百度乙肝培訓(xùn)課件：科學(xué)認(rèn)知與臨床管理全景第一章乙型肝炎病毒基礎(chǔ)知識(shí)乙肝病毒(HBV)簡(jiǎn)介病毒學(xué)特征HBV屬于嗜肝DNA病毒科,其基因組約3.2kb,呈部分雙鏈環(huán)狀DNA結(jié)構(gòu)。病毒顆粒直徑約42nm,外包膜含有表面抗原(HBsAg)。感染機(jī)制HBV通過(guò)特異性受體進(jìn)入肝細(xì)胞后,病毒DNA進(jìn)入細(xì)胞核形成共價(jià)閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)。cccDNA作為轉(zhuǎn)錄模板極其穩(wěn)定,這是HBV感染難以根治的關(guān)鍵原因。復(fù)制特點(diǎn)HBV基因結(jié)構(gòu)與變異前S/S區(qū)編碼表面抗原(HBsAg),包括大、中、小三種蛋白,是病毒包膜的主要成分,也是疫苗抗原靶點(diǎn)。前C/C區(qū)編碼核心抗原(HBcAg)和e抗原(HBeAg)。前C區(qū)G1896A點(diǎn)突變導(dǎo)致HBeAg陰性變異株,臨床表現(xiàn)為小三陽(yáng)但病毒復(fù)制活躍。P區(qū)編碼病毒聚合酶,具有反轉(zhuǎn)錄酶活性。YMDD位點(diǎn)變異(M204V/I)是拉米夫定等核苷類(lèi)藥物耐藥的主要機(jī)制。X區(qū)編碼X蛋白,具有反式激活功能,參與病毒復(fù)制調(diào)控,與肝細(xì)胞癌變相關(guān)。HBV生命周期病毒吸附與入侵HBV通過(guò)鈉離子-?；悄懰峁厕D(zhuǎn)運(yùn)多肽(NTCP)受體結(jié)合肝細(xì)胞表面,脫殼后釋放核心顆粒進(jìn)入細(xì)胞質(zhì)。cccDNA形成病毒DNA進(jìn)入細(xì)胞核,通過(guò)宿主修復(fù)酶系統(tǒng)將部分雙鏈DNA轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆]合的環(huán)狀cccDNA,成為病毒轉(zhuǎn)錄模板。轉(zhuǎn)錄與翻譯以cccDNA為模板轉(zhuǎn)錄出多種mRNA,翻譯產(chǎn)生病毒蛋白,包括表面蛋白、核心蛋白、聚合酶和X蛋白。病毒裝配與釋放新合成的病毒組分在細(xì)胞內(nèi)裝配成完整病毒顆粒,通過(guò)出芽方式釋放到細(xì)胞外,感染新的肝細(xì)胞。HBV基因型與臨床意義基因型分類(lèi)根據(jù)基因組序列差異,HBV分為A~J十個(gè)基因型。不同基因型在全球呈現(xiàn)地域性分布特征,反映了病毒的進(jìn)化歷史和人群遷移模式。中國(guó)流行基因型中國(guó)以B型和C型為主,其中C型約占55%,B型約占40%。B型主要分布在東南沿海地區(qū),C型在北方更常見(jiàn)。基因型與疾病進(jìn)展研究表明,C型感染者更易發(fā)展為慢性肝炎、肝硬化和肝細(xì)胞癌,且發(fā)病年齡較B型更早。C型患者HBeAg血清轉(zhuǎn)換率較低,病程更長(zhǎng)。治療反應(yīng)差異基因型顯著影響抗病毒治療效果。干擾素治療中,B型患者的應(yīng)答率明顯優(yōu)于C型,HBeAg血清轉(zhuǎn)換率可達(dá)30-40%,而C型僅15-25%。核苷(酸)類(lèi)似物治療效果受基因型影響較小,但C型患者可能需要更長(zhǎng)的治療周期才能達(dá)到病毒學(xué)應(yīng)答。"基因型檢測(cè)有助于優(yōu)化治療方案選擇,提高個(gè)體化治療的精準(zhǔn)度。"第二章乙肝流行病學(xué)與傳播途徑了解乙肝的流行特征和傳播規(guī)律對(duì)于制定有效的預(yù)防控制策略至關(guān)重要。