慢性病應(yīng)急響應(yīng)中的營養(yǎng)支持方案演講人01慢性病應(yīng)急響應(yīng)中的營養(yǎng)支持方案02引言：慢性病應(yīng)急響應(yīng)中營養(yǎng)支持的戰(zhàn)略意義引言：慢性病應(yīng)急響應(yīng)中營養(yǎng)支持的戰(zhàn)略意義作為從事臨床營養(yǎng)與公共衛(wèi)生工作十余年的實(shí)踐者，我曾在多次突發(fā)公共衛(wèi)生事件（如新冠疫情、洪澇災(zāi)害）中目睹慢性病患者因營養(yǎng)支持不足導(dǎo)致的病情惡化：一位合并高血壓、糖尿病的老年患者，在封控區(qū)因新鮮蔬果短缺出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，險(xiǎn)些誘發(fā)心力衰竭；一位慢性腎衰竭透析患者，因應(yīng)急狀態(tài)下蛋白質(zhì)攝入不足，出現(xiàn)嚴(yán)重的低蛋白血癥和感染風(fēng)險(xiǎn)……這些案例深刻揭示：在慢性病應(yīng)急響應(yīng)中，營養(yǎng)支持絕非“錦上添花”的輔助手段，而是與醫(yī)療救治、疫情防控同等關(guān)鍵的“生命線”。當(dāng)前，我國慢性病患者已超過3億人，高血壓、糖尿病、慢性腎臟病（CKD）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等疾病占疾病總負(fù)擔(dān)的70%以上。應(yīng)急事件（如自然災(zāi)害、重大傳染病、社會安全事件）常導(dǎo)致食物供應(yīng)鏈中斷、醫(yī)療資源緊張、患者常規(guī)照護(hù)中斷，使慢性病患者面臨“病情急性加重”與“營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)疊加”的雙重威脅。引言：慢性病應(yīng)急響應(yīng)中營養(yǎng)支持的戰(zhàn)略意義研究顯示，應(yīng)急狀態(tài)下慢性病患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率可達(dá)40%-60%，而早期、科學(xué)的營養(yǎng)支持可使相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)降低30%-50%，死亡率下降20%以上。因此，構(gòu)建系統(tǒng)化、個(gè)體化的慢性病應(yīng)急營養(yǎng)支持方案，是提升應(yīng)急響應(yīng)能力、保障民生健康的重要基石。本文將結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)，從慢性病應(yīng)急營養(yǎng)支持的挑戰(zhàn)、核心原則、分病種策略、實(shí)施流程、多學(xué)科協(xié)作及案例反思六個(gè)維度，全面闡述如何將營養(yǎng)支持融入慢性病應(yīng)急響應(yīng)的全流程，為行業(yè)同仁提供可落地的實(shí)踐框架。03慢性病應(yīng)急響應(yīng)中營養(yǎng)支持的核心挑戰(zhàn)慢性病應(yīng)急響應(yīng)中營養(yǎng)支持的核心挑戰(zhàn)應(yīng)急狀態(tài)下，慢性病營養(yǎng)支持面臨“時(shí)間緊迫、資源有限、病情復(fù)雜”的三重約束，需精準(zhǔn)識別并應(yīng)對以下關(guān)鍵挑戰(zhàn)：食物供應(yīng)鏈與特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品（FSMP）短缺應(yīng)急事件常導(dǎo)致物流中斷、市場波動，使普通食物（如新鮮蔬果、優(yōu)質(zhì)蛋白）供應(yīng)緊張，而FSMP（如糖尿病專用型、低蛋白型）作為慢性病患者的“治療性食物”，存在儲備不足、配送困難等問題。例如，某次疫情封控期間，某社區(qū)200余名糖尿病患者的低GI（血糖生成指數(shù)）主食儲備僅夠3天，部分患者被迫用高升糖指數(shù)的方便食品替代，導(dǎo)致血糖波動加劇。患者代謝需求與基礎(chǔ)病狀態(tài)的動態(tài)變化慢性病患者在應(yīng)急狀態(tài)下常面臨“應(yīng)激反應(yīng)-基礎(chǔ)病惡化”的惡性循環(huán)：糖尿病患者因感染、焦慮等應(yīng)激因素出現(xiàn)胰島素抵抗，血糖波動幅度較平時(shí)增加50%-100%；CKD患者因脫水、電解質(zhì)紊亂加速腎功能惡化，蛋白質(zhì)與電解質(zhì)的需求閾值需動態(tài)調(diào)整。