內(nèi)科學(xué)總論小兒循環(huán)系統(tǒng)疾病要點課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為兒科病房的護理組長，我常說：“小兒循環(huán)系統(tǒng)疾病，是‘小身體里的大挑戰(zhàn)’?！眱和呐K與成人不同——他們的心肌更稚嫩，代償能力有限，病情變化往往像春夜的雨，來得急、滲得深。我記得有位老專家曾說：“兒科護士的眼睛要像顯微鏡，耳朵要像聽診器，因為孩子不會說‘我胸痛’，只會哭、鬧、喘?！边@句話在我從業(yè)15年里反復(fù)驗證：從先天性心臟病（先心?。┑讲《拘孕募⊙?，從心律失常到心力衰竭，每一例都在提醒我們：小兒循環(huán)系統(tǒng)疾病的護理，需要更細(xì)膩的觀察、更精準(zhǔn)的干預(yù)，更溫暖的共情。今天，我想用臨床真實案例串起這堂課件，帶大家走進小兒循環(huán)系統(tǒng)疾病護理的“現(xiàn)場”——那里有監(jiān)護儀的滴答聲，有家長顫抖的手，有孩子攥著玩具熊的小拳頭，更有我們護士一步步托舉生命的腳印。02病例介紹病例介紹去年冬天，我們收治了3歲的小樂樂。那天下著小雪，樂樂媽媽抱著孩子沖進病房時，我一眼就注意到孩子的“青嘴唇”——這是發(fā)紺的典型表現(xiàn)。主訴：“反復(fù)咳嗽、氣促1周，加重伴口唇發(fā)紺1天?！爆F(xiàn)病史：樂樂1周前受涼后出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性，有痰不易咳出，活動后氣促（如爬2級樓梯就蹲下來喘氣），家長未重視。1天前晨起后氣促明顯加重，伴口唇發(fā)紺、食欲下降（平時能吃小半碗飯，現(xiàn)在只喝了兩口粥），無抽搐、意識障礙。既往史：出生時因“早產(chǎn)（34周）、低體重（2.1kg）”住過新生兒科，1歲時體檢發(fā)現(xiàn)“心臟雜音”，外院心臟彩超提示“室間隔缺損（膜周部，4mm）”，建議隨訪。否認(rèn)肺炎、腎炎等病史，無家族性心臟病史。病例介紹體格檢查：T38.5℃，P140次/分（正常3歲兒童100-120次/分），R40次/分（正常20-30次/分），BP85/50mmHg，體重12kg（低于同年齡第10百分位）。神清，精神萎靡，口唇發(fā)紺，鼻翼扇動；雙肺底可聞及細(xì)濕啰音；心前區(qū)隆起，心尖搏動彌散，胸骨左緣3-4肋間可聞及3/6級粗糙全收縮期雜音，向四周傳導(dǎo)；腹軟，肝肋下3cm（正?！?cm），質(zhì)軟，無壓痛；四肢末梢涼，指端發(fā)紺。輔助檢查：血常規(guī)WBC15×10?/L（中性粒細(xì)胞78%），C反應(yīng)蛋白28mg/L（正常<10）；胸片提示“雙肺紋理增粗，右下肺可見斑片狀陰影”；心臟彩超示“室間隔膜周部缺損4mm，左房左室增大，EF55%（正常50-70%，提示心功能代償期）”；血氣分析：pH7.35，PaO?65mmHg（正常80-100），PaCO?42mmHg。病例介紹結(jié)合病史、體征和檢查，樂樂的診斷很明確：先天性心臟?。ㄊ议g隔缺損）、支氣管肺炎、心功能Ⅱ級（NYHA分級）。這個病例幾乎涵蓋了小兒循環(huán)系統(tǒng)疾病護理的核心問題——先心病基礎(chǔ)上合并感染，加重心負(fù)荷；營養(yǎng)發(fā)育滯后；家長認(rèn)知不足；潛在心力衰竭風(fēng)險。接下來，我們的護理工作就圍繞這些展開。