本章將系統(tǒng)介紹全球及中國(guó)的乙肝流行現(xiàn)狀、主要傳播途徑以及高危人群特征。全球與中國(guó)乙肝流行現(xiàn)狀20億全球感染人數(shù)全球約20億人曾經(jīng)感染過(guò)HBV,顯示出該病毒的高度傳播能力和廣泛的流行范圍。3.5億慢性攜帶者全球慢性HBV攜帶者約3.5億人,每年因乙肝相關(guān)疾病死亡約78萬(wàn)人,成為重大公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。9.09%中國(guó)流行率中國(guó)HBsAg陽(yáng)性率約9.09%,屬于高流行區(qū)。但通過(guò)新生兒乙肝疫苗接種,5歲以下兒童感染率已降至1%以下。9300萬(wàn)中國(guó)患者數(shù)中國(guó)約有9300萬(wàn)HBV攜帶者,其中2800萬(wàn)為慢性乙肝患者,疾病負(fù)擔(dān)沉重,需要長(zhǎng)期管理。通過(guò)持續(xù)的疫苗接種和公共衛(wèi)生干預(yù),中國(guó)乙肝流行態(tài)勢(shì)已顯著改善,但仍需繼續(xù)加強(qiáng)防控工作,特別是對(duì)存量感染者的管理和治療。主要傳播途徑母嬰傳播圍生期傳播是中國(guó)最主要的傳播途徑,占40-50%。HBsAg陽(yáng)性母親所生嬰兒未經(jīng)預(yù)防時(shí)感染率達(dá)70-90%,尤其是HBeAg陽(yáng)性母親風(fēng)險(xiǎn)更高。宮內(nèi)感染雖然少見(jiàn)但難以預(yù)防。血液傳播輸血、血液制品、醫(yī)療器械消毒不嚴(yán)、靜脈吸毒共用針具等均可傳播HBV。血液篩查技術(shù)的提高已大幅降低輸血傳播風(fēng)險(xiǎn),但醫(yī)源性傳播仍需警惕。性接觸傳播HBV可通過(guò)性行為傳播,多性伴侶者風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。配偶一方為HBV攜帶者時(shí),另一方感染風(fēng)險(xiǎn)達(dá)30-50%。性傳播在成人新發(fā)感染中占重要比例。其他途徑共用剃須刀、牙刷,紋身、穿耳孔等皮膚黏膜破損的美容操作,以及密切生活接觸等都可能傳播HBV。日常工作、學(xué)習(xí)接觸不傳播。乙肝傳播途徑示意阻斷傳播的關(guān)鍵措施新生兒聯(lián)合免疫(疫苗+HBIG)可阻斷母嬰傳播效率達(dá)95%嚴(yán)格血液制品篩查和醫(yī)療器械消毒推廣安全性行為,使用屏障避孕措施規(guī)范醫(yī)療美容操作,避免器械共用不傳播HBV的途徑日常工作和學(xué)習(xí)中的一般接觸同辦公室工作、握手、擁抱共同進(jìn)餐、使用公共設(shè)施咳嗽、打噴嚏等呼吸道傳播蚊蟲(chóng)叮咬不傳播HBV易感人群與高危因素1嬰幼兒免疫系統(tǒng)未成熟,感染后慢性化率高達(dá)90%。HBsAg陽(yáng)性母親所生嬰兒是重點(diǎn)保護(hù)對(duì)象,必須在出生后24小時(shí)內(nèi)接種疫苗和注射HBIG。2醫(yī)務(wù)人員頻繁接觸血液和體液,職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)高。應(yīng)全程接種乙肝疫苗,定期檢測(cè)抗體水平,發(fā)生暴露后及時(shí)采取預(yù)防措施。3血液透析患者長(zhǎng)期接受透析治療,感染風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的數(shù)倍。應(yīng)在獨(dú)立區(qū)域進(jìn)行透析,加強(qiáng)設(shè)備消毒,定期篩查HBV標(biāo)志物。