ICS03.060CCSA11DB3206Medicalinsurance-Medicalservicebigdataintelligentmonitoringsystem南通市市場監(jiān)督管理局發(fā)布IDB3206/T1019—2021本文件按照GB/T1.1-2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。本文件由南通市醫(yī)療保障局提出并歸口。本文件由南通市醫(yī)療保險基金管理中心負責(zé)起草。本文件主要起草人：孫華、陳艷、顏素紅、蔣陽、朱云霞。DB3206/T1019—20211醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控系統(tǒng)管理規(guī)范本文件規(guī)定了醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控系統(tǒng)總體要求、監(jiān)控系統(tǒng)管理、監(jiān)控要求、管理效果評價及改進。本文件適用于醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理機構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控系統(tǒng)的使用和管理。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T31596.4-2015社會保險術(shù)語第4部分:醫(yī)療保險GB/T32421-2015軟件工程軟件評審與審核GB/T35274-2017信息安全技術(shù)大數(shù)據(jù)服務(wù)安全能力要求GB/T35295-2017信息技術(shù)大數(shù)據(jù)術(shù)語GB/T37973-2019信息安全技術(shù)大數(shù)據(jù)安全管理指南GB/T38673-2020信息技術(shù)大數(shù)據(jù)大數(shù)據(jù)系統(tǒng)基本要求3術(shù)語和定義GB/T31596.4-2015、GB/T35295-2017界定的及下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1監(jiān)管機構(gòu)supervisionorganization醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理機構(gòu)。3.2定點醫(yī)藥機構(gòu)contractedmedicalinstitutionsandpharmacy經(jīng)醫(yī)療保險機構(gòu)審核并與之簽訂服務(wù)協(xié)議，為基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)和提供處方外配和非處方藥零售服務(wù)的定點零售藥店。3.3監(jiān)控對象monitoringobject定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師、參保人員、定點照護服務(wù)機構(gòu)。3.4監(jiān)控范圍monitoringscope門（急）診、住院、藥店配藥及照護服務(wù)。3.5監(jiān)控險種monitoringinsurance醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)控的保險種類，包括：職工基本醫(yī)療保險、居民基本醫(yī)療保險、離休統(tǒng)籌（二乙）、照護保險等。DB3206/T1019—202123.6監(jiān)控規(guī)則monitoringrules用于判斷監(jiān)控對象的相關(guān)行為是否符合醫(yī)療保險、物價、衛(wèi)健等部門相關(guān)規(guī)定及醫(yī)學(xué)診療規(guī)范的標(biāo)3.7醫(yī)療服務(wù)大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控系統(tǒng)bigdataintelligentmonitoringsystem由醫(yī)療監(jiān)管機構(gòu)采用大數(shù)據(jù)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)構(gòu)建的醫(yī)療服務(wù)信息化監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)療監(jiān)管機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)在各自權(quán)限內(nèi)對醫(yī)療保障結(jié)算數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析、疑似違規(guī)數(shù)據(jù)進行篩查監(jiān)控或?qū)崟r預(yù)警等監(jiān)管功能。