慢性腎病合并肝功能不全的免疫抑制劑方案演講人04/常用免疫抑制劑的特性與肝腎安全性分析03/病理生理基礎(chǔ)：肝腎交互作用對(duì)免疫抑制治療的影響02/引言：慢性腎病合并肝功能不全的免疫抑制治療挑戰(zhàn)01/慢性腎病合并肝功能不全的免疫抑制劑方案06/治療過(guò)程中的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與方案優(yōu)化05/個(gè)體化免疫抑制劑方案的制定策略08/總結(jié)與展望07/特殊人群的免疫抑制治療考量目錄01慢性腎病合并肝功能不全的免疫抑制劑方案02引言：慢性腎病合并肝功能不全的免疫抑制治療挑戰(zhàn)引言：慢性腎病合并肝功能不全的免疫抑制治療挑戰(zhàn)在臨床實(shí)踐中，慢性腎病（ChronicKidneyDisease,CKD）合并肝功能不全的患者群體日益受到關(guān)注。這兩種疾病常相互影響，形成“肝腎綜合征”或因共同病因（如自身免疫病、病毒感染、藥物毒性等）并存，導(dǎo)致機(jī)體免疫穩(wěn)態(tài)失衡、藥物代謝動(dòng)力學(xué)（PK）紊亂及治療窗變窄。免疫抑制劑作為控制原發(fā)?。ㄈ缋钳徯阅I炎、ANCA相關(guān)血管炎、原發(fā)性腎病綜合征等）的核心手段，在此類患者中的應(yīng)用需兼顧“疾病控制”與“器官保護(hù)”的雙重目標(biāo)——既要避免免疫抑制不足導(dǎo)致疾病進(jìn)展，又要防范藥物蓄積引發(fā)的肝腎功能進(jìn)一步惡化、感染或腫瘤等不良反應(yīng)。作為一名長(zhǎng)期從事腎臟病與風(fēng)濕免疫病臨床工作的醫(yī)師，我深刻體會(huì)到此類患者的治療復(fù)雜性。例如，曾有一位52歲女性，系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）病史10年，狼瘡性腎炎（LN）Ⅲ型（A/C）合并乙肝肝硬化（Child-PughB級(jí)），引言：慢性腎病合并肝功能不全的免疫抑制治療挑戰(zhàn)初始使用大劑量甲潑尼龍聯(lián)合嗎替麥考酚酯（MMF）治療后，雖尿蛋白減少，但ALT從60U/L升至280U/L，總膽紅素（TBil）從25μmol/L升至68μmol/L，不得不緊急調(diào)整方案。這一案例提示：CKD合并肝功能不全患者的免疫抑制劑選擇，絕非“減量”二字可概括，而是基于病理生理機(jī)制、藥物PK/PD特性、原發(fā)病類型及個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)的精準(zhǔn)決策過(guò)程。本文將從病理生理基礎(chǔ)、常用免疫抑制劑特性、個(gè)體化方案制定、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)策略及特殊人群管理五個(gè)維度，系統(tǒng)闡述此類患者的免疫抑制治療框架。03病理生理基礎(chǔ)：肝腎交互作用對(duì)免疫抑制治療的影響慢性腎病對(duì)藥物代謝與清除的影響CKD患者因腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降、腎小管分泌與重吸收功能異常，以及蛋白結(jié)合率改變，顯著影響免疫抑制劑的藥代動(dòng)力學(xué)（PK）：1.腎排泄途徑為主的藥物蓄積風(fēng)險(xiǎn)：如嗎替麥考酚酯（MMF）的活性代謝物霉酚酸（MPA）主要經(jīng)腎小管分泌排泄，當(dāng)eGFR＜30mL/min時(shí)，MPA曲線下面積（AUC）可增加2-3倍，增加骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)等風(fēng)險(xiǎn)；西羅莫司（sirolimus）的代謝物亦部分經(jīng)腎排泄，中重度CKD（eGFR＜30mL/min）時(shí)需減量30%-50%。