4性活躍人群多性伴侶、未采取保護(hù)措施的性行為增加感染風(fēng)險(xiǎn)。性工作者、男男性行為者應(yīng)定期檢測(cè),推廣使用安全套。5免疫抑制者HIV感染者、接受免疫抑制治療、器官移植受者等免疫功能低下人群感染風(fēng)險(xiǎn)更高,且感染后更易慢性化和病情進(jìn)展。第三章乙肝自然史與臨床表現(xiàn)乙肝感染后的臨床轉(zhuǎn)歸呈現(xiàn)顯著的異質(zhì)性,從自發(fā)清除到慢性化再到肝硬化肝癌,其自然病程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年。理解乙肝的自然史對(duì)于判斷疾病階段、預(yù)測(cè)預(yù)后和制定治療策略具有重要意義。乙肝感染自然史分期1免疫耐受期特征:HBVDNA高水平(>10^7IU/ml),HBeAg陽(yáng)性,但ALT正常,肝組織炎癥輕微。持續(xù)時(shí)間:可長(zhǎng)達(dá)10-30年,多見(jiàn)于圍生期感染者。臨床意義:傳染性強(qiáng)但肝損傷輕,一般不需抗病毒治療。2免疫清除期特征:免疫系統(tǒng)識(shí)別并攻擊感染肝細(xì)胞,ALT升高,HBVDNA波動(dòng),肝組織炎癥明顯。持續(xù)時(shí)間:數(shù)年至十余年,可有多次反復(fù)。臨床意義:抗病毒治療的最佳時(shí)機(jī),可阻止肝纖維化進(jìn)展。3低復(fù)制期/非活動(dòng)期特征:HBeAg陰轉(zhuǎn),抗-HBe陽(yáng)性,HBVDNA低水平或檢測(cè)不到,ALT正常。持續(xù)時(shí)間:可持續(xù)終生或再活動(dòng)。臨床意義:疾病相對(duì)靜止,但需監(jiān)測(cè)再激活風(fēng)險(xiǎn)。4再活動(dòng)期特征:HBeAg陰性但HBVDNA再次升高,ALT異常,多為前C區(qū)變異株。持續(xù)時(shí)間:可反復(fù)波動(dòng)。臨床意義:疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)高,需積極抗病毒治療。重要提示:并非所有患者都會(huì)經(jīng)歷所有階段,自然史存在個(gè)體差異。定期監(jiān)測(cè)有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展。急性乙肝與慢性乙肝區(qū)別急性乙型肝炎感染年齡:多見(jiàn)于成人感染潛伏期:6周至6個(gè)月,平均3個(gè)月臨床表現(xiàn):黃疸型較常見(jiàn),伴乏力、納差、惡心病程:多數(shù)3-4個(gè)月內(nèi)自愈慢性化率:成人感染慢性化率<5%血清學(xué):抗-HBcIgM陽(yáng)性,HBsAg陽(yáng)性持續(xù)<6個(gè)月預(yù)后:95%以上完全恢復(fù),獲得終身免疫慢性乙型肝炎感染年齡:多為圍生期或兒童期感染病程:HBsAg陽(yáng)性持續(xù)>6個(gè)月臨床表現(xiàn):多數(shù)無(wú)明顯癥狀,部分有乏力、腹脹慢性化率:嬰兒感染慢性化率達(dá)90%,兒童40-50%血清學(xué):抗-HBcIgG陽(yáng)性,HBsAg持續(xù)陽(yáng)性疾病進(jìn)展:可發(fā)展為肝硬化、肝癌預(yù)后:需長(zhǎng)期管理,部分需終身治療乙肝臨床表現(xiàn)多樣無(wú)癥狀攜帶者占慢性HBV感染者的大多數(shù),肝功能正常,無(wú)自覺(jué)癥狀。但病毒仍在復(fù)制,具有傳染性,且可能在免疫狀態(tài)改變時(shí)出現(xiàn)肝損傷。需要定期監(jiān)測(cè)肝功能和病毒載量。