03護理評估護理評估面對樂樂這樣的患兒，護理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我常和新護士說：“評估不是填表格，是用眼睛‘讀’孩子，用耳朵‘聽’家長，用腦子‘連’數(shù)據(jù)?！苯】凳吩u估我們追問了樂樂媽媽幾個關(guān)鍵問題：孕期是否接觸過放射線或服用特殊藥物？（媽媽說孕早期感冒吃過“中成藥”，具體不詳）；出生時是否有窒息？（早產(chǎn)，出生評分8-9分，無窒息）；平時活動耐力如何？（比同齡孩子差，跑幾步就喊累，不愛爬樓梯）；是否容易反復(fù)呼吸道感染？（近1年感冒4次，其中2次發(fā)展為肺炎）。這些信息提示：樂樂的先心?。ㄊ胰保?dǎo)致左向右分流，肺血增多，易患呼吸道感染；反復(fù)感染又加重心臟負(fù)荷，形成“感染-心負(fù)荷加重-更易感染”的惡性循環(huán)。身體狀況評估除了生命體征，我們重點關(guān)注：呼吸功能：呼吸頻率、節(jié)律（樂樂有鼻翼扇動、三凹征），肺部啰音的部位和性質(zhì)（雙肺底細(xì)濕啰音提示肺炎）；循環(huán)功能：心率、心音（樂樂心音低鈍，心率快于同齡兒），肝臟大?。ǜ卫呦?cm提示右心淤血），末梢循環(huán)（四肢涼、指端發(fā)紺提示組織灌注不足）；營養(yǎng)狀況：體重低于同齡兒第10百分位，皮下脂肪?。ǜ共科ゑ藓穸?lt;0.8cm），提示長期營養(yǎng)攝入不足（可能與心功能不全導(dǎo)致的胃腸淤血、食欲差有關(guān)）；活動耐力：家長主訴“爬2級樓梯就喘氣”，床邊試驗（讓樂樂坐起3分鐘）后心率從120升至140次/分，呼吸從30升至38次/分，提示活動耐力顯著下降。心理社會評估樂樂媽媽是全職媽媽，爸爸跑運輸，家庭經(jīng)濟一般。媽媽反復(fù)說：“都怪我沒早點帶他看病”，眼眶泛紅；樂樂見到穿白大褂的就躲，抱著玩具熊不松手——這是典型的“分離性焦慮”。我們還了解到，樂樂奶奶認(rèn)為“心臟病是‘先天不足’，治不好”，曾反對進一步檢查，這可能影響后續(xù)治療依從性。小結(jié)：樂樂的護理評估核心是“心-肺-營養(yǎng)-心理”的多系統(tǒng)受累，需要針對性干預(yù)。04護理診斷護理診斷潛在并發(fā)癥：心力衰竭與先心病合并感染致心臟負(fù)荷加重有關(guān)（依據(jù)：肝大、心率快、EF值接近下限）；05焦慮（家長）與患兒病情重、缺乏疾病知識有關(guān)（依據(jù)：母親自責(zé)、反復(fù)詢問預(yù)后）。06活動無耐力與心功能不全、氧供不足有關(guān)（依據(jù)：活動后氣促加重，心率呼吸顯著增快）；03營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與心功能不全致胃腸淤血、食欲下降、攝入不足有關(guān)（依據(jù)：體重低于第10百分位，皮下脂肪?。?；04基于評估，我們列出了5項主要護理診斷（按優(yōu)先級排序）：01低效性呼吸型態(tài)與肺炎導(dǎo)致的肺通氣/換氣功能障礙、先心病肺血增多有關(guān)（依據(jù)：呼吸40次/分，鼻翼扇動，PaO?65mmHg）；0205護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)要“可量化、有時限”，措施要“具體、可操作”。我們?yōu)闃窐分贫?周短期目標(biāo)和1個月長期目標(biāo)，以下是核心措施：（一）低效性呼吸型態(tài)——目標(biāo)：3天內(nèi)呼吸頻率≤30次/分，PaO?