此時(shí)，若沿用常規(guī)營養(yǎng)支持方案，極易導(dǎo)致“過度喂養(yǎng)”或“營養(yǎng)不足”的風(fēng)險(xiǎn)。營養(yǎng)評估與監(jiān)測的“斷點(diǎn)”常規(guī)營養(yǎng)評估依賴人體測量（如體重、BMI）、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（如白蛋白、前白蛋白）及主觀全面評定（SGA）等工具，但應(yīng)急狀態(tài)下常存在設(shè)備短缺（如生化分析儀）、人員不足（營養(yǎng)師無法到崗）、患者行動受限（如隔離）等問題，導(dǎo)致營養(yǎng)評估滯后或不準(zhǔn)確。例如，某次地震救援中，一名COPD患者因無法完成肺功能檢測，營養(yǎng)師僅憑“近期體重下降10%”判斷為重度營養(yǎng)不良，忽略了其呼吸肌疲勞對能量需求的特殊影響，險(xiǎn)些導(dǎo)致過度喂養(yǎng)加重呼吸負(fù)荷?；颊吲c家屬的營養(yǎng)知識匱乏與依從性障礙應(yīng)急事件中，患者及家屬常處于焦慮、恐慌狀態(tài)，對“慢性病急性期如何吃”“應(yīng)急食物如何選擇”等知識認(rèn)知不足。部分患者因擔(dān)心“血糖升高”而刻意禁食，或因“覺得有營養(yǎng)”而盲目補(bǔ)充高脂食物，進(jìn)一步加劇代謝紊亂。此外，語言障礙（如少數(shù)民族地區(qū)）、文化差異（如素食習(xí)慣）也可能導(dǎo)致營養(yǎng)方案執(zhí)行偏差。多學(xué)科協(xié)作機(jī)制不健全慢性病應(yīng)急營養(yǎng)支持涉及臨床醫(yī)學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、護(hù)理學(xué)、公共衛(wèi)生、物流管理等多個(gè)領(lǐng)域，但當(dāng)前多數(shù)地區(qū)的應(yīng)急響應(yīng)體系中，營養(yǎng)師往往“滯后”介入（如病情已出現(xiàn)明顯惡化后才參與），與臨床醫(yī)生、護(hù)士的協(xié)作缺乏標(biāo)準(zhǔn)化流程。例如，某醫(yī)院在應(yīng)對重癥新冠合并糖尿病患者時(shí)，營養(yǎng)師與內(nèi)分泌科醫(yī)生對“碳水化合物供給比例”存在分歧，導(dǎo)致方案調(diào)整延遲3天，患者血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)間延長。04慢性病應(yīng)急營養(yǎng)支持的核心原則慢性病應(yīng)急營養(yǎng)支持的核心原則基于上述挑戰(zhàn)，慢性病應(yīng)急營養(yǎng)支持需遵循“早期、個(gè)體化、動態(tài)、安全、協(xié)同”五大原則，以平衡“救治需求”與“資源限制”：早期介入原則：從“被動補(bǔ)救”到“主動預(yù)防”營養(yǎng)支持應(yīng)與醫(yī)療救治同步啟動，在應(yīng)急事件發(fā)生后24-48小時(shí)內(nèi)完成初步營養(yǎng)篩查，對高風(fēng)險(xiǎn)患者（如NRS2002評分≥3分、MST評分≥2分）制定早期干預(yù)方案。研究證實(shí)，早期營養(yǎng)支持（如入院后48小時(shí)內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)）可降低慢性病患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)25%-40%，縮短住院天數(shù)1.5-2.0天。個(gè)體化原則：以“基礎(chǔ)病+應(yīng)激狀態(tài)”雙維度為核心不同慢性病、不同應(yīng)激程度（如輕癥、重癥、危重癥）患者的營養(yǎng)需求存在顯著差異：-糖尿病合并感染：需控制碳水化合物總量（供能比45%-55%），優(yōu)先選擇低GI食物（如燕麥、糙米），同時(shí)增加膳食纖維（25-30g/日）以延緩血糖吸收；-CKD4-5期非透析患者：蛋白質(zhì)攝入需限制在0.6-0.8g/kgd，同時(shí)補(bǔ)充必需氨基酸（α-酮酸）以改善蛋白質(zhì)合成；-COPD急性加重期：能量供給需較基礎(chǔ)能量增加20%-30%（約25-30kcal/kgd），脂肪供能比可提高至30%-35%（減少呼吸商，降低呼吸負(fù)荷）。動態(tài)調(diào)整原則：以“監(jiān)測指標(biāo)”為導(dǎo)向營養(yǎng)支持方案需根據(jù)患者病情、耐受性、代謝指標(biāo)（如血糖、電解質(zhì)、血?dú)夥治觯┑淖兓?8-72小時(shí)評估調(diào)整一次。