4總體要求4.1監(jiān)管機構(gòu)4.1.1監(jiān)管機構(gòu)是監(jiān)控系統(tǒng)的管理機構(gòu)，應(yīng)建立監(jiān)控系統(tǒng)管理規(guī)范、制定相關(guān)管理制度，監(jiān)督和落實相關(guān)工作的正常開展。4.1.2監(jiān)管機構(gòu)負責(zé)查看統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)所有結(jié)算數(shù)據(jù)信息，無權(quán)修改定點醫(yī)藥機構(gòu)已上傳的數(shù)據(jù)。4.1.3監(jiān)管人員4.1.3.1監(jiān)管機構(gòu)應(yīng)設(shè)置智能監(jiān)控管理崗位，配備熟悉醫(yī)保、衛(wèi)健、物價等政策法規(guī)，熟悉醫(yī)?；斯ぷ髁鞒?，具有一定臨床專業(yè)知識及組織協(xié)調(diào)能力的工作人員，組建大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控管理工作小組。4.1.3.2智能監(jiān)控管理工作小組負責(zé)人負責(zé)大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作，負責(zé)制定工作計劃，分配工作，監(jiān)督工作完成情況，總結(jié)系統(tǒng)成效，負責(zé)監(jiān)控規(guī)則的有序調(diào)整，協(xié)調(diào)解決系統(tǒng)運行存在問題。4.1.3.3監(jiān)控管理工作小組成員負責(zé)按要求完成數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、監(jiān)控規(guī)則審核及處理、調(diào)整知識庫內(nèi)容等監(jiān)控工作。4.1.3.4監(jiān)管人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，保證信息安全，不得向任何組織和個人非法提供、復(fù)制、公布、出售或變相交易數(shù)據(jù)。4.2定點醫(yī)藥機構(gòu)4.2.1定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)按照本文件要求，全面準(zhǔn)確上傳醫(yī)療保障醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)。4.2.2定點醫(yī)藥機構(gòu)負責(zé)查看本單位相關(guān)數(shù)據(jù)信息，無權(quán)查看本單位以外的數(shù)據(jù)信息。4.2.3醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師應(yīng)按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)。4.2.4醫(yī)療保險管理人員應(yīng)掌握醫(yī)療保障相關(guān)法律、法規(guī)和有關(guān)管理要求，掌握本單位醫(yī)保管理工作流程，對本單位醫(yī)療保障醫(yī)療服務(wù)行為進行日常監(jiān)督管理。5監(jiān)控系統(tǒng)管理5.1系統(tǒng)選用5.1.1監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)符合GB/T38673的規(guī)定，選擇符合相關(guān)政策法規(guī)和管理要求的醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控系統(tǒng)軟件，并為定點醫(yī)藥機構(gòu)提供必要的信息接口與數(shù)據(jù)。5.1.2監(jiān)控系統(tǒng)服務(wù)安全能力應(yīng)符合GB/T35274的規(guī)定。DB3206/T1019—202135.1.3監(jiān)控系統(tǒng)軟件應(yīng)滿足對醫(yī)療保障相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析、疑似違規(guī)數(shù)據(jù)的監(jiān)控規(guī)則篩查、不規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為的事前預(yù)警等各環(huán)節(jié)監(jiān)管的工作要求。