≥80mmHg保持呼吸道通暢：每2小時翻身拍背（從下往上、由外向內(nèi)），霧化吸入（布地奈德1mg+特布他林2.5mg）每日3次，協(xié)助排痰（樂樂痰黏，必要時用吸痰管，負(fù)壓80-100mmHg，每次不超過10秒）；氧療管理：鼻導(dǎo)管吸氧2L/min（維持SpO?≥92%），注意觀察鼻黏膜是否干燥（每日用生理鹽水棉簽濕潤）；體位干預(yù)：取半臥位（床頭抬高30），減少回心血量，減輕肺淤血；環(huán)境控制：保持室溫22-24℃，濕度50-60%，每日通風(fēng)2次（避開患兒，避免受涼）。護理目標(biāo)與措施（二）活動無耐力——目標(biāo)：1周內(nèi)可在床旁坐立10分鐘無氣促，心率≤130次/分分級活動計劃：急性期（前3天）絕對臥床，生活護理由護士完成（如喂水、擦?。?；第4天起，鼓勵半臥位自行進食；第5天，床邊坐立5分鐘（家屬扶持）；第6-7天，床邊緩慢行走10步（監(jiān)測心率呼吸）；監(jiān)測指標(biāo)：每次活動前后測心率、呼吸、SpO?，若心率>基礎(chǔ)值20次/分或出現(xiàn)氣促、發(fā)紺，立即停止；心理支持：用玩具（樂樂的玩具熊）分散注意力，減少因煩躁導(dǎo)致的耗氧增加。（三）營養(yǎng)失調(diào)——目標(biāo)：1周內(nèi)每日攝入熱量達(dá)500kcal（基礎(chǔ)需要量的60%）護理目標(biāo)與措施，2周內(nèi)體重增加0.2kg飲食調(diào)整：高熱量、高蛋白、易消化飲食（如配方奶+強化鐵米粉，少量多次，每日6餐）；避免產(chǎn)氣食物（如豆類），減少胃腸脹氣；食欲刺激：選擇樂樂喜歡的餐具（小熊碗），進餐時播放兒歌，營造愉快環(huán)境；靜脈營養(yǎng)支持：若經(jīng)口攝入不足（<40%需要量），遵醫(yī)囑補充葡萄糖、氨基酸（如小兒復(fù)方氨基酸1g/kg/d）；胃腸功能維護：順時針按摩腹部每日2次（每次5分鐘），觀察大便性狀（防止便秘增加腹壓）。護理目標(biāo)與措施（四）潛在并發(fā)癥：心力衰竭——目標(biāo)：住院期間不發(fā)生心衰（或早期識別）生命體征監(jiān)測：每4小時測心率、呼吸（重點觀察夜間，心衰易在睡眠時發(fā)作）；若出現(xiàn)心率>160次/分、呼吸>50次/分、肝臟短時間內(nèi)增大2cm以上、咳粉紅色泡沫痰，立即通知醫(yī)生；輸液管理：嚴(yán)格控制輸液速度（5ml/kg/h），使用輸液泵，避免快速擴容加重心臟負(fù)荷；藥物觀察：樂樂因肺炎需用抗生素（頭孢曲松80mg/kg/d），注意觀察有無皮疹、腹瀉（警惕過敏或腸道菌群失調(diào)）；若后期需用利尿劑（如呋塞米1mg/kg/次），監(jiān)測尿量、電解質(zhì)（尤其血鉀，防止低血鉀誘發(fā)心律失常）。護理目標(biāo)與措施信息透明化：每日晨交班后與家長溝通（用“樂樂今天呼吸變平穩(wěn)了，痰也少了”等具體進展），避免使用“可能”“大概”等模糊詞；情感支持：樂樂媽媽自責(zé)時，我們說：“您已經(jīng)做得很好了，發(fā)現(xiàn)發(fā)紺立刻來醫(yī)院，這是關(guān)鍵的第一步”；允許家長參與部分護理（如協(xié)助拍背），增強控制感。（五）焦慮（家長）——目標(biāo)：3天內(nèi)家長能復(fù)述主要護理要點，配合治療知識教育：用圖卡解釋先心?。ó嬕粋€心臟，標(biāo)出缺損位置）、肺炎與心臟病的關(guān)系（“肺里有炎癥，心臟要更用力工作”）；06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理小兒循環(huán)系統(tǒng)疾病的并發(fā)癥就像“隱藏的雷”，需要護士“眼觀六路”。