例如，糖尿病患者在應(yīng)激期胰島素抵抗增強(qiáng)時(shí)，碳水化合物:胰島素比值可從1:4調(diào)整為1:6（即每4g碳水化合物需1單位胰島素），避免低血糖風(fēng)險(xiǎn)；CKD患者若出現(xiàn)高鉀血癥（血鉀>5.5mmol/L），需立即暫停含鉀高的食物（如香蕉、土豆）和藥物（如ACEI類）。安全可及原則：平衡“專業(yè)需求”與“資源現(xiàn)實(shí)”應(yīng)急狀態(tài)下，營養(yǎng)支持需優(yōu)先選擇“可獲取、易操作、低成本”的食物與方案：-普通食物替代：當(dāng)FSMP短缺時(shí)，可用“家庭自制勻漿膳”（如將瘦肉、蔬菜、米飯打勻）替代，但需確保食材新鮮、衛(wèi)生，并過濾殘?jiān)?腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先：對有吞咽障礙或胃腸功能尚可的患者，首選口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）或管飼腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），避免腸外營養(yǎng)（PN）相關(guān)的感染與肝功能損害風(fēng)險(xiǎn)；-本地化資源利用：結(jié)合當(dāng)?shù)厥澄锕?yīng)特點(diǎn)（如沿海地區(qū)優(yōu)先選擇魚類、內(nèi)陸地區(qū)優(yōu)先選用豆類），制定“地域適配型”營養(yǎng)食譜，減少物流依賴。安全可及原則：平衡“專業(yè)需求”與“資源現(xiàn)實(shí)”

（五）多學(xué)科協(xié)同原則：構(gòu)建“營養(yǎng)+臨床+護(hù)理+后勤”一體化模式-臨床醫(yī)生提供患者基礎(chǔ)病急性加重情況（如心衰患者需限制鈉攝入<2g/日）；-藥師評估藥物與營養(yǎng)素的相互作用（如地高辛與高纖維食物同服可吸收率下降30%）；-后勤保障確保食物與營養(yǎng)制劑的冷鏈運(yùn)輸與儲備安全。-護(hù)士負(fù)責(zé)營養(yǎng)方案執(zhí)行（如管飼輸注速度監(jiān)測）與不良反應(yīng)記錄（如腹瀉、腹脹）；營養(yǎng)師需與臨床醫(yī)生、護(hù)士、藥師、后勤保障人員建立實(shí)時(shí)溝通機(jī)制：05常見慢性病應(yīng)急營養(yǎng)支持的分病種策略常見慢性病應(yīng)急營養(yǎng)支持的分病種策略不同慢性病的病理生理機(jī)制與代謝特點(diǎn)各異，需制定“病種特異性”營養(yǎng)支持方案，以下針對五種高發(fā)慢性病展開詳述：糖尿病應(yīng)急營養(yǎng)支持應(yīng)激狀態(tài)下的代謝特點(diǎn)應(yīng)急事件（如感染、創(chuàng)傷）通過“下丘腦-垂體-腎上腺軸”激活交感神經(jīng)，促進(jìn)胰高血糖素、皮質(zhì)醇等升糖激素分泌，導(dǎo)致胰島素抵抗、肝糖輸出增加，同時(shí)患者因焦慮、食欲下降導(dǎo)致碳水化合物攝入波動，極易引發(fā)“高血糖或低血糖交替”。糖尿病應(yīng)急營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持目標(biāo)-控制血糖：空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)<10.0mmol/L，避免低血糖（血糖<3.9mmol/L）；-維持氮平衡：蛋白質(zhì)攝入1.0-1.5g/kgd，其中優(yōu)質(zhì)蛋白（動物蛋白、大豆蛋白）占比≥50%；-糾正水電解質(zhì)紊亂：每日鈉攝入<5g（合并高血壓、心衰者<2g），鉀攝入3.5-5.0g（腎功能正常者）。321糖尿病應(yīng)急營養(yǎng)支持具體方案-碳水化合物：占總供能45%-55%，優(yōu)先選擇低GI食物（如燕麥、全麥面包），避免精制糖（如白糖、含糖飲料）。應(yīng)急狀態(tài)下可用“低GI主食替代法”：將1兩白米飯?zhí)鎿Q為1兩燕麥+半根玉米，或用魔芋制品（如魔芋面）替代部分主食，既保證碳水化合物攝入，又延緩血糖上升。-蛋白質(zhì)：腎功能正常者1.0-1.2g/kgd，合并糖尿病腎病（DN）者根據(jù)分期調(diào)整：DN3期（eGFR30-59ml/min）0.8g/kgd，DN4-5期（eGFR<30ml/min）0.6g/kgd，同時(shí)補(bǔ)充α-酮酸（0.12g/kgd）。