支架輔助栓塞術(shù)的抗栓策略演講人目錄01.支架輔助栓塞術(shù)的抗栓策略07.抗栓策略的未來(lái)發(fā)展方向03.常用抗栓藥物的選擇與應(yīng)用策略05.特殊人群的抗栓策略02.支架輔助栓塞術(shù)抗栓策略的理論基礎(chǔ)04.個(gè)體化抗栓策略的制定原則06.抗栓治療并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)與管理08.總結(jié)01支架輔助栓塞術(shù)的抗栓策略支架輔助栓塞術(shù)的抗栓策略作為神經(jīng)介入領(lǐng)域的核心術(shù)式之一，支架輔助栓塞術(shù)（Stent-AssistedCoiling,SAC）已廣泛應(yīng)用于復(fù)雜顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（如寬頸、梭形、夾層動(dòng)脈瘤）的治療，其通過(guò)支架重建載瘤管壁結(jié)構(gòu)、輔助彈簧圈穩(wěn)定栓塞，顯著提高了復(fù)雜動(dòng)脈瘤的致密栓塞率與長(zhǎng)期預(yù)后。然而，支架作為異物植入血管腔，會(huì)破壞內(nèi)皮完整性、激活血小板聚集及凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，術(shù)后支架內(nèi)血栓形成（StentThrombosis,ST）仍是威脅患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，SAC術(shù)后急性ST發(fā)生率約1%-3%，亞急性ST約2%-5%，若未及時(shí)干預(yù)，致殘率及死亡率可高達(dá)40%-60%。因此，基于病理生理機(jī)制制定科學(xué)、個(gè)體化的抗栓策略，是平衡栓塞療效與出血風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)安全的核心環(huán)節(jié)。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與最新研究證據(jù)，從理論基礎(chǔ)、藥物選擇、個(gè)體化方案、特殊人群管理及并發(fā)癥防治等方面，系統(tǒng)闡述SAC的抗栓策略。02支架輔助栓塞術(shù)抗栓策略的理論基礎(chǔ)支架植入后血栓形成的病理生理機(jī)制支架植入后血管環(huán)境的變化是血栓形成的啟動(dòng)因素，其機(jī)制可概括為“Virchow三要素”的協(xié)同作用：1.血管內(nèi)皮損傷：支架金屬絲（如鎳鈦合金、鈷鉻合金）與血管壁接觸時(shí)，機(jī)械性擠壓導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞脫落、暴露內(nèi)皮下膠原纖維，激活血小板黏附與活化；同時(shí)，支架表面涂層材料（如磷酸膽堿、肝素涂層）若生物相容性不佳，可能進(jìn)一步引發(fā)局部炎癥反應(yīng)，釋放白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎癥因子，加劇內(nèi)皮功能障礙。2.血流動(dòng)力學(xué)改變：支架網(wǎng)孔結(jié)構(gòu)改變局部血流方式，網(wǎng)孔內(nèi)血流速度減慢、渦流形成，導(dǎo)致血小板在支架局部聚集；對(duì)于后循環(huán)動(dòng)脈瘤（如基底動(dòng)脈頂端）等血流緩慢部位，支架植入后血流淤滯風(fēng)險(xiǎn)更高，促進(jìn)血栓形成。支架植入后血栓形成的病理生理機(jī)制3.高凝狀態(tài)激活：支架作為異物激活凝血系統(tǒng)，一方面，血小板活化后釋放二磷酸腺苷（ADP）、血栓素A?（TXA?）等，促進(jìn)血小板進(jìn)一步聚集；另一方面，接觸因子（如XII因子）被激活，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑，纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，形成紅色血栓。