慢性活動(dòng)性肝炎最常見(jiàn)的臨床類(lèi)型。主要表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)的肝功能異常,伴有乏力、食欲減退、腹脹、肝區(qū)不適等癥狀。部分患者出現(xiàn)黃疸、蜘蛛痣、肝掌等體征。肝組織學(xué)顯示中重度炎癥和纖維化。重型肝炎最嚴(yán)重的臨床類(lèi)型,肝功能急劇惡化,出現(xiàn)凝血功能障礙、黃疸迅速加深、肝性腦病等。分為急性、亞急性和慢性重型肝炎。病死率高達(dá)50-90%,是肝移植的主要適應(yīng)證之一。肝硬化慢性乙肝進(jìn)展的嚴(yán)重后果,肝臟結(jié)構(gòu)改變,出現(xiàn)門(mén)脈高壓。代償期可無(wú)明顯癥狀,失代償期出現(xiàn)腹水、消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥。5年生存率顯著下降,年肝癌發(fā)生率3-6%。肝細(xì)胞癌慢性HBV感染是肝癌的主要病因,占我國(guó)肝癌的80%以上。HBV直接致癌和通過(guò)肝硬化間接致癌雙重機(jī)制。早期無(wú)特異癥狀,晚期出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、消瘦、腹水等。早期發(fā)現(xiàn)和治療至關(guān)重要。乙肝肝臟病理改變急性乙型肝炎病理肝細(xì)胞彌漫性水腫變性,可見(jiàn)點(diǎn)狀壞死。匯管區(qū)有淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn)。肝細(xì)胞再生活躍,可見(jiàn)雙核肝細(xì)胞。肝小葉結(jié)構(gòu)基本保持,無(wú)明顯纖維化。多數(shù)患者病變可完全恢復(fù)。慢性乙型肝炎病理匯管區(qū)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),界板破壞,碎屑樣壞死。肝細(xì)胞變性壞死程度不等,可見(jiàn)毛玻璃樣肝細(xì)胞(含HBsAg)。纖維組織增生,形成纖維間隔,逐漸進(jìn)展為肝硬化。炎癥活動(dòng)度和纖維化程度決定治療策略。第四章乙肝診斷與檢測(cè)準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)室診斷是乙肝管理的基石。本章將詳細(xì)介紹乙肝血清學(xué)標(biāo)志物的解讀、病毒學(xué)檢測(cè)的臨床意義、肝功能評(píng)估方法以及各種輔助檢查手段,為臨床診斷和治療決策提供科學(xué)依據(jù)。乙肝血清學(xué)標(biāo)志物解讀1HBsAg(表面抗原)HBV感染的標(biāo)志,陽(yáng)性表示體內(nèi)有病毒存在。急性感染時(shí)在潛伏期末即可檢出,慢性感染者持續(xù)陽(yáng)性。2抗-HBs(表面抗體)保護(hù)性抗體,陽(yáng)性表示對(duì)HBV有免疫力。見(jiàn)于感染恢復(fù)期、疫苗接種后。與HBsAg不同時(shí)出現(xiàn)。3HBeAg(e抗原)病毒復(fù)制活躍的標(biāo)志,傳染性強(qiáng)。陽(yáng)性表示病毒在活躍復(fù)制,HBVDNA水平高。4抗-HBe(e抗體)HBeAg消失后出現(xiàn),提示病毒復(fù)制減弱。但前C區(qū)變異株患者可HBeAg陰性而病毒復(fù)制活躍。5抗-HBc(核心抗體)IgM型表示近期感染或病情活動(dòng),IgG型表示既往感染。幾乎所有感染者都會(huì)產(chǎn)生,是感染的敏感指標(biāo)。