-脂肪：占總供能20%-30%，優(yōu)先選擇單不飽和脂肪酸（如橄欖油、茶籽油）和n-3多不飽和脂肪酸（如深海魚、亞麻籽油），限制飽和脂肪酸（如動物脂肪、棕櫚油）攝入<7%。糖尿病應(yīng)急營養(yǎng)支持具體方案-微量營養(yǎng)素：補(bǔ)充維生素D（800-1000IU/日，改善胰島素敏感性）、維生素B族（參與能量代謝）、鉻（200-300μg/日，增強(qiáng)胰島素作用）。糖尿病應(yīng)急營養(yǎng)支持監(jiān)測與調(diào)整-每日監(jiān)測指尖血糖4-6次（三餐前、三餐后2小時(shí)、睡前），根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素用量（如空腹血糖>7.0mmol/L，餐前胰島素劑量增加10%-20%）；-每周監(jiān)測體重、尿常規(guī)，若體重1周內(nèi)下降>5%或尿酮體陽性（+++），需警惕營養(yǎng)不足，及時(shí)增加ONS（如安素、全安素，每次200ml，每日2-3次）。慢性腎臟?。–KD）應(yīng)急營養(yǎng)支持應(yīng)激狀態(tài)下的代謝特點(diǎn)1應(yīng)急事件（如脫水、感染）可加速腎功能惡化，表現(xiàn)為：2-蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)：尿蛋白排出增加，血清白蛋白下降；3-水電解質(zhì)紊亂：易出現(xiàn)高鉀、高磷、低鈣（尤其透析患者）；4-酸中毒：乳酸堆積加重代謝性酸中毒，進(jìn)一步促進(jìn)蛋白質(zhì)分解。慢性腎臟?。–KD）應(yīng)急營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持目標(biāo)1-延緩腎功能進(jìn)展：限制蛋白質(zhì)與磷攝入，同時(shí)保證必需氨基酸供應(yīng)；2-維持營養(yǎng)狀態(tài)：血清白蛋白≥35g/L，體重穩(wěn)定（波動<±5%）；3-糾正代謝紊亂：血鉀3.5-5.0mmol/L，血鈣2.15-2.55mmol/L，血磷0.81-1.45mmol/L。慢性腎臟?。–KD）應(yīng)急營養(yǎng)支持具體方案-蛋白質(zhì)：根據(jù)腎功能分期個(gè)體化調(diào)整：-CKD1-2期（eGFR≥60ml/min）：0.8g/kgd，優(yōu)先選擇雞蛋、牛奶等高生物價(jià)蛋白；-CKD3-5期非透析（eGFR<60ml/min）：0.6-0.8g/kgd，補(bǔ)充α-酮酸（0.12g/kgd）；-透析患者（血液透析/腹膜透析）：1.0-1.2g/kgd，因透析丟失蛋白質(zhì)（血液透析每次丟失10-15g，腹膜透析每日丟失5-15g），需增加雞蛋、瘦肉、魚蝦等優(yōu)質(zhì)蛋白。-磷與鈉：慢性腎臟?。–KD）應(yīng)急營養(yǎng)支持具體方案01-磷攝入<800mg/日（透析患者<1000mg/日），避免高磷食物（如動物內(nèi)臟、堅(jiān)果、碳酸飲料）；02-鈉攝入<5g/日（合并高血壓、水腫者<2g/日），避免腌制品、加工食品。03-水分：每日飲水量=前一日尿量+500ml（透析患者需嚴(yán)格限制，避免容量超負(fù)荷）。慢性腎臟?。–KD）應(yīng)急營養(yǎng)支持監(jiān)測與調(diào)整-每周監(jiān)測血常規(guī)、腎功能（血肌酐、eGFR）、電解質(zhì)（鉀、鈣、磷）、血清白蛋白；-透析患者需監(jiān)測“干體重”（理想體重），若兩次透析間體重增長>干體重4%，提示容量負(fù)荷過重，需嚴(yán)格限水限鈉。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）應(yīng)急營養(yǎng)支持應(yīng)激狀態(tài)下的代謝特點(diǎn)COPD急性加重期患者常存在“高代謝狀態(tài)”：-呼吸功增加：呼吸困難導(dǎo)致能量消耗較基礎(chǔ)值增加20%-30%；-營養(yǎng)不良：25%-50%的COPD患者存在營養(yǎng)不良，表現(xiàn)為“體重下降、呼吸肌萎縮”，進(jìn)一步降低呼吸功能，形成“營養(yǎng)不良-呼吸功能減退-營養(yǎng)不良”的惡性循環(huán)。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）應(yīng)急營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持目標(biāo)-改善呼吸肌功能：提供充足的能量與蛋白質(zhì)，減少呼吸肌消耗；01-降低呼吸負(fù)荷：調(diào)整營養(yǎng)素比例，減少二氧化碳（CO2）生成；02-維持免疫功能：避免感染加重。