2.蛋白結(jié)合率改變與游離藥物濃度升高：CKD患者常存在低白蛋白血癥（如腎病綜合征），而免疫抑制劑如環(huán)孢素A（CsA）、他克莫司（Tac）等與血漿蛋白結(jié)合率高達(dá)90%以上，低白蛋白血癥導(dǎo)致游離藥物濃度升高，盡管總血藥濃度未超標(biāo)，但實(shí)際生物活性增加，可能加重肝腎毒性。慢性腎病對(duì)藥物代謝與清除的影響3.酸中毒與藥物離子化改變：代謝性酸中毒是CKD常見(jiàn)并發(fā)癥，可改變藥物的解離度，影響組織分布與清除。例如，酸性環(huán)境下弱酸性藥物（如MMF）腎排泄減少，進(jìn)一步蓄積。肝功能不全對(duì)藥物代謝與轉(zhuǎn)化的影響肝臟是免疫抑制劑代謝的主要器官，肝功能不全通過(guò)以下途徑改變藥物PK：1.肝代謝酶活性下降：細(xì)胞色素P450（CYP）酶系（如CYP3A4、CYP2C9）是CsA、Tac、MMF等藥物代謝的關(guān)鍵酶，肝功能不全（如肝硬化）時(shí)CYP活性降低，藥物首過(guò)效應(yīng)減弱，半衰期延長(zhǎng)。例如，Child-PughC級(jí)患者中，Tac的清除率可下降40%-60，血藥濃度峰值（Cmax）升高2-3倍。2.肝血流減少與藥物攝取障礙：肝硬化時(shí)肝內(nèi)血流阻力增加，有效肝血流下降，依賴肝血流攝取的藥物（如CsA）清除率降低；同時(shí)，肝細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（如OATP1B1/1B3）功能受損，可減少M(fèi)PA等藥物的肝內(nèi)攝取，影響腸肝循環(huán)。3.合成功能下降與凝血異常：肝功能不全時(shí)凝血因子合成減少，部分免疫抑制劑（如MMF）可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，需監(jiān)測(cè)INR；此外，低白蛋白血癥進(jìn)一步加重藥物游離濃度升高（如前述）。肝腎交互作用下的免疫狀態(tài)特殊性CKD合并肝功能不全患者常處于“免疫紊亂-免疫抑制”的矛盾狀態(tài)：-免疫過(guò)度激活：如自身免疫?。⊿LE、ANCA相關(guān)血管炎）合并肝腎損傷時(shí)，循環(huán)中免疫復(fù)合物沉積、炎癥因子（IL-6、TNF-α）過(guò)度表達(dá)，驅(qū)動(dòng)疾病進(jìn)展；-免疫功能低下：CKD（尤其是尿毒癥）可導(dǎo)致T細(xì)胞功能缺陷、中性粒細(xì)胞吞噬能力下降；肝功能不全時(shí)，肝臟庫(kù)普弗細(xì)胞吞噬功能減弱、補(bǔ)體合成不足，共同增加感染風(fēng)險(xiǎn)（如細(xì)菌、真菌、病毒再激活）。這種“雙刃劍”狀態(tài)要求免疫抑制劑選擇需精準(zhǔn)平衡“抑制致病免疫”與“保護(hù)殘余免疫功能”。04常用免疫抑制劑的特性與肝腎安全性分析糖皮質(zhì)激素（Glucocorticoids,GCs）作用機(jī)制：通過(guò)抑制NF-κB通路，減少炎癥因子釋放，誘導(dǎo)T細(xì)胞凋亡，是LN等自身免疫病的基礎(chǔ)治療。PK特點(diǎn)與肝腎影響：-代謝途徑：潑尼松（prednisone）需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化為活性潑尼松龍（prednisolone），肝功能不全時(shí)轉(zhuǎn)化率下降，建議直接使用潑尼松龍（無(wú)需肝臟轉(zhuǎn)化）；-排泄途徑：潑尼松龍主要經(jīng)腎排泄（約70%），中重度CKD（eGFR＜30mL/min）時(shí)需減量，避免水鈉潴留加重高血壓或心衰；-肝腎毒性：長(zhǎng)期大劑量使用（如＞30mg/d潑尼松）可誘發(fā)脂肪肝、肝酶升高；CKD患者因蛋白質(zhì)分解代謝增加，加重骨質(zhì)疏松和感染風(fēng)險(xiǎn)。