5.1.4監(jiān)控系統(tǒng)軟件應(yīng)包含中心端和定點醫(yī)藥機構(gòu)端兩層架構(gòu)。中心端實施整體管理，包括醫(yī)保大數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析、挖掘、評價，對異常數(shù)據(jù)和信息進行審核、處理；定點醫(yī)藥機構(gòu)端對本單位醫(yī)療數(shù)據(jù)信息進行統(tǒng)計分析、挖掘、評價，對不規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為進行事前預(yù)警、事中控制，對中心端下發(fā)的問題數(shù)據(jù)予以反饋。5.2安裝部署要求5.2.1服務(wù)器服務(wù)器部署應(yīng)滿足如下條件：a)軟件：應(yīng)支持圖形化界面安裝等多種方式進行服務(wù)部署，支持開發(fā)工具包、數(shù)據(jù)庫、身份認證等部件的預(yù)集成，支持管理節(jié)點主備部署方式；b)硬件：應(yīng)支持安裝前軟硬件自檢，應(yīng)支持不同架構(gòu)的硬件環(huán)境部署；c)外部接口：應(yīng)支持與第三方管理平臺對接，開放API接口。5.2.2終端訪問終端訪問應(yīng)滿足如下條件:a)網(wǎng)絡(luò)環(huán)境：應(yīng)支持接入醫(yī)保專網(wǎng)；b)配置要求：應(yīng)支持windows操作系統(tǒng)，支持IE瀏覽器（至少IE8）訪問，安裝flash。5.3評審要求軟件在投入使用前，應(yīng)經(jīng)過評審與審核，評審與審核的過程應(yīng)符合GB/T32421-2015的規(guī)定。5.4安全管理要求按GB/T37973-2019的規(guī)定執(zhí)行。5.5監(jiān)控系統(tǒng)功能要求5.5.1應(yīng)包含表1和表2所規(guī)定的功能。根據(jù)醫(yī)療保障發(fā)展需要，功能性模塊應(yīng)具有可擴展性。5.5.2監(jiān)管機構(gòu)功能功能應(yīng)包含但不限于表1內(nèi)容。表1監(jiān)管機構(gòu)功能模塊內(nèi)容統(tǒng)計分析參保人員就醫(yī)購藥數(shù)據(jù)，從門診費用、住院費用、藥店配藥費用或?qū)?yīng)頻次進行排名4表1監(jiān)管機構(gòu)功能模塊內(nèi)容（續(xù)）將監(jiān)控規(guī)則篩查的疑似違規(guī)數(shù)據(jù)按照監(jiān)控規(guī)則或定點醫(yī)藥機構(gòu)示，完成從疑點篩查-審核-提交-復(fù)審-延伸核查-下發(fā)5.5.3定點醫(yī)藥機構(gòu)功能功能包含但不限于表2內(nèi)容。表2定點醫(yī)藥機構(gòu)功能模塊內(nèi)容5.6系統(tǒng)運行維護5.6.1監(jiān)控系統(tǒng)中心端的運維單位應(yīng)由監(jiān)管機構(gòu)指定，定點醫(yī)藥機構(gòu)端的運維單位應(yīng)由定點醫(yī)藥機構(gòu)5.6.2系統(tǒng)運行維護內(nèi)容應(yīng)包含但不限于以下內(nèi)容：a)電話支持：遠程電話支持客戶在系統(tǒng)方面的操作疑問、業(yè)務(wù)流程、配置調(diào)整等；b)系統(tǒng)巡檢：巡檢頻次宜每一月一次，主要檢查基礎(chǔ)設(shè)施狀況、容量狀況、系統(tǒng)性能狀況、數(shù)據(jù)連續(xù)性等；c)常規(guī)故障處理：主要包括系統(tǒng)登錄出現(xiàn)異常，或提示錯誤時；系統(tǒng)正常操作，業(yè)務(wù)流程未正確反饋結(jié)果數(shù)據(jù)時；系統(tǒng)界面查詢、報表查詢無響應(yīng)時；系統(tǒng)的報表導(dǎo)出功能，不能正常導(dǎo)出查DB3206/T1019—20215詢結(jié)果時；系統(tǒng)中間件非人為及外力影響，不能正常啟動或提供服務(wù)時；系統(tǒng)數(shù)據(jù)同步，非第三方原因，不能正常同步數(shù)據(jù)時等情況；d)常規(guī)技術(shù)支持:主要包括系統(tǒng)已有功能使用指導(dǎo)；2、系統(tǒng)權(quán)限，任務(wù)配置協(xié)助；3、系統(tǒng)規(guī)則閾值參數(shù)設(shè)置；4、系統(tǒng)運行環(huán)境的部署及維護；5、操作錯誤導(dǎo)致的數(shù)據(jù)異常的修正；6、因人力不可控因素造成的系統(tǒng)癱瘓，支持系統(tǒng)恢復(fù)；e)知識庫更新服務(wù):主要包括藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)用材料目錄的映射、更新；藥品目錄限定性條件及對應(yīng)規(guī)則的內(nèi)容邏輯調(diào)整；3、診療項目內(nèi)涵關(guān)系更新、物價收費標(biāo)準(zhǔn)更新；4、其他醫(yī)保政策的調(diào)整引起知識庫的內(nèi)容更新；f)數(shù)據(jù)備份：根據(jù)數(shù)據(jù)的重要性即其對系統(tǒng)運行的影響，制定數(shù)據(jù)備份策略和恢復(fù)策略，按照備份策略執(zhí)行數(shù)據(jù)備份。