03慢性阻塞性肺疾病（COPD）應(yīng)急營養(yǎng)支持具體方案-能量：采用“校正Harris-Benedict公式”計(jì)算：-男性：BEE=66.47+13.75×體重(kg)+5.00×身高(cm)-6.75×年齡(歲)；-女性：BEE=65.51+9.56×體重(kg)+1.85×身高(cm)-4.68×年齡(歲)；-急性加重期總能量=BEE×應(yīng)激系數(shù)（1.2-1.5，合并感染者取1.5）。-營養(yǎng)素比例：-碳水化合物：供能比45%-50%（過高會增加CO2生成，加重呼吸負(fù)荷）；-蛋白質(zhì)：1.2-1.5g/kgd（優(yōu)質(zhì)蛋白占比≥60%，如乳清蛋白、魚肉）；慢性阻塞性肺疾病（COPD）應(yīng)急營養(yǎng)支持具體方案-脂肪：供能比30%-35%（中鏈甘油三酯（MCT）供能比≤20%，可快速供能，減少呼吸商）。-微量營養(yǎng)素：補(bǔ)充維生素A（增強(qiáng)呼吸道黏膜屏障）、維生素C（抗氧化，減輕肺損傷）、維生素E（保護(hù)肺泡上皮細(xì)胞）。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）應(yīng)急營養(yǎng)支持監(jiān)測與調(diào)整-監(jiān)測體重（每周2次，目標(biāo)體重較理想體重≥90%）、握力（反映肌肉儲備）；01-監(jiān)測血?dú)夥治觯喝鬚aCO2較基礎(chǔ)值升高>10mmHg，提示CO2生成過多，需減少碳水化合物比例，增加脂肪供能；02-少量多餐：每日5-6餐，避免單餐量過大導(dǎo)致胃部膨脹壓迫膈肌，加重呼吸困難。03高血壓應(yīng)急營養(yǎng)支持應(yīng)急狀態(tài)下的代謝特點(diǎn)應(yīng)急事件（如焦慮、疼痛）可激活交感神經(jīng)，導(dǎo)致血壓波動，同時(shí)患者因飲食不規(guī)律（如高鹽、高脂食物攝入增加）進(jìn)一步升高血壓，增加腦卒中、急性冠脈綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。高血壓應(yīng)急營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持目標(biāo)-控制血壓：收縮壓<140mmHg，舒張壓<90mmHg（合并糖尿病、CKD者<130/80mmHg）；-保護(hù)靶器官：減輕血管內(nèi)皮損傷，避免心、腦、腎并發(fā)癥。高血壓應(yīng)急營養(yǎng)支持具體方案-鈉限制：核心措施，每日鈉攝入<2g（約5g食鹽），避免“隱形鹽”（如醬油、味精、加工肉制品）。應(yīng)急狀態(tài)下可用“低鈉替代法”：用檸檬汁、香草、蒜粉等調(diào)味替代食鹽，或使用低鈉鹽（含氯化鉀，需警惕高鉀風(fēng)險(xiǎn)）。-鉀、鎂、鈣攝入：-鉀：每日3.5-4.7g（如香蕉、菠菜、土豆，腎功能正常者）；-鎂：每日300-400mg（如深綠色蔬菜、堅(jiān)果，參與血管舒張）；-鈣：每日1000-1200mg（如牛奶、豆制品，調(diào)節(jié)血管平滑肌收縮）。-膳食纖維：每日25-30g（如燕麥、芹菜、蘋果），通過調(diào)節(jié)腸道菌群、降低膽固醇輔助降壓。高血壓應(yīng)急營養(yǎng)支持監(jiān)測與調(diào)整-每日早晚監(jiān)測血壓，記錄波動情況；-避免“空腹飲酒”：酒精可刺激交感神經(jīng)，導(dǎo)致血壓升高，若需飲酒，每日酒精攝入量男性<25g，女性<15g（相當(dāng)于啤酒750ml/日、葡萄酒250ml/日、白酒50ml/日）。腫瘤應(yīng)急營養(yǎng)支持應(yīng)激狀態(tài)下的代謝特點(diǎn)腫瘤患者（尤其是晚期、放化療期間）常存在“癌性惡液質(zhì)”，表現(xiàn)為：-代謝紊亂：脂肪分解增加、蛋白質(zhì)合成減少、能量消耗升高（靜息能量消耗較正常值高10%-20%）；-治療副作用：放化療導(dǎo)致的惡心、嘔吐、口腔黏膜炎，嚴(yán)重影響進(jìn)食。腫瘤應(yīng)急營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持目標(biāo)-提高治療耐受性：減少放化療相關(guān)不良反應(yīng)（如骨髓抑制、感染風(fēng)險(xiǎn)）；-延長生存期：研究顯示，晚期腫瘤患者早期營養(yǎng)支持可延長生存時(shí)間1.5-3.0個(gè)月。