糖皮質(zhì)激素（Glucocorticoids,GCs）劑量調(diào)整建議：-肝功能不全（Child-PughA-C級(jí)）：優(yōu)先選擇潑尼松龍，初始劑量0.5-1mg/(kgd)，根據(jù)病情減量；-CKD（eGFR30-60mL/min）：無(wú)需調(diào)整，eGFR＜30mL/min時(shí)減量25%-50%，并監(jiān)測(cè)血壓、血糖、電解質(zhì)。個(gè)人經(jīng)驗(yàn)：對(duì)于SLE合并肝功能不全患者，我傾向采用“隔日晨服潑尼松龍”聯(lián)合“小劑量MMF”的方案，既可減少激素對(duì)肝臟的持續(xù)負(fù)荷，又能通過(guò)MMF的激素節(jié)約效應(yīng)，實(shí)現(xiàn)病情穩(wěn)定后激素快速減量。（二）鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（CalcineurinInhibitors,CNIs）糖皮質(zhì)激素（Glucocorticoids,GCs）1.他克莫司（Tacrolimus,Tac）PK特點(diǎn)：-代謝酶：CYP3A4（肝臟為主），P-糖蛋白（P-gp）介導(dǎo)的腸肝循環(huán)；-排泄途徑：＜1%以原形經(jīng)腎排泄，代謝物（如13-O-demethylTac）主要經(jīng)膽汁排泄，肝功能不全時(shí)代謝物蓄積可增加腎毒性。肝腎安全性：-肝毒性：罕見(jiàn)，但高濃度（＞15ng/mL）可能誘發(fā)肝竇阻塞綜合征（SOS）；-腎毒性：CKD患者因腎小球灌注壓下降，Tac入球小動(dòng)脈收縮可加重GFR下降，需監(jiān)測(cè)血肌酐、尿素氮及尿量。糖皮質(zhì)激素（Glucocorticoids,GCs）劑量調(diào)整：-肝功能不全（Child-PughA級(jí)）：無(wú)需調(diào)整，B級(jí)減量25%-30%，C級(jí)減量50%以上；-CKD（eGFR30-60mL/min）：目標(biāo)谷濃度維持在5-8ng/L（較普通患者低20%-30%），eGFR＜30mL/min時(shí)避免使用。2.環(huán)孢素A（CyclosporineA,CsA）PK特點(diǎn)：-代謝酶：CYP3A4，P-gp介導(dǎo)的腸肝循環(huán)；-排泄途徑：90%以代謝物形式經(jīng)膽汁排泄，僅6%經(jīng)腎排泄（原形）。肝腎安全性：糖皮質(zhì)激素（Glucocorticoids,GCs）-肝毒性：高濃度（＞200ng/mL）可導(dǎo)致膽汁淤積、肝酶升高，肝硬化患者風(fēng)險(xiǎn)更高；-腎毒性：劑量依賴性腎小球入球小動(dòng)脈收縮，CKD患者eGFR＜40mL/min時(shí)禁用。劑量調(diào)整：-肝功能不全（Child-PughB級(jí)）：目標(biāo)谷濃度維持在100-150ng/mL（較普通患者低30%），C級(jí)禁用；-CKD：eGFR＞50mL/min時(shí)可謹(jǐn)慎使用，目標(biāo)濃度同普通患者，eGFR＜50mL/min時(shí)禁用。