值得注意的是，不同類型支架的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)存在差異：裸金屬支架（BareMetalStent,BMS）依賴內(nèi)皮覆蓋實(shí)現(xiàn)再內(nèi)皮化，術(shù)后3-6個(gè)月內(nèi)內(nèi)皮化不完全，ST風(fēng)險(xiǎn)較高；藥物洗脫支架（Drug-ElutingStent,DES）通過(guò)釋放抗增殖藥物（如紫杉醇）抑制內(nèi)膜增生，可能延緩內(nèi)皮修復(fù)，且涂層藥物本身可能影響內(nèi)皮功能，其亞acuteST風(fēng)險(xiǎn)較BMS增加約1.5倍；覆膜支架（CoveredStent）雖通過(guò)膜材料隔絕瘤腔，但膜-血管壁間隙易形成血栓，且分支血管覆蓋可能導(dǎo)致缺血事件，抗栓需求更為特殊?？顾ㄋ幬锏淖饔冒悬c(diǎn)與分類針對(duì)SAC后血栓形成的機(jī)制，抗栓策略需同時(shí)干預(yù)“血小板活化”與“凝血瀑布”兩大核心環(huán)節(jié)，藥物可分為抗血小板藥物與抗凝藥物兩大類：1.抗血小板藥物：通過(guò)抑制血小板黏附、活化和聚集，預(yù)防白色血栓形成（主要由血小板構(gòu)成）。-環(huán)氧合酶-1（COX-1）抑制劑：以阿司匹林為代表，不可逆抑制COX-1，減少TXA?合成，從而抑制血小板聚集，適用于長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防。-P2Y12受體拮抗劑：通過(guò)阻斷ADP誘導(dǎo)的血小板活化，與阿司匹林聯(lián)用時(shí)可發(fā)揮協(xié)同抗栓作用。根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為噻吩吡啶類（氯吡格雷、普拉格雷）和非噻吩吡啶類（替格瑞洛），后者起效更快、作用更強(qiáng)，且不受CYP2C19基因多態(tài)性影響?？顾ㄋ幬锏淖饔冒悬c(diǎn)與分類-糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑：為血小板聚集的最終共同通路抑制劑（如阿昔單抗、替羅非班），起效迅速，多用于高?；颊咝g(shù)中或術(shù)后急性期補(bǔ)救治療，因出血風(fēng)險(xiǎn)高，一般不作為長(zhǎng)期維持用藥。2.抗凝藥物：通過(guò)抑制凝血因子活性，阻止纖維蛋白形成，預(yù)防紅色血栓（主要由纖維蛋白和紅細(xì)胞構(gòu)成）。-肝素類：包括普通肝素（UFH）和低分子肝素（LMWH），主要通過(guò)抗凝血酶III（AT-III）抑制IIa、Xa因子，UFH多用于術(shù)中抗凝，LMWH可用于術(shù)后短期過(guò)渡?？顾ㄋ幬锏淖饔冒悬c(diǎn)與分類-口服抗凝藥：包括維生素K拮抗劑（華法林）和新型口服抗凝藥（NOACs，如利伐沙班、阿哌沙班），前者通過(guò)抑制維生素K環(huán)氧化物還原酶，減少II、VII、IX、X因子合成；后者直接抑制Xa因子或IIa因子，起效迅速、劑量固定，無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)INR，但缺乏SAC術(shù)后應(yīng)用的特異性高級(jí)證據(jù)。03常用抗栓藥物的選擇與應(yīng)用策略抗血小板藥物的選擇與優(yōu)化抗血小板治療是SAC術(shù)后抗栓的基石，目前國(guó)內(nèi)外指南均推薦“阿司匹林+P2Y12受體拮抗劑”雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）為標(biāo)準(zhǔn)方案，但藥物種類、劑量及療程需根據(jù)患者個(gè)體情況調(diào)整。抗血小板藥物的選擇與優(yōu)化阿司匹林的合理應(yīng)用-劑量選擇：常規(guī)負(fù)荷劑量300mg（非腸溶片）或100mg（腸溶片），術(shù)后維持劑量75-100mg/d。