常見(jiàn)血清學(xué)模式解讀模式HBsAg抗-HBsHBeAg臨床意義大三陽(yáng)+-+病毒復(fù)制活躍,傳染性強(qiáng)小三陽(yáng)+--病毒復(fù)制減弱,需檢測(cè)HBVDNA恢復(fù)期-+-感染恢復(fù),獲得免疫力疫苗接種后-+-獲得保護(hù)性抗體HBVDNA定量檢測(cè)檢測(cè)原理與方法采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR技術(shù),直接定量檢測(cè)血清中HBVDNA拷貝數(shù)或國(guó)際單位(IU/ml)。是評(píng)估病毒復(fù)制水平最直接、最敏感的指標(biāo)。檢測(cè)下限的臨床意義現(xiàn)代檢測(cè)技術(shù)的下限可達(dá)10-20IU/ml,低于此值視為檢測(cè)不到。檢測(cè)不到并不等于病毒完全清除,cccDNA仍存在于肝細(xì)胞核中。定量結(jié)果的解讀高病毒載量:>2×10^5IU/ml,提示病毒復(fù)制活躍,肝損傷風(fēng)險(xiǎn)高中等載量:2×10^3-2×10^5IU/ml,需結(jié)合肝功能判斷低病毒載量:<2×10^3IU/ml,病毒復(fù)制受抑制檢測(cè)不到:治療目標(biāo)達(dá)成,但需持續(xù)監(jiān)測(cè)HBVDNA檢測(cè)的臨床應(yīng)用01診斷依據(jù)確診HBV感染,鑒別活動(dòng)性與非活動(dòng)性感染02治療指征HBVDNA≥2×10^4IU/ml是抗病毒治療的重要參考指標(biāo)03療效評(píng)估監(jiān)測(cè)治療過(guò)程中病毒載量變化,判斷治療反應(yīng)04耐藥監(jiān)測(cè)治療中病毒載量反彈提示可能發(fā)生耐藥05停藥決策持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答是考慮停藥的前提條件肝功能與影像學(xué)檢查轉(zhuǎn)氨酶檢測(cè)ALT(谷丙轉(zhuǎn)氨酶):肝細(xì)胞損傷的敏感指標(biāo),正常值<40U/L。升高程度反映肝細(xì)胞壞死程度。AST(谷草轉(zhuǎn)氨酶):ALT/AST比值有助于判斷肝損傷類(lèi)型。AST/ALT>1提示肝硬化可能。影像學(xué)檢查B超:無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便,可評(píng)估肝臟大小、形態(tài)、回聲,發(fā)現(xiàn)占位性病變。FibroScan:肝臟瞬時(shí)彈性成像,定量評(píng)估肝纖維化程度,F0-F4分期。CT/MRI:用于肝硬化、肝癌的診斷和鑒別診斷。其他肝功能指標(biāo)膽紅素:總膽紅素、直接膽紅素升高提示黃疸。白蛋白:反映肝臟合成功能,<35g/L提示肝功能受損。凝血功能:凝血酶原時(shí)間(PT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)反映肝臟合成凝血因子能力。監(jiān)測(cè)建議:慢性乙肝患者應(yīng)每3-6個(gè)月檢測(cè)肝功能和HBVDNA,每6-12個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)檢查,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展。肝活檢的價(jià)值與適應(yīng)癥肝活檢的臨床價(jià)值肝穿刺活檢是評(píng)估肝臟組織學(xué)改變的"金標(biāo)準(zhǔn)",可準(zhǔn)確判斷肝臟炎癥活動(dòng)度(G分級(jí))和纖維化程度(S分期),對(duì)于指導(dǎo)治療決策、判斷預(yù)后具有重要價(jià)值。