糖皮質(zhì)激素（Glucocorticoids,GCs）個(gè)人經(jīng)驗(yàn)：Tac的肝代謝受CYP3A4誘導(dǎo)劑/抑制劑影響更大（如聯(lián)用酮康唑可升高血藥濃度3-5倍），因此對(duì)于合并肝功能不全的CKD患者，我更傾向選擇Tac而非CsA——一方面Tac的腎毒性相對(duì)較低，另一方面可通過(guò)調(diào)整合用藥物（如避免使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素）來(lái)優(yōu)化血藥濃度。抗代謝類免疫抑制劑1.嗎替麥考酚酯（MycophenolateMofetil,MMF）PK特點(diǎn)：-活化途徑：經(jīng)肝酯酶轉(zhuǎn)化為活性代謝物霉酚酸（MPA），MPA經(jīng)UDP-葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶（UGT）代謝為MPAG（無(wú)活性），MPAG主要經(jīng)腎排泄（腎小球?yàn)V過(guò)+腎小管分泌），部分經(jīng)腸肝循環(huán)（腸道菌群將MPAG轉(zhuǎn)化為MPA）。肝腎安全性：-肝毒性：罕見(jiàn)，但嚴(yán)重肝功能不全（Child-PughC級(jí)）時(shí)MPA的腸肝循環(huán)減少，MPAAUC下降，療效降低；同時(shí)，MMF可能誘發(fā)乙肝病毒再激活（HBVDNA＞103copies/mL時(shí)禁用）；抗代謝類免疫抑制劑-腎毒性：MPAG在CKD（eGFR＜30mL/min）時(shí)蓄積，可競(jìng)爭(zhēng)性抑制腎小管分泌其他藥物（如阿昔洛韋），增加骨髓抑制風(fēng)險(xiǎn)。劑量調(diào)整：-肝功能不全（Child-PughA-C級(jí)）：MMF劑量減50%（如1g/d改為0.5g/d），避免使用；-CKD：eGFR30-60mL/min時(shí)減量25%（1g/d改為0.75g/d），eGFR＜30mL/min時(shí)禁用?？勾x類免疫抑制劑2.硫唑嘌呤（Azathioprine,AZA）PK特點(diǎn)：-代謝途徑：經(jīng)谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶（GST）轉(zhuǎn)化為6-巰基嘌呤（6-MP），6-MP經(jīng)黃嘌呤氧化酶（XO）代謝為無(wú)活性產(chǎn)物，部分經(jīng)腎排泄；-關(guān)鍵酶：TPMT（硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶）負(fù)責(zé)6-MP的滅活，TPMT缺乏者易發(fā)生嚴(yán)重骨髓抑制（發(fā)生率1/300）。肝腎安全性：-肝毒性：長(zhǎng)期使用可誘發(fā)肝竇內(nèi)皮細(xì)胞損傷、膽汁淤積，肝硬化患者風(fēng)險(xiǎn)增加；-腎毒性：罕見(jiàn)，但6-MP蓄積（如TPMT缺乏或CKD）可加重骨髓抑制。劑量調(diào)整：抗代謝類免疫抑制劑-肝功能不全（Child-PughB級(jí)）：減量50%（如1mg/(kgd)改為0.5mg/(kgd)），C級(jí)禁用；-CKD：eGFR＞30mL/min時(shí)無(wú)需調(diào)整，eGFR＜30mL/min時(shí)減量25%-50%。個(gè)人經(jīng)驗(yàn)：對(duì)于乙肝相關(guān)腎炎（HBV-GN）合并肝功能不全的患者，我堅(jiān)決避免使用MMF（因其可激活HBV），而選擇“小劑量AZA+恩替卡韋”方案——AZA需監(jiān)測(cè)TPMT活性，恩替卡韋強(qiáng)效抑制HBV復(fù)制，兼顧免疫抑制與抗病毒治療。生物制劑與小分子靶向藥物1.