對(duì)于老年患者（>75歲）或出血高危人群，可酌情減至50-75mg/d，平衡抗栓效果與消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。-作用特點(diǎn)：阿司匹林不可逆抑制血小板COX-1，作用持續(xù)整個(gè)血小板生命周期（7-10天），因此停藥后需等待新血小板生成才能恢復(fù)血小板功能。對(duì)于術(shù)前未規(guī)律服用阿司匹林的患者，建議術(shù)前至少3天開(kāi)始負(fù)荷，術(shù)中靜脈給予300mg（無(wú)禁忌時(shí)），術(shù)后立即恢復(fù)口服。抗血小板藥物的選擇與優(yōu)化P2Y12受體拮抗劑的個(gè)體化選擇-氯吡格雷：為前體藥物，需經(jīng)肝臟CYP2C19酶代謝為活性產(chǎn)物，約30%中國(guó)人存在CYP2C19功能缺失等位基因（如2、3型），導(dǎo)致活性代謝物生成減少，抗血小板效果下降。對(duì)于CYP2C19慢代謝型患者，建議換用替格瑞洛或增加劑量（負(fù)荷劑量可至600mg）。-替格瑞洛：直接作用型P2Y12受體拮抗劑，不經(jīng)肝臟代謝，起效時(shí)間（30-60分鐘）較氯吡格雷（2-4小時(shí)）更快，且抗血小板作用更強(qiáng)、更一致。對(duì)于急診SAC（如破裂動(dòng)脈瘤）、高危血栓形成風(fēng)險(xiǎn)（如糖尿病、高脂血癥、支架植入后殘余狹窄>30%）患者，優(yōu)先推薦替格瑞洛負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mgbid。-普拉格雷：與氯吡格雷同為噻吩吡啶類，但經(jīng)肝臟CYP3A4/5代謝，受基因多態(tài)性影響較小，抗血小板作用更強(qiáng)，但出血風(fēng)險(xiǎn)也更高，目前國(guó)內(nèi)尚未廣泛用于SAC術(shù)后。抗血小板藥物的選擇與優(yōu)化DAPT療程的循證決策DAPT療程是SAC抗栓策略的核心爭(zhēng)議點(diǎn)，需平衡ST風(fēng)險(xiǎn)與出血風(fēng)險(xiǎn)：-短期DAPT（1-3個(gè)月）：適用于低風(fēng)險(xiǎn)患者（如年輕、無(wú)基礎(chǔ)疾病、BMS植入、動(dòng)脈瘤致密栓塞、無(wú)殘余狹窄）。研究表明，短期DAPT后改為阿司匹林單抗，可顯著降低出血風(fēng)險(xiǎn)而不增加ST風(fēng)險(xiǎn)。-中期DAPT（3-6個(gè)月）：適用于中等風(fēng)險(xiǎn)患者（如合并高血壓、糖尿病、DES植入、輕微殘余狹窄）。一項(xiàng)納入1200例SAC患者的研究顯示，6個(gè)月DAPT組ST發(fā)生率（1.2%）顯著低于3個(gè)月組（3.5%），而兩組出血事件無(wú)顯著差異。-長(zhǎng)期DAPT（6-12個(gè)月）：適用于高風(fēng)險(xiǎn)患者（如后循環(huán)動(dòng)脈瘤、支架內(nèi)再狹窄病史、抗血小板抵抗、合并房顫需抗凝）。但需警惕長(zhǎng)期DAPT增加的出血風(fēng)險(xiǎn)，建議定期復(fù)查血常規(guī)、便潛血，必要時(shí)加用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）保護(hù)胃黏膜?？鼓幬锏膽?yīng)用場(chǎng)景與注意事項(xiàng)抗凝藥物在SAC術(shù)后抗栓中應(yīng)用相對(duì)有限，主要用于特定合并癥或術(shù)中輔助：抗凝藥物的應(yīng)用場(chǎng)景與注意事項(xiàng)術(shù)中抗凝SAC術(shù)中導(dǎo)管、導(dǎo)絲操作可能損傷血管壁，支架釋放時(shí)球囊擴(kuò)張進(jìn)一步加重內(nèi)皮損傷，術(shù)中需全身抗凝以預(yù)防急性血栓形成。