-改善營養(yǎng)狀態(tài)：維持或增加體重（目標(biāo)體重較基線下降<5%）；腫瘤應(yīng)急營養(yǎng)支持具體方案-能量：采用“間接測熱法”（若條件允許）或“公式估算法”（Harris-Benedict公式×1.25-1.3），避免過度喂養(yǎng)加重肝功能負(fù)擔(dān)。-蛋白質(zhì)：1.5-2.0g/kgd（優(yōu)質(zhì)蛋白占比≥70%，如乳清蛋白、雞蛋、魚肉），其中支鏈氨基酸（BCAA，如亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸）占比≥20%，可減少肌肉分解。-特殊營養(yǎng)素：-ω-3多不飽和脂肪酸（EPA+DHA）：2-3g/日（如魚油），抑制腫瘤炎癥因子釋放；-核苷酸：0.5-1.0g/日（如酵母提取物），增強(qiáng)免疫功能；-谷氨酰胺：0.3-0.5g/kgd（如力太），保護(hù)腸道黏膜屏障。腫瘤應(yīng)急營養(yǎng)支持監(jiān)測與調(diào)整-每周監(jiān)測體重、上臂圍（反映肌肉儲備）、血清白蛋白、前白蛋白；-對吞咽困難者，可采用“勻漿膳+管飼營養(yǎng)”（如鼻胃管、鼻腸管），避免經(jīng)口進(jìn)食不足；-對惡心嘔吐者，可給予“生姜汁”（每次5-10ml，每日3次）或甲氧氯普胺（胃復(fù)安）止吐，并在嘔吐后30分鐘內(nèi)少量補(bǔ)充ONS（如百普力，每次50ml）。06慢性病應(yīng)急營養(yǎng)支持的標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施流程慢性病應(yīng)急營養(yǎng)支持的標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施流程為確保護(hù)理營養(yǎng)支持“快速、規(guī)范、精準(zhǔn)落地”，需建立“篩查-評估-制定-執(zhí)行-監(jiān)測-調(diào)整”六步標(biāo)準(zhǔn)化流程，并配套應(yīng)急物資儲備與人員培訓(xùn)體系。第一步：快速營養(yǎng)篩查（應(yīng)急后0-24小時(shí)）目標(biāo)：識別營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，優(yōu)先干預(yù)高風(fēng)險(xiǎn)人群。1工具：采用“簡化營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估量表（NRS2002）”或“營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）”，重點(diǎn)關(guān)注以下指標(biāo)：2-近期體重變化（1個(gè)月內(nèi)下降>5%或3個(gè)月內(nèi)下降>10%）；3-進(jìn)食量變化（連續(xù)3天進(jìn)食量<正常量的50%）；4-BMI<18.5kg/m2（年齡>70歲者<20kg/m2）；5-基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿?、CKD、腫瘤）。6執(zhí)行主體：護(hù)士或經(jīng)過培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)生，完成篩查后填寫《營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表》，上報(bào)至應(yīng)急營養(yǎng)支持小組。7第二步：個(gè)體化營養(yǎng)評估（應(yīng)急后24-48小時(shí)）目標(biāo)：明確患者營養(yǎng)狀況、代謝需求及禁忌證，制定個(gè)性化方案。評估內(nèi)容：-人體測量：身高（無法測量者采用膝高）、體重、BMI、上臂圍、三頭肌皮褶厚度；-實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血常規(guī)（血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白）、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；-綜合評估：基礎(chǔ)病狀態(tài)（如心功能分級、eGFR）、吞咽功能（洼田飲水試驗(yàn)）、胃腸道功能（腹瀉、腹脹、便秘）。執(zhí)行主體：臨床營養(yǎng)師（或經(jīng)轉(zhuǎn)培訓(xùn)的內(nèi)科醫(yī)生），結(jié)合臨床醫(yī)生提供的信息，完成《營養(yǎng)評估報(bào)告》。