通過(guò)組織學(xué)檢查,可以直觀觀察肝細(xì)胞變性壞死、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維組織增生等病理改變,這些信息是血清學(xué)和影像學(xué)檢查無(wú)法完全提供的。肝活檢的主要適應(yīng)證血清學(xué)和病毒學(xué)指標(biāo)不一致,難以判斷是否需要治療ALT輕度升高但HBVDNA高載量,評(píng)估肝組織損傷程度疑似合并其他肝病(如自身免疫性肝炎、脂肪肝等)評(píng)估抗病毒治療效果,判斷是否可以停藥肝硬化診斷不明確時(shí)的鑒別診斷非侵入性評(píng)估的發(fā)展由于肝活檢為有創(chuàng)檢查,存在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),近年來(lái)血清學(xué)纖維化標(biāo)志物(如FIB-4、APRI評(píng)分)和瞬時(shí)彈性成像技術(shù)(FibroScan)的發(fā)展為無(wú)創(chuàng)評(píng)估提供了可靠選擇,在多數(shù)情況下可替代肝活檢。第五章乙肝治療原則與藥物選擇抗病毒治療是慢性乙肝管理的核心。本章將系統(tǒng)介紹乙肝治療的目標(biāo)、抗病毒藥物的分類(lèi)特點(diǎn)、治療適應(yīng)證的判斷,以及治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)和耐藥管理策略,幫助臨床醫(yī)生制定科學(xué)合理的個(gè)體化治療方案。乙肝抗病毒治療目標(biāo)1近期目標(biāo)最大限度抑制病毒復(fù)制:使HBVDNA降至檢測(cè)下限(<20IU/ml),減少病毒對(duì)肝細(xì)胞的持續(xù)損傷。減輕肝臟炎癥:ALT恢復(fù)正常,肝組織學(xué)炎癥活動(dòng)度降低,延緩或阻止纖維化進(jìn)展。2中期目標(biāo)預(yù)防并發(fā)癥:阻止肝硬化的發(fā)生和進(jìn)展,降低失代償肝硬化風(fēng)險(xiǎn)。降低肝癌發(fā)生率:持續(xù)病毒抑制可顯著降低HCC的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),但不能完全消除。3理想目標(biāo)HBsAg清除或血清學(xué)轉(zhuǎn)換:HBsAg轉(zhuǎn)陰并產(chǎn)生抗-HBs,是臨床治愈的標(biāo)志,但較難實(shí)現(xiàn)。提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期:使患者像健康人一樣工作生活,接近正常人群的預(yù)期壽命。"抗病毒治療不能徹底清除cccDNA,但可以有效控制疾病進(jìn)展,顯著改善患者預(yù)后。早期治療、規(guī)范治療、長(zhǎng)期堅(jiān)持是成功的關(guān)鍵。"抗病毒藥物分類(lèi)核苷(酸)類(lèi)似物(NAs)作用機(jī)制:抑制HBV聚合酶的反轉(zhuǎn)錄酶活性,阻斷病毒DNA合成。第一代藥物拉米夫定(LAM):首個(gè)上市的口服抗HBV藥物,耐藥率高(5年達(dá)70%),目前較少單獨(dú)使用阿德福韋酯(ADV):抗病毒作用較弱,主要用于LAM耐藥的補(bǔ)救治療新一代藥物(強(qiáng)效低耐藥)恩替卡韋(ETV):抗病毒作用強(qiáng),耐藥率低(5年<1%),一線藥物替諾福韋(TDF/TAF):抗病毒作用強(qiáng),8年零耐藥,TAF腎骨安全性更好,一線首選干擾素類(lèi)藥物作用機(jī)制:增強(qiáng)免疫應(yīng)答,抑制病毒復(fù)制,同時(shí)具有抗纖維化和抗腫瘤作用。