結(jié)合樂樂的情況，我們重點關(guān)注以下3類：心力衰竭（最危急）觀察要點：除了心率、呼吸、肝大，還要注意“沉默的信號”——比如樂樂平時愛聽的兒歌沒反應(yīng)了（精神萎靡加重），尿量突然減少（<1ml/kg/h），或突然煩躁不安（可能是缺氧加重）。護理措施：一旦懷疑心衰，立即取端坐位（雙腿下垂），高流量吸氧（4-6L/min，濕化瓶加20-30%酒精降低肺泡表面張力），遵醫(yī)囑用毛花苷丙（飽和量0.03-0.04mg/kg，分2-3次靜注），同時記錄24小時出入量（尿量是心功能的“晴雨表”）。感染性心內(nèi)膜炎（先心病常見）觀察要點：持續(xù)發(fā)熱（>38.5℃超過3天）、皮膚瘀點（尤其是指甲床、口腔黏膜）、指（趾）端Osler結(jié)節(jié)（紅色壓痛小結(jié)）、血尿（腎栓塞）。護理措施：嚴(yán)格無菌操作（靜脈穿刺后消毒3遍），避免皮膚黏膜損傷（剪短樂樂指甲，防止抓撓）；若發(fā)熱持續(xù)，配合醫(yī)生做血培養(yǎng)（寒戰(zhàn)期抽血，24小時內(nèi)3次），遵醫(yī)囑用長效青霉素（預(yù)防鏈球菌感染）。生長發(fā)育遲緩（長期影響）觀察要點：身高體重增長曲線（每2周測量一次，繪制生長曲線圖）、大運動發(fā)育（如3歲應(yīng)能跑跳，樂樂目前只能慢走）。護理措施：與營養(yǎng)科合作制定個體化食譜（增加鐵、鋅攝入，預(yù)防貧血）；鼓勵適當(dāng)活動（避免劇烈運動，但需刺激發(fā)育）；定期隨訪（3個月查一次心臟彩超，6個月評估生長發(fā)育）。07健康教育健康教育出院前1天，樂樂的呼吸已經(jīng)平穩(wěn)（28次/分），能自己吃小半碗粥，還追著護士要貼紙——這時候，健康教育就像“接力棒”，要交給家長。我們的教育分“四步走”：疾病知識：用“比喻法”“樂樂的心臟就像房子有個小漏洞（指室缺），現(xiàn)在肺里的炎癥消了，但漏洞還在，所以以后要小心別讓心臟太累。”日常護理：“三控制”A控制活動：3個月內(nèi)避免劇烈跑跳（如滑滑梯、爬高），以散步、玩積木為主；B控制感染：少去人多的地方（如超市、商場），天氣變化及時添衣，接觸者戴口罩（尤其感冒的家人）；C控制飲食：繼續(xù)少量多餐（每日5-6餐），不吃太咸（如腌菜），多吃雞蛋、魚肉（高蛋白）和蔬菜水果（防便秘）。用藥指導(dǎo)：“三不要”如果后期需要長期用藥（如地高辛），要強調(diào)：不要漏服：每天固定時間（如早上8點），用小藥盒分裝好；不要補服：漏服一次不要下次加倍，避免中毒；不要自行停藥：出現(xiàn)嘔吐、心率慢（<90次/分）及時就醫(yī)，不要自己停藥。復(fù)診計劃：“時間表”1個月后復(fù)查心臟彩超（看缺損有無縮?。?、胸片（肺炎吸收情況）；每3個月評估生長發(fā)育（稱體重、量身高）；出現(xiàn)“三急”（呼吸急促、吃奶/吃飯急、哭鬧急）或“三紫”（口唇紫、指端紫、哭鬧后更紫），立即就診。樂樂媽媽臨走前說：“以前總覺得護士就是打針發(fā)藥，現(xiàn)在才知道，你們教的這些，比藥還重要?！边@句話讓我想起護理的本質(zhì)——不僅是治愈，更是幫助家庭“學(xué)會照顧”。08總結(jié)總結(jié)從樂樂的案例里，我們能提煉出小兒循環(huán)系統(tǒng)疾病護理的“三個核心”：“早”字當(dāng)先：早期識別（發(fā)紺、活動耐力下降）、早期干預(yù)（保持呼吸道通暢、控制感染）、早期教育（家長認(rèn)知提升）；“細(xì)”字為