利妥昔單抗（Rituximab,RTX）PK特點(diǎn)：-機(jī)制：抗CD20單克隆抗體，清除B淋巴細(xì)胞，代謝依賴網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，半衰期約18-22天；-排泄途徑：少量經(jīng)腎排泄（＜10%），主要經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)降解，肝腎功能不全時(shí)清除率改變不明顯。肝腎安全性：-肝毒性：罕見(jiàn)，但可誘發(fā)乙肝病毒再激活（HBVDNA＞103copies/mL時(shí)禁用）；生物制劑與小分子靶向藥物-腎毒性：輸注相關(guān)反應(yīng)（如發(fā)熱、寒戰(zhàn)）可導(dǎo)致一過(guò)性腎功能下降，需預(yù)處理（對(duì)乙酰氨基酚、抗組胺藥）。劑量調(diào)整：-肝腎功能不全（Child-PughA-C級(jí)，eGFR任意）：無(wú)需調(diào)整，但需監(jiān)測(cè)HBVDNA；-特殊人群：老年患者（＞65歲）減量至500mg/次，降低輸注反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。2.貝利尤單抗（Belimumab）PK特點(diǎn)：-機(jī)制：抗BLyS（B淋巴細(xì)胞刺激因子）單克隆抗體，抑制B細(xì)胞活化，半衰期約19天；生物制劑與小分子靶向藥物-排泄途徑：經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)降解，＜1%經(jīng)腎排泄。肝腎安全性：-肝腎功能不全（Child-PughA-C級(jí)，eGFR＞20mL/min）：無(wú)需調(diào)整，但Child-PughC級(jí)患者數(shù)據(jù)有限，需謹(jǐn)慎。生物制劑與小分子靶向藥物托法替布（Tofacitinib）PK特點(diǎn)：-機(jī)制：JAK1/3抑制劑，阻斷細(xì)胞因子信號(hào)傳導(dǎo)，主要經(jīng)肝臟CYP3A4代謝，＜3%經(jīng)腎排泄。肝腎安全性：-肝功能不全（Child-PughA級(jí)）：無(wú)需調(diào)整，B級(jí)減量50%（5mg/d改為2.5mg/d），C級(jí)禁用；-CKD：eGFR＞60mL/min時(shí)無(wú)需調(diào)整，eGFR30-60mL/min時(shí)減量50%，eGFR＜30mL/min時(shí)禁用。個(gè)人經(jīng)驗(yàn)：對(duì)于ANCA相關(guān)血管炎合并肝腎功能不全的患者，RTX是相對(duì)安全的選擇——其肝腎依賴性代謝低，且可通過(guò)“固定劑量（500mg×2次）”簡(jiǎn)化給藥，避免血藥濃度監(jiān)測(cè)的復(fù)雜性，尤其適用于無(wú)法耐受CNIs的患者。05個(gè)體化免疫抑制劑方案的制定策略基于原發(fā)病類型的方案選擇|原發(fā)病類型|首選方案|備選方案|禁忌/慎用方案||----------------------|---------------------------------------|---------------------------------------|----------------------------------||狼瘡性腎炎（LN）|潑尼松龍+Tac/MMF（eGFR＞30mL/min）|潑尼松龍+RTX（乙肝陰性）|CsA（eGFR＜40mL/min）、MMF（HBV陽(yáng)性）||ANCA相關(guān)血管炎|潑尼松龍+RTX|潑尼松龍+Tac（eGFR＞30mL/min）|MMF（eGFR＜30mL/min）|基于原發(fā)病類型的方案選擇|原發(fā)性腎病綜合征（FSGS）|潑尼松龍+Tac（eGFR＞30mL/min）|潑尼松龍+CsA