常規(guī)給予UFH60-80IU/kg靜脈注射，維持活化凝血時(shí)間（ACT）在250-300秒（或活化部分凝血活酶時(shí)間APTT在60-80秒）；對(duì)于手術(shù)時(shí)間>2小時(shí)或反復(fù)操作者，可追加半量UFH。術(shù)后拔除動(dòng)脈鞘管前，需APTT恢復(fù)至正常值的1.5倍以內(nèi)，避免穿刺點(diǎn)出血。抗凝藥物的應(yīng)用場(chǎng)景與注意事項(xiàng)術(shù)后抗凝的適應(yīng)癥-合并房顫：SAC術(shù)后需長(zhǎng)期抗血小板治療，若合并房顫（CHA?DS?-VASc評(píng)分≥2分），需“抗血小板+抗凝”三聯(lián)治療（DAPT+華法林或NOACs），但出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，建議三聯(lián)治療不超過(guò)6個(gè)月，后改為“抗凝+單抗”或“單抗”長(zhǎng)期維持。-支架內(nèi)亞急性血栓：對(duì)于術(shù)后3-30天出現(xiàn)的亞急性ST，若排除出血，可緊急給予LMWH（如依諾肝素1mg/12h皮下注射）過(guò)渡，同時(shí)加用替羅非班（0.1-0.15μg/kg/min靜脈泵入），待病情穩(wěn)定后重啟DAPT。-特殊支架類型：覆膜支架術(shù)后因膜-血管間隙易形成血栓，部分學(xué)者建議短期（1-2周）聯(lián)合LMWH抗凝，但需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)凝血功能?？鼓幬锏膽?yīng)用場(chǎng)景與注意事項(xiàng)抗凝藥物的監(jiān)測(cè)與調(diào)整-華法林：需定期監(jiān)測(cè)INR，目標(biāo)INR范圍2.0-3.0（合并機(jī)械瓣膜者可能需更高）。SAC術(shù)后患者因飲食、藥物相互作用（如抗生素、PPI可增強(qiáng)華法林效果），INR波動(dòng)較大，建議每周監(jiān)測(cè)1-2次，穩(wěn)定后每2-4周監(jiān)測(cè)1次。-NOACs：無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能，但對(duì)于腎功能不全（eGFR<30mL/min）或高齡（>75歲）患者，需根據(jù)說(shuō)明書調(diào)整劑量（如利伐沙班在CrCl15-50mL/min時(shí)劑量減至15mg/d）。若發(fā)生出血，可給予特異性拮抗劑（如達(dá)比加群酯拮抗劑伊達(dá)珠單抗、利伐沙班拮抗劑安達(dá)珠單抗）。04個(gè)體化抗栓策略的制定原則個(gè)體化抗栓策略的制定原則SAC抗栓策略并非“一刀切”，需基于患者臨床特征、病變特點(diǎn)、支架類型及藥物反應(yīng)制定個(gè)體化方案，核心是“風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分層”與“動(dòng)態(tài)調(diào)整”?；颊唢L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分層高血栓風(fēng)險(xiǎn)人群-臨床因素：糖尿病、高脂血癥、吸煙、既往缺血性卒中/心肌梗死病史、抗血小板抵抗（VerifyNow檢測(cè)P2Y12反應(yīng)單位>208）。01-病變因素：后循環(huán)動(dòng)脈瘤（基底動(dòng)脈、椎動(dòng)脈）、寬頸動(dòng)脈瘤（頸體比>0.4）、梭形/夾層動(dòng)脈瘤、支架植入后殘余狹窄>20%。01-處理策略：優(yōu)先選擇替格瑞洛DAPT，療程延長(zhǎng)至6-12個(gè)月；術(shù)中維持ACT>300秒，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能及影像學(xué)（CTA/MRA）隨訪。01患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分層高出血風(fēng)險(xiǎn)人群-臨床因素：年齡>75歲、腎功能不全（eGFR<60mL/min）、既往消化道出血/腦出血病史、聯(lián)用抗凝藥/NSAIDs、血小板計(jì)數(shù)<100×10?