颊呒凹覍倌苷莆铡?qiáng)調(diào)功能鍛煉的重要性，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持鍛煉，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。4.飲食與用藥教育：指導(dǎo)患者合理飲食，增加營(yíng)養(yǎng)攝入，避免辛辣刺激性食物。告知患者遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，不可自行增減藥量或停藥，講解藥物的作用和不良反應(yīng)，出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。5.出院指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)查的時(shí)間和項(xiàng)目，一般術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查X線片，觀察骨折愈合情況。指導(dǎo)患者注意休息，避免過(guò)度勞累和過(guò)早負(fù)重，保持傷口清潔干燥，如有傷口紅腫、滲液、發(fā)熱等不適癥狀，及時(shí)就醫(yī)。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛護(hù)理個(gè)體化：根據(jù)患者疼痛程度及時(shí)調(diào)整止痛措施，采用非藥物與藥物止痛相結(jié)合的方法，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度和睡眠質(zhì)量。2.感染控制措施到位：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，密切觀察傷口情況，及時(shí)采集分泌物送培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)調(diào)整抗生素，配合營(yíng)養(yǎng)支持和環(huán)境管理，成功控制了傷口感染，未發(fā)生感染擴(kuò)散等并發(fā)癥。3.功能鍛煉循序漸進(jìn)：根據(jù)患者病情恢復(fù)情況制定了詳細(xì)的功能鍛煉計(jì)劃，由被動(dòng)鍛煉逐漸過(guò)渡到主動(dòng)鍛煉，由非負(fù)重鍛煉過(guò)渡到負(fù)重鍛煉，促進(jìn)了患肢功能的順利恢復(fù)。（二）護(hù)理不足1.病情觀察不夠細(xì)致：術(shù)后初期對(duì)患者傷口滲液的觀察不夠密切，未能在感染早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)細(xì)微變化，導(dǎo)致感染癥狀明顯時(shí)才采取干預(yù)措施，延誤了感染控制的最佳時(shí)機(jī)。2.患者健康教育不夠深入：雖然對(duì)患者進(jìn)行了健康教育，但部分內(nèi)容講解不夠通俗易懂，患者文化程度較低，對(duì)一些專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)理解困難，導(dǎo)致其對(duì)疾病知識(shí)和護(hù)理要點(diǎn)的掌握不夠全面。3.心理護(hù)理不夠持續(xù)：在患者感染控制后，對(duì)其心理狀態(tài)的關(guān)注有所減少，未能持續(xù)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，患者在功能鍛煉過(guò)程中因進(jìn)展緩慢出現(xiàn)情緒波動(dòng)時(shí)，未能及時(shí)給予有效的心理支持。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)病情觀察培訓(xùn)：組織護(hù)士學(xué)習(xí)開(kāi)放性骨折術(shù)后感染的早期臨床表現(xiàn)和觀察要點(diǎn)，提高護(hù)士對(duì)病情變化的敏銳性。制定詳細(xì)的病情觀察記錄表，包括體溫、傷口情況、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等，要求護(hù)士嚴(yán)格按照表格內(nèi)容進(jìn)行觀察和記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.優(yōu)化健康教育方式：根據(jù)患者的文化程度和理解能力，采用通俗易懂的語(yǔ)言、圖片、視頻等多種方式進(jìn)行健康教育，避免使用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)過(guò)多。對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行反復(fù)講解