普通干擾素(IFN-α)需要每周注射3次,療程1年應(yīng)答率約30-40%,但可能實(shí)現(xiàn)HBsAg清除副作用較多,目前較少使用聚乙二醇干擾素(PEG-IFN)每周注射1次,療程48周HBeAg血清轉(zhuǎn)換率30-35%,HBsAg清除率3-7%適合年輕、ALT高、HBVDNA低、希望有限療程治療的患者禁用于失代償肝硬化、自身免疫性疾病、嚴(yán)重精神疾病患者兩類(lèi)藥物比較特點(diǎn)核苷類(lèi)似物干擾素用藥方式口服注射療程長(zhǎng)期/不確定有限(48周)耐藥性可能發(fā)生無(wú)HBsAg清除罕見(jiàn)可能抗病毒治療適應(yīng)證1HBVDNA水平HBeAg陽(yáng)性患者:HBVDNA≥2×10^4IU/ml(約10^5copies/ml)HBeAg陰性患者:HBVDNA≥2×10^3IU/ml(約10^4copies/ml)2ALT水平ALT持續(xù)升高≥2倍正常上限(ULN),或ALT<2×ULN但肝組織學(xué)顯示中重度炎癥壞死(G≥2)或纖維化(S≥2)3特殊情況肝硬化患者:只要HBVDNA陽(yáng)性即應(yīng)治療,無(wú)論ALT和HBeAg狀態(tài)家族史:有肝硬化或肝癌家族史者,即使ALT正常也應(yīng)考慮治療肝外表現(xiàn):出現(xiàn)乙肝相關(guān)腎炎、血管炎等肝外表現(xiàn)4免疫抑制治療前準(zhǔn)備接受化療、免疫抑制劑治療或器官移植的HBsAg陽(yáng)性患者,應(yīng)在免疫抑制治療開(kāi)始前1-2周啟動(dòng)抗病毒預(yù)防性治療不需要立即治療的情況免疫耐受期患者(HBVDNA高但ALT正常,年齡<30歲,無(wú)肝硬化家族史)可暫不治療,但需每3-6個(gè)月密切監(jiān)測(cè)。妊娠期患者需特殊評(píng)估,孕晚期高病毒載量可考慮使用TDF或LAM預(yù)防母嬰傳播。治療監(jiān)測(cè)與耐藥管理1治療前評(píng)估全面檢測(cè)HBV標(biāo)志物、HBVDNA、肝功能、腎功能、甲胎蛋白、影像學(xué)檢查。評(píng)估患者依從性、經(jīng)濟(jì)承受能力和生育計(jì)劃。2治療初期監(jiān)測(cè)(前6月)每1-3個(gè)月檢測(cè)HBVDNA和肝功能。監(jiān)測(cè)病毒學(xué)應(yīng)答:強(qiáng)效藥物治療3個(gè)月HBVDNA應(yīng)下降≥2logIU/ml,6個(gè)月應(yīng)檢測(cè)不到。3長(zhǎng)期維持期監(jiān)測(cè)每3-6個(gè)月檢測(cè)HBVDNA、肝功能、HBV標(biāo)志物。每6-12個(gè)月檢查甲胎蛋白和肝臟影像學(xué),篩查肝癌。注意藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。4耐藥的識(shí)別病毒學(xué)突破:治療依從性良好情況下,HBVDNA較最低點(diǎn)上升≥1logIU/ml。生化學(xué)突破:病毒學(xué)突破后ALT升高。需盡早調(diào)整治療方案。5耐藥的處理加用藥物:LAM耐藥加用ADV或TDF;ADV耐藥加用ETV。換用藥物:換用無(wú)交叉耐藥的強(qiáng)效藥物,如TAF。避免單藥序貫治療。預(yù)防耐藥的關(guān)鍵:初治選用強(qiáng)效低耐藥藥物(ETV、TDF、TAF),確保患者良好依從性,定期監(jiān)測(cè)及早發(fā)現(xiàn)病毒學(xué)突破。第六章乙肝預(yù)防與健康管理預(yù)防勝于治療。