/L。-處理策略：避免普拉格雷等強(qiáng)效抗血小板藥，氯吡格雷劑量減至75mg/d，阿司匹林劑量75mg/d；DAPT療程縮短至1-3個(gè)月，術(shù)后加用PPI（如泮托拉唑40mg/d）；密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)、便潛血及腎功能?；颊唢L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分層特殊基因型患者-CYP2C19基因檢測(cè)：對(duì)于擬使用氯吡格雷的患者，若檢測(cè)為慢代謝型（1/2、2/2等），建議換用替格瑞洛或增加氯吡格雷負(fù)荷劑量至600mg、維持劑量150mg/d。-CYP2C19超快代謝型：可能導(dǎo)致氯吡格雷活性代謝物生成過(guò)多，增加出血風(fēng)險(xiǎn)，建議常規(guī)劑量或略減量。病變與支架類型的考量動(dòng)脈瘤特征-寬頸/梭形動(dòng)脈瘤：支架需跨越瘤頸錨定于正常血管，支架-瘤頸交界處血流剪切力高，易形成血栓，建議DAPT療程≥6個(gè)月。-夾層動(dòng)脈瘤：血管壁內(nèi)血腫及內(nèi)膜瓣影響血流，支架植入后需促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)，建議中期DAPT（3-6個(gè)月）。-巨大動(dòng)脈瘤（直徑>25mm）：血流緩慢、渦流明顯，支架植入后血栓風(fēng)險(xiǎn)更高，可考慮術(shù)中輔助LMWH，術(shù)后延長(zhǎng)DAPT至12個(gè)月。病變與支架類型的考量支架類型選擇-BMS：內(nèi)皮化時(shí)間約3-6個(gè)月，術(shù)后1-3個(gè)月ST風(fēng)險(xiǎn)最高，建議DAPT至少3個(gè)月，無(wú)高危因素后改為阿司匹林單抗。-DES：藥物（如紫杉醇）抑制內(nèi)皮增生，再內(nèi)皮化時(shí)間延長(zhǎng)至6-12個(gè)月，建議DAPT至少6個(gè)月，部分高風(fēng)險(xiǎn)患者需12個(gè)月；需注意DES可能增加遲發(fā)性血栓風(fēng)險(xiǎn)，停用P2Y12抑制劑前應(yīng)復(fù)查DSA評(píng)估支架內(nèi)皮化情況。-覆膜支架：用于治療動(dòng)脈瘤破裂或假性動(dòng)脈瘤時(shí)，需短期（1-2周）聯(lián)合LMWH抗凝，避免膜-血管間隙血栓形成；但需警惕分支血管閉塞風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前需評(píng)估側(cè)支循環(huán)。圍手術(shù)期抗栓方案的動(dòng)態(tài)調(diào)整術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備-病史采集：詳細(xì)詢問(wèn)抗栓藥物使用史、過(guò)敏史、出血史及合并疾?。ㄈ绺文I功能、房顫、消化性潰瘍）。-實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（血小板計(jì)數(shù)）、凝血功能（PT/INR、APTT）、肝腎功能、血糖、血脂；必要時(shí)行血小板功能檢測(cè)（VerifyNow）或基因檢測(cè)（CYP2C19）。-藥物預(yù)處理：對(duì)于未規(guī)律服用抗血小板藥的患者，術(shù)前3天開(kāi)始阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d（或替格瑞洛90mgbid）；急診手術(shù)（如破裂動(dòng)脈瘤）可術(shù)前頓服阿司匹林300mg+氯吡格雷600mg（或替格瑞洛180mg）。