（eGFR＞50mL/min）|MMF（eGFR＜30mL/min）||乙肝相關(guān)腎炎（HBV-GN）|潑尼松龍+恩替卡韋+AZA（TPMT正常）|潑尼松龍+恩替卡韋+低劑量RTX|MMF、MMF聯(lián)合抗病毒藥|基于肝腎功能分級(jí)的劑量調(diào)整肝功能分級(jí)（Child-Pugh評(píng)分）-A級(jí)（5-6分）：白蛋白≥35g/L，TBil＜34μmol/L，PT延長(zhǎng)＜4秒，無(wú)腹水/肝性腦病，無(wú)需調(diào)整或輕度減量（如MMF減25%）；01-B級(jí)（7-9分）：白蛋白28-34g/L，TBil34-51μmol/L，PT延長(zhǎng)4-6秒，輕度腹水，需中度減量（如Tac減30%，MMF減50%）；02-C級(jí)（≥10分）：白蛋白＜28g/L，TBil＞51μmol/L，PT延長(zhǎng)＞6秒，中重度腹水/肝性腦病，避免使用CNIs、MMF，優(yōu)先選擇RTX或小劑量激素。03基于肝腎功能分級(jí)的劑量調(diào)整腎功能分級(jí)（eGFR）-eGFR≥60mL/min：按常規(guī)劑量，無(wú)需調(diào)整；-eGFR30-60mL/min：減量25%-50%（如MMF1g/d→0.75g/d，Tac目標(biāo)濃度5-8ng/mL）；-eGFR＜30mL/min：避免使用MMF、AZA，優(yōu)先選擇RTX或小劑量激素（潑尼松龍≤10mg/d）。藥物相互作用的規(guī)避CKD合并肝功能不全患者常需聯(lián)用多種藥物（如降壓藥、抗凝藥、抗病毒藥），需重點(diǎn)關(guān)注免疫抑制劑的藥物相互作用：1.CYP3A4抑制劑/誘導(dǎo)劑：-抑制劑（酮康唑、克拉霉素、維拉帕米）：升高Tac/CsA血藥濃度（2-3倍），需減量50%-70%；-誘導(dǎo)劑（利福平、苯妥英鈉、卡馬西平）：降低Tac/CsA血藥濃度（50%-70%），需加量50%-100%。2.腎小管競(jìng)爭(zhēng)性排泄：-MMF/MPAG與阿昔洛韋、更昔洛韋聯(lián)用：增加骨髓抑制風(fēng)險(xiǎn)，避免聯(lián)用或減量；-Tac/CsA與利尿劑（呋塞米）聯(lián)用：加重腎毒性，需監(jiān)測(cè)血肌酐。藥物相互作用的規(guī)避3.抗病毒藥相互作用：02-拉米夫定與MMF聯(lián)用：均經(jīng)腎排泄，增加腎毒性風(fēng)險(xiǎn)，需監(jiān)測(cè)eGFR。-恩替卡韋與Tac聯(lián)用：恩替卡韋血藥濃度輕度升高（20%），無(wú)需調(diào)整；01啟動(dòng)治療前的評(píng)估與準(zhǔn)備1.基線檢查：-肝功能：ALT、AST、TBil、白蛋白、INR；-腎功能：Scr、eGFR、尿蛋白定量（24h或尿蛋白/肌酐比值）；-免疫功能：血常規(guī)（中性粒細(xì)胞、血小板）、HBVDNA/HCV抗體/HIV抗體（生物制劑前必查）；-感染篩查：尿培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、CMV-DNA/EBV-DNA（高?；颊撸?.預(yù)處理措施：-HBV陽(yáng)性患者：?jiǎn)?dòng)恩替卡韋/替諾福韋抗病毒治療，HBVDNA＜103copies/mL后再啟動(dòng)免疫抑制；-高尿酸血癥患者：別嘌醇+碳酸氫鈉堿化尿液，避免MMF誘發(fā)尿酸升高；-貧血患者：eGFR＜30mL/min時(shí)慎用ESA，優(yōu)先糾正失血或營(yíng)養(yǎng)不良。