乙肝疫苗的廣泛接種已顯著降低了新發(fā)感染率,是控制乙肝流行最經(jīng)濟(jì)有效的手段。本章將介紹疫苗接種策略、免疫球蛋白的應(yīng)用,以及慢性乙肝患者的健康管理和生活方式建議。乙肝疫苗接種策略新生兒免疫程序0-1-6方案:出生后24小時(shí)內(nèi)(越早越好)、1個(gè)月、6個(gè)月各接種1劑,全程3針。首針及時(shí)接種是阻斷母嬰傳播的關(guān)鍵。劑量:新生兒和兒童使用10μg,成人使用20μg。HBsAg陽(yáng)性母親所生新生兒應(yīng)使用10μg或更高劑量。效果:全程接種后抗-HBs陽(yáng)性率>95%,保護(hù)效力可持續(xù)20年以上,多數(shù)情況下無(wú)需加強(qiáng)免疫。高危人群加強(qiáng)免疫醫(yī)務(wù)人員:工作前應(yīng)完成全程免疫,定期監(jiān)測(cè)抗體水平血液透析患者:使用加倍劑量,監(jiān)測(cè)抗體應(yīng)答免疫功能低下者:HIV感染者、器官移植受者需加強(qiáng)劑次或劑量乙肝患者家屬:特別是性伴侶,應(yīng)盡早完成全程接種無(wú)/弱應(yīng)答者的處理全程接種后抗-HBs<10mIU/ml為無(wú)應(yīng)答,10-100mIU/ml為弱應(yīng)答?？刹捎眉哟髣┝?40μg)或增加劑次(0-1-2-6月4針?lè)?的策略。仍無(wú)應(yīng)答者可能存在遺傳因素或免疫缺陷。接種禁忌證對(duì)疫苗成分過(guò)敏、急性疾病期、妊娠早期應(yīng)暫緩接種。但大多數(shù)慢性疾病不是禁忌證。乙肝免疫球蛋白(HBIG)應(yīng)用1阻斷母嬰傳播HBsAg陽(yáng)性母親所生新生兒應(yīng)在出生后24小時(shí)內(nèi)(最好12小時(shí)內(nèi))注射HBIG100-200IU,同時(shí)在不同部位接種乙肝疫苗首針。聯(lián)合免疫可使母嬰傳播阻斷率達(dá)95%以上。2職業(yè)暴露后預(yù)防未接種或抗-HBs陰性的醫(yī)務(wù)人員發(fā)生HBV暴露(針刺傷、黏膜接觸等)后,應(yīng)立即(24小時(shí)內(nèi))注射HBIG200-400IU,同時(shí)開(kāi)始或完成乙肝疫苗接種。3性暴露后預(yù)防與HBsAg陽(yáng)性者發(fā)生無(wú)保護(hù)性行為的易感者,應(yīng)在暴露后48小時(shí)內(nèi)注射HBIG,并開(kāi)始疫苗接種程序。越早注射效果越好。4肝移植術(shù)中應(yīng)用HBV相關(guān)終末期肝病患者接受肝移植時(shí),術(shù)中和術(shù)后長(zhǎng)期使用HBIG結(jié)合核苷類(lèi)似物可有效預(yù)防HBV再感染,提高移植成功率。HBIG提供被動(dòng)免疫保護(hù),作用時(shí)間短暫(2-6個(gè)月),必須與主動(dòng)免疫(疫苗接種)聯(lián)合使用才能獲得長(zhǎng)期保護(hù)。單獨(dú)使用HBIG不能產(chǎn)生持久免疫力。慢性乙肝患者健康管理建議避免肝損害因素戒酒:酒精與HBV對(duì)肝臟有協(xié)同損害作用,顯著加速肝硬化進(jìn)程。患者應(yīng)完全戒酒。慎用藥物:避免使用肝毒性藥物,必須用藥時(shí)應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下使用并監(jiān)測(cè)肝功能。某些中草藥也可能有肝毒性?？刂企w重:肥胖、脂肪肝會(huì)加重肝臟負(fù)擔(dān),增加肝硬化和肝癌風(fēng)險(xiǎn)。合理飲食營(yíng)養(yǎng)均衡飲食:保證充足蛋白質(zhì)(魚(yú)、瘦肉、蛋、奶),適量碳水化合物,多吃新鮮蔬菜水果。避免霉變食物:黃曲