第三步：制定營養(yǎng)支持方案（應(yīng)急后48-72小時(shí)）目標(biāo)：基于評估結(jié)果，選擇“食物+ONS+EN/PN”的組合方案，明確營養(yǎng)素供給目標(biāo)。方案制定流程：1.確定能量需求：采用“靜息能量消耗（REE）×活動系數(shù)”計(jì)算，活動系數(shù)根據(jù)患者狀態(tài)（臥床、床邊活動、下地活動）取1.0-1.3；2.分配宏量營養(yǎng)素比例：根據(jù)慢性病類型（如糖尿病、CKD）調(diào)整碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪供能比；第三步：制定營養(yǎng)支持方案（應(yīng)急后48-72小時(shí)）3.選擇營養(yǎng)支持途徑：-經(jīng)口進(jìn)食（PO）：適用于吞咽功能正常、進(jìn)食量>60%目標(biāo)量者，處方“普通食物+ONS”（如安素、全安素，每次200ml，每日2次）；-管飼腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）：適用于吞咽障礙、進(jìn)食量<60%目標(biāo)量者，首選“整蛋白型EN制劑”（如瑞素、能全力），對于胃腸功能不全者（如短腸綜合征）選用“短肽型EN制劑”（如百普力）；-腸外營養(yǎng)（PN）：適用于EN禁忌（如腸梗阻、腸缺血）或EN無法滿足目標(biāo)量的60%者，采用“全合一”PN溶液（含葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、維生素、微量元素），避免“串輸”相關(guān)并發(fā)癥。第四步：方案執(zhí)行與護(hù)理（同步持續(xù)）目標(biāo)：確保營養(yǎng)方案準(zhǔn)確執(zhí)行，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理不良反應(yīng)。關(guān)鍵護(hù)理措施：-經(jīng)口進(jìn)食者：記錄每日進(jìn)食種類與量，觀察有無惡心、嘔吐、腹脹；對食欲差者，提供“色香味俱全”的流質(zhì)/半流質(zhì)食物（如蔬菜粥、蒸蛋羹），少食多餐（每日5-6餐）；-管飼EN者：-喂養(yǎng)前確認(rèn)管道位置（胃管抽胃液pH<5.5，或X線定位）；-輸注速度從20ml/h開始，逐漸增加至80-120ml/h，避免“喂養(yǎng)綜合征”（如低血糖、低鉀血癥）；-維持EN液溫度37-40℃（使用恒溫加熱器），避免過冷刺激胃腸道；-PN者：第四步：方案執(zhí)行與護(hù)理（同步持續(xù)）-嚴(yán)格無菌操作，PN溶液現(xiàn)配現(xiàn)用，輸注時(shí)間不超過24小時(shí)；-監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）、肝功能（避免PN相關(guān)肝損害），每日更換輸液管道。第五步：動態(tài)監(jiān)測與調(diào)整（每48-72小時(shí)）目標(biāo)：根據(jù)患者病情與代謝變化，優(yōu)化營養(yǎng)方案。監(jiān)測指標(biāo)與調(diào)整策略：第五步：動態(tài)監(jiān)測與調(diào)整（每48-72小時(shí)）|監(jiān)測指標(biāo)|目標(biāo)范圍|調(diào)整策略||--------------------|--------------------------|----------------------------------------------------------------------------||體重|每周變化<±2%|若1周內(nèi)下降>5%，增加ONS200-400ml/日或EN輸注速度20%||血清白蛋白|≥35g/L|若<30g/L，考慮補(bǔ)充白蛋白（10g，隔日1次）或增加蛋白質(zhì)攝入1.2-1.5g/kgd||血糖|空腹4.4-7.0mmol/L|若>10.0mmol/L，增加胰島素劑量（每2-4mmol/L增加1單位）或減少碳水化合物攝入10%|第五步：動態(tài)監(jiān)測與調(diào)整（每48-72小時(shí)）|監(jiān)測指標(biāo)|目標(biāo)范圍|調(diào)整策略||血鉀|3.5-5.0mmol/L|若>5.5mmol/L，暫停含鉀食物（如香蕉、土豆），口服聚苯乙烯磺酸鈣（降鉀樹脂）||腹瀉（EN相關(guān)）|<3次/日|若>5次/日，減慢輸注速度50%，更換短肽型EN制劑，加用蒙脫石散止瀉|第六步：效果評價(jià)與總結(jié)（每周1次）目標(biāo)：評估營養(yǎng)支持整體效果，優(yōu)化應(yīng)急響應(yīng)流程。