06治療過(guò)程中的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與方案優(yōu)化療效監(jiān)測(cè)指標(biāo)|原發(fā)病類型|短期療效指標(biāo)（1-3個(gè)月）|長(zhǎng)期療效指標(biāo)（6-12個(gè)月）||----------------------|---------------------------------------|---------------------------------------||狼瘡性腎炎|尿蛋白減少＞50%、補(bǔ)體C3/C4回升、SLEDAI評(píng)分下降≥4分|尿蛋白＜0.5g/d、抗dsDNA抗體轉(zhuǎn)陰、腎功能穩(wěn)定||ANCA相關(guān)血管炎|BVAS評(píng)分下降≥50%、CRP/ESR正常|BVAS=0、腎功能穩(wěn)定、無(wú)復(fù)發(fā)（≥12個(gè)月）||原發(fā)性腎病綜合征|尿蛋白減少＞50%、白蛋白≥30g/L|尿蛋白＜0.3g/d（完全緩解）、腎功能穩(wěn)定|安全性監(jiān)測(cè)指標(biāo)1.肝功能：每月監(jiān)測(cè)ALT、AST、TBil，如ALT＞3倍正常上限（ULN）或TBil＞2倍ULN，需停用肝毒性藥物（如MMF、AZA），必要時(shí)加用甘草酸制劑或熊去氧膽酸；2.腎功能：每2周監(jiān)測(cè)Scr、eGFR，如eGFR下降＞30%，需調(diào)整CNIs劑量或停用；3.血液系統(tǒng)：每周監(jiān)測(cè)血常規(guī)，如中性粒細(xì)胞＜1.5×10?/L或血小板＜50×10?/L，需停用MMF/AZA，必要時(shí)加用G-CSF；4.感染指標(biāo)：每月監(jiān)測(cè)CRP、PCT，發(fā)熱時(shí)完善病原學(xué)檢查（血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)），必要時(shí)復(fù)查CMV/EBV-DNA。方案調(diào)整的時(shí)機(jī)與策略1.療效不佳：-LN患者：潑尼松龍聯(lián)合MMF治療3個(gè)月尿蛋白減少＜30%，可改為Tac（目標(biāo)濃度5-8ng/mL）或RTX（500mg×2次）；-ANCA相關(guān)血管炎：BVAS評(píng)分無(wú)改善，可加用靜脈甲潑尼龍沖擊（0.5-1g/d×3d）或血漿置換（3-5次）。2.不良反應(yīng)：-肝功能惡化：MMF→AZA（TPMT正常）或停用免疫抑制劑，改用小劑量激素+RTX；-腎功能惡化：Tac→減量50%或停用，改用RTX；-感染：暫停所有免疫抑制劑，抗感染治療2周后再評(píng)估，必要時(shí)重啟低劑量免疫抑制劑（如潑尼松龍≤10mg/d）。方案調(diào)整的時(shí)機(jī)與策略3.疾病復(fù)發(fā)：-輕度復(fù)發(fā)（如尿蛋白輕度升高、SLEDAI評(píng)分增加＜4分）：原方案基礎(chǔ)上增加激素劑量（如潑尼松龍從10mg/d加至20mg/d）；-中重度復(fù)發(fā)（如腎功能下降、活動(dòng)性出血）：甲潑尼龍沖擊+RTX或血漿置換。07特殊人群的免疫抑制治療考量老年患者（＞65歲）特點(diǎn)：生理功能減退，CYP酶活性下降，藥物半衰期延長(zhǎng)，合并癥多（如高血壓、糖尿病、冠心病）。策略：-避免使用CNIs（腎毒性風(fēng)險(xiǎn)高），優(yōu)先選擇RTX或小劑量激素+MMF（eGFR＞30mL/min）；-起始劑量較成人減25%-50%，緩慢遞增（如Tac從0.5mg/d開始，目標(biāo)濃度3-5ng/mL）；-監(jiān)測(cè)藥物相互作用（如聯(lián)用降壓藥時(shí)，ACEI可升高血鉀，與Tac合用增加腎毒性）。妊娠與哺乳期患者原則：妊娠期免疫抑制需