6監(jiān)控要求6.1監(jiān)管機構(gòu)6.1.1醫(yī)療費用統(tǒng)計分析6.1.1.1應(yīng)于每月月初（季度初、年度初）對上月（季度、年度）定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的門診、住院費用進行統(tǒng)計分析：根據(jù)不同醫(yī)療類別（職工門診、職工住院、居民門診、居民住院、離休二乙門診、離休二乙住院）分析各醫(yī)療類別對應(yīng)的費用指標(biāo)（總費用、總?cè)舜?、次均費用、個人賬戶基金支付、統(tǒng)籌基金支付、大額醫(yī)療救助、大病保險基金支付、民政救助基金支付自費費用等）的同比、環(huán)比。6.1.1.2應(yīng)根據(jù)指標(biāo)的增量、增幅，按照月度、季度、年度制定合適的稽核計劃及重點稽核對象。6.1.2定點醫(yī)藥機構(gòu)分析6.1.2.1宜按照月度、季度、年度統(tǒng)計分析定點醫(yī)藥機構(gòu)藥品、診療項目、醫(yī)用耗材發(fā)生費用、數(shù)量6.1.2.2應(yīng)根據(jù)項目的增量、增幅，確定月度、季度、年度重點稽核項目，圍繞門診、住院相關(guān)數(shù)據(jù)展開進一步稽核。6.1.2.3應(yīng)將稽核查實的違規(guī)行為按照“審核-提交-延伸核查-下發(fā)數(shù)據(jù)-接受反饋-結(jié)案”流程（流程圖見附錄A）進行閉環(huán)管理，結(jié)案后應(yīng)填寫《醫(yī)療保險稽核處理認定表》（見附錄B）。6.1.2.4應(yīng)將違規(guī)行為與誠信記分關(guān)聯(lián)。6.1.3醫(yī)保醫(yī)師分析6.1.3.1宜每季度對醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師門診、住院診療服務(wù)人次、次均費用、藥品、診療項目、醫(yī)用耗材費用指標(biāo)進行一次統(tǒng)計分析。6.1.3.2應(yīng)根據(jù)排序確定重點稽核對象，圍繞門診、住院相關(guān)數(shù)據(jù)展開進一步稽核。6.1.3.3應(yīng)將稽核查實的違規(guī)行為按照6.1.2.3的規(guī)定進行閉環(huán)管理。6.1.3.4應(yīng)將違規(guī)情形與誠信記分關(guān)聯(lián)。6.1.4參保人員分析6.1.4.1宜按照月度、季度、年度對參保人員就診購藥費用、頻次指標(biāo)進行排序分析。6.1.4.2應(yīng)根據(jù)排序情況確定重點稽核對象，圍繞門診、住院、購藥相關(guān)數(shù)據(jù)展開進一步稽核。6.1.4.3應(yīng)將稽核查實的違規(guī)行為按照政策規(guī)定進行處理。6.1.4.4應(yīng)將明顯存在違規(guī)就診購藥的參保人員納入重點關(guān)注名單庫。DB3206/T1019—202166.1.5監(jiān)控規(guī)則審核6.1.5.1宜根據(jù)監(jiān)控規(guī)則實際應(yīng)用的成熟情況及稽核管理服務(wù)能力，將監(jiān)控規(guī)則分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級三級，Ⅰ級監(jiān)控規(guī)則篩查出的疑似違規(guī)數(shù)據(jù)，原則上可直接判定為違規(guī)數(shù)據(jù)，應(yīng)按月進行審核處理；Ⅱ級監(jiān)控規(guī)則篩查出的為疑似違規(guī)的指向性數(shù)據(jù)，需進一步核查后處理，抽查審核數(shù)據(jù)量原則上不少于20%；III級監(jiān)控規(guī)則為新增試用的監(jiān)控規(guī)則，原則上抽查審核數(shù)據(jù)量不少于10%。具體審核數(shù)據(jù)量也應(yīng)結(jié)合監(jiān)管人員實際進行適當(dāng)調(diào)整。