評價(jià)內(nèi)容：-短期指標(biāo)：血糖、血壓、電解質(zhì)是否達(dá)標(biāo)，體重是否穩(wěn)定，并發(fā)癥（如感染、壓瘡）發(fā)生率；-長期指標(biāo)：住院天數(shù)、30天再入院率、死亡率；-流程優(yōu)化：分析營養(yǎng)支持過程中的瓶頸（如FSMP短缺、評估延遲），提出改進(jìn)措施（如建立社區(qū)FSMP儲備庫、開發(fā)“便攜式營養(yǎng)評估APP”）。07多學(xué)科協(xié)作與應(yīng)急保障體系多學(xué)科協(xié)作與應(yīng)急保障體系慢性病應(yīng)急營養(yǎng)支持的成功，離不開“醫(yī)療-后勤-社區(qū)-家庭”的多層級協(xié)作與物資、人員、技術(shù)的全鏈條保障。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）的構(gòu)建與職責(zé)-核心團(tuán)隊(duì)：臨床營養(yǎng)師（方案制定）、臨床醫(yī)生（基礎(chǔ)病治療）、護(hù)士（方案執(zhí)行與監(jiān)測）、藥師（藥物與營養(yǎng)素相互作用評估）、公共衛(wèi)生專家（社區(qū)營養(yǎng)指導(dǎo)）；-協(xié)作機(jī)制：建立“每日晨會+每周病例討論”制度，營養(yǎng)師通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)實(shí)時(shí)查看患者化驗(yàn)指標(biāo)，與醫(yī)生共同調(diào)整治療方案；對社區(qū)居家患者，通過“互聯(lián)網(wǎng)+營養(yǎng)”平臺（如微信小程序、遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)）提供在線指導(dǎo)。應(yīng)急物資儲備與管理-分級儲備：-醫(yī)院層面：儲備3-7天用量的FSMP（如糖尿病專用型、低蛋白型）、EN制劑（如瑞素、百普力）、PN基礎(chǔ)液（如葡萄糖、氨基酸）、便攜式營養(yǎng)評估工具（如皮褶厚度計(jì)、握力計(jì)）；-社區(qū)層面：儲備2-3天用量的ONS（如安素、全安素）、低鈉鹽、低GI主食（如燕麥、全麥面包）；-家庭層面：慢性病患者自備3-5天用量的應(yīng)急食物（如罐裝魚類、堅(jiān)果、奶粉）。-動態(tài)輪換：建立“先進(jìn)先出”管理制度，每月檢查物資保質(zhì)期，臨近保質(zhì)期的物資用于社區(qū)義診或福利機(jī)構(gòu)捐贈。人員培訓(xùn)與公眾教育-專業(yè)人員培訓(xùn)：對急診科、ICU、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科等科室醫(yī)生、護(hù)士開展“慢性病應(yīng)急營養(yǎng)支持”專項(xiàng)培訓(xùn)（每年≥2次），內(nèi)容包括營養(yǎng)篩查工具使用、EN/PN操作規(guī)范、常見并發(fā)癥處理；-公眾健康教育：通過社區(qū)講座、短視頻、宣傳手冊等形式，向慢性病患者及家屬普及“應(yīng)急食物選擇”“居家營養(yǎng)監(jiān)測”等知識（如“疫情期間糖尿病患者的10條飲食建議”“低鈉飲食的烹飪技巧”）。08案例分析與經(jīng)驗(yàn)反思案例一：新冠疫情封控區(qū)糖尿病患者的營養(yǎng)支持實(shí)踐患者信息：男性，68歲，糖尿病史10年，口服二甲雙胍，BMI24.5kg/m2，封控前空腹血糖6.8mmol/L。應(yīng)急事件：所在小區(qū)封控14天，新鮮蔬果供應(yīng)中斷，患者因“無低GI主食”改食白米飯、方便面，第3天出現(xiàn)頭暈、乏力，指尖血糖16.2mmol/L。營養(yǎng)支持干預(yù)：1.營養(yǎng)評估：NRS2002評分4分（年齡>70歲+1分，近1周體重下降3%+1分，糖尿病+1分，進(jìn)食量<50%+1分），存在中度營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)；案例一：新冠疫情封控區(qū)糖尿病患者的營養(yǎng)支持實(shí)踐2.方案制定：-碳水化合物：每日200g（供能比50%），用“燕麥+玉米+魔芋面”替代白米飯（每餐燕麥30g+玉米50g+魔芋面50g）；-蛋白質(zhì)：1.2g/kgd（約72g），優(yōu)先選用雞蛋（每日2個(gè)）、牛奶（250ml）、罐裝金槍魚（每周3次）；-ONS：口服“糖尿病專用型ONS”（如益力佳SR，每次200ml