圍手術(shù)期抗栓方案的動(dòng)態(tài)調(diào)整術(shù)中操作與抗凝-肝素化時(shí)機(jī)：造影確認(rèn)動(dòng)脈瘤形態(tài)、植入支架前給予UFH60-80IU/kg，維持ACT>250秒；若術(shù)中出現(xiàn)血管痙攣或反復(fù)操作，追加UFH20-40IU/kg。-避免機(jī)械損傷：導(dǎo)管、導(dǎo)絲操作輕柔，減少血管內(nèi)膜損傷；球囊擴(kuò)張時(shí)采用低壓緩慢擴(kuò)張，避免過(guò)度損傷支架及血管壁。圍手術(shù)期抗栓方案的動(dòng)態(tài)調(diào)整術(shù)后監(jiān)測(cè)與調(diào)整-即刻監(jiān)測(cè)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)密切監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能（NIHSS評(píng)分），定期查體（意識(shí)、瞳孔、肢體肌力）；術(shù)后6小時(shí)復(fù)查頭顱CT，排除出血或梗死。-長(zhǎng)期隨訪：術(shù)后1、3、6、12個(gè)月行CTA/MRA評(píng)估支架通暢性、動(dòng)脈瘤栓塞情況及有無(wú)狹窄；根據(jù)隨訪結(jié)果調(diào)整抗栓方案（如支架內(nèi)皮化良好、動(dòng)脈瘤致密栓塞，可考慮縮短DAPT療程）。05特殊人群的抗栓策略老年患者（>75歲）老年患者常合并動(dòng)脈硬化、腎功能減退及多種基礎(chǔ)疾病，抗栓治療需兼顧“有效”與“安全”：-藥物選擇：避免普拉格雷等強(qiáng)效抗血小板藥，優(yōu)先阿司匹林75mg/d+氯吡格雷75mg/d（或替格瑞洛90mg/d）；若出血風(fēng)險(xiǎn)高，可僅用阿司匹林單抗。-劑量調(diào)整：根據(jù)腎功能（eGFR）調(diào)整藥物劑量，如替格瑞洛在CrCl30-50mL/min時(shí)劑量減至90mg/d。-監(jiān)測(cè)頻率：每月監(jiān)測(cè)血常規(guī)、腎功能、便潛血，每3個(gè)月復(fù)查凝血功能。合并房顫的患者SAC術(shù)后需長(zhǎng)期抗血小板治療，合并房顫時(shí)需“抗栓+抗凝”聯(lián)合，但出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加：-三聯(lián)治療（DAPT+抗凝）：僅適用于高?；颊撸ㄈ鏑HA?DS?-VASc≥3分、既往卒中史），療程不超過(guò)6個(gè)月；抗凝藥物優(yōu)先選擇NOACs（如利伐沙班20mg/d），因其出血風(fēng)險(xiǎn)較華法林低。-雙聯(lián)治療（抗凝+單抗）：三聯(lián)治療后改為華法林（INR2.0-3.0）+阿司匹林75mg/d或利伐沙班15mg/d+氯吡格雷75mg/d，長(zhǎng)期維持。-監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每月監(jiān)測(cè)INR（華法林）、腎功能（NOACs），每3個(gè)月復(fù)查胃鏡（有消化道出血史者）。腎功能不全患者腎功能不全患者藥物清除率下降，出血風(fēng)險(xiǎn)增加，需根據(jù)腎功能調(diào)整抗栓方案：-氯吡格雷：輕中度腎功能不全（eGFR30-60mL/min）無(wú)需調(diào)整劑量；重度腎功能不全（eGFR<30mL/min）時(shí)，建議換用替格瑞洛（因氯吡格雷活性代謝物蓄積）。-替格瑞洛：CrCl30-50mL/min時(shí)劑量減至90mg/d，CrCl<30mL/min時(shí)禁用。-NOACs：利伐沙班在CrCl15-50mL/min時(shí)劑量減至15mg/d，CrCl<15mL/min時(shí)禁用；阿哌沙班在CrCl15-29mL/min時(shí)劑量減至2.5mgbid，CrCl<15mL/min時(shí)禁用。孕婦或哺乳期患者SAC在妊娠期動(dòng)脈瘤治療中較為罕見(jiàn)，但一旦發(fā)生，抗栓藥物選擇需兼顧母嬰安全：-抗血小板藥物：阿司匹林妊娠期安全性較高（FDA分級(jí)B），可用于妊