6.1.5.2疑似違規(guī)數(shù)據(jù)經(jīng)人工審核后標(biāo)注審核意見，分別為“正常、繼續(xù)關(guān)注、進一步核查、違規(guī)”，標(biāo)注原則為：a)未發(fā)現(xiàn)明顯異常的數(shù)據(jù)，審核意見標(biāo)注應(yīng)為“正常”；b)疑點情況不明確的數(shù)據(jù)，需要延時繼續(xù)關(guān)注的，審核意見標(biāo)注應(yīng)為“繼續(xù)關(guān)注”，暫不需作處c)存在明顯疑點，但需要進一步核查的異常數(shù)據(jù)，審核意見標(biāo)注應(yīng)為“進一步核查”，需延伸開展稽核；d)違規(guī)證據(jù)確鑿的數(shù)據(jù)，審核意見標(biāo)注應(yīng)為“違規(guī)”。6.1.5.3對確認的違規(guī)數(shù)據(jù)，制作《大數(shù)據(jù)—智能監(jiān)控稽核情況記錄表》（見附錄C），將稽核情況告知相關(guān)定點醫(yī)藥機構(gòu)，并接受反饋，進一步認定后應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進行處理。6.1.5.4應(yīng)將違規(guī)情形與誠信記分關(guān)聯(lián)。6.1.6單病種管理6.1.6.1宜每季度對同級別醫(yī)療機構(gòu)病種費用進行一次統(tǒng)計分析。6.1.6.2應(yīng)將費病種費用較高的醫(yī)療機構(gòu)確定為重點稽核對象。6.1.6.3通過監(jiān)控規(guī)則篩查出的疑似違規(guī)數(shù)據(jù)應(yīng)進行人工審核，具體同監(jiān)控規(guī)則審核要求。6.1.7照護保險管理6.1.7.1應(yīng)于每月月初對照護服務(wù)機構(gòu)的照護服務(wù)費用進行統(tǒng)計分析。6.1.7.2應(yīng)將費用較高的照護服務(wù)機構(gòu)確定為重點稽核對象。6.1.7.3通過監(jiān)控規(guī)則篩查出的疑似違規(guī)數(shù)據(jù)應(yīng)進行人工審核，具體同監(jiān)控規(guī)則審核要求。6.1.8審核工作量統(tǒng)計6.1.8.1宜每月統(tǒng)計一次監(jiān)控規(guī)則篩查實際觸發(fā)的監(jiān)控規(guī)則數(shù)量、疑似違規(guī)數(shù)據(jù)數(shù)量、涉及人次、涉及定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量、涉及金額。6.1.8.2應(yīng)從審核崗位工作人員維度統(tǒng)計分析每名工作人員數(shù)據(jù)審核情況，包括審核監(jiān)控規(guī)則數(shù)量、疑似違規(guī)數(shù)據(jù)數(shù)量、涉及人次、涉及定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量、涉及金額。6.1.9誠信動態(tài)管理6.1.9.1每月應(yīng)根據(jù)定點醫(yī)藥機構(gòu)、定點照護服務(wù)機構(gòu)服務(wù)行為違規(guī)查處情況，對照《南通市誠信服務(wù)信用等級管理辦法》規(guī)定的記分標(biāo)準(zhǔn)進行誠信服務(wù)信用記分，并將違規(guī)查處情況與信用記分結(jié)果都告知定點醫(yī)藥機構(gòu)、定點照護服務(wù)機構(gòu)。6.1.9.2應(yīng)動態(tài)錄入定點醫(yī)藥機構(gòu)、定點照護服務(wù)機構(gòu)的誠信服務(wù)信用記分，系統(tǒng)模塊自動計算定點醫(yī)藥機構(gòu)、定點照護服務(wù)機構(gòu)實時的誠信服務(wù)信用得分。DB3206/T1019—202176.1.9.3年度內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)、定點照護服務(wù)機構(gòu)誠信服務(wù)信用記分超過相應(yīng)等級信用記分標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)按照《南通市誠信服務(wù)信用等級管理辦法》予以降級，按規(guī)定予以責(zé)令立即糾正或限期整改、暫停醫(yī)保服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議直至取消協(xié)議服務(wù)資質(zhì)等處理。6.1.10監(jiān)控規(guī)則配置6.1.10.1監(jiān)控規(guī)則的制定應(yīng)遵循依法依規(guī)、分級分類、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、公開透明原則。6.1.10.2監(jiān)控規(guī)則的知識庫來源于醫(yī)療保障、衛(wèi)健、物價等政策法規(guī)、臨床診療規(guī)范、稽核實踐經(jīng)驗。6.1.10.3監(jiān)控規(guī)則配置及管理流程應(yīng)規(guī)范有序，具體形成機制及要求如下：a)根據(jù)監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用情況和稽核工作實際，監(jiān)控人員宜每半年對監(jiān)控規(guī)則進行一次全面梳理，提出新增或調(diào)整監(jiān)控規(guī)則的意見。經(jīng)充分討論和評估后，將監(jiān)控規(guī)則建設(shè)方案交軟件公司實施；b)新增監(jiān)控規(guī)則應(yīng)與軟件開發(fā)公司技術(shù)人員進行充分討論，探討可行性與實現(xiàn)的途徑和方式；c)監(jiān)控規(guī)則的調(diào)整應(yīng)結(jié)合疑似違規(guī)數(shù)據(jù)篩查的精準(zhǔn)度對監(jiān)控規(guī)則的指標(biāo)和閾值進行優(yōu)化、調(diào)整；d)監(jiān)控規(guī)則試用或應(yīng)用后無明顯成效的應(yīng)予以停用。6.1.11基礎(chǔ)信息維護6.1.11.1根據(jù)上級部門下發(fā)的最新藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)用耗材目錄，及時調(diào)整知識庫內(nèi)容。6.1.11.2根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師、科室、床位及照護機構(gòu)照護人員等數(shù)據(jù)變化情況，及時調(diào)整基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫。6.1.11.3其他基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)變化也應(yīng)及時動態(tài)維護。6.1.12系統(tǒng)管理設(shè)置6.1.12.1統(tǒng)籌、合理配置系統(tǒng)功能模塊，并做好動態(tài)管理。6.1.12.2根據(jù)人員崗位職責(zé)，合理配置人員角色、應(yīng)用權(quán)限。6.2定點醫(yī)藥機構(gòu)6.2.1統(tǒng)計分析6.2.1.1根據(jù)科室費用統(tǒng)計分析結(jié)果，確定重點監(jiān)督管理對象。6.2.1.2根據(jù)科室違規(guī)排名、醫(yī)生違規(guī)指標(biāo)排名，開展監(jiān)督管理。6.2.2事前提醒醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師開具醫(yī)囑時，如觸發(fā)監(jiān)控規(guī)則知識庫，系統(tǒng)將直接給予提醒，如醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師接納提醒，可直接修改；如不接納提醒，有申述理由，在填寫申述理由后，可繼續(xù)開具醫(yī)囑。6.2.3事中控制醫(yī)保服務(wù)數(shù)據(jù)結(jié)算前，定點醫(yī)藥機構(gòu)對參保人擬結(jié)算數(shù)據(jù)進行審核，對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)數(shù)據(jù)進行修正。6.2.4事后審核醫(yī)保服務(wù)數(shù)據(jù)結(jié)算后，定點醫(yī)藥機構(gòu)通過系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)違規(guī)數(shù)據(jù)，應(yīng)主動將相關(guān)情況上報監(jiān)管機構(gòu)。6.2.5系統(tǒng)管理醫(yī)藥機構(gòu)內(nèi)部應(yīng)制定配套的系統(tǒng)管理制度。7管理效果評價及改進DB3206/T1019—202187.1評價應(yīng)定期對大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控系統(tǒng)管理規(guī)范體系進行評價，評價內(nèi)容包括：a)各模塊運行情況是否正常；b)統(tǒng)計數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)度；c)監(jiān)控規(guī)則篩查疑似違規(guī)數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)度；d)系統(tǒng)應(yīng)用流程是否符合本標(biāo)準(zhǔn)要求；e)醫(yī)藥機構(gòu)管理成效；f)針對評價結(jié)果，監(jiān)控系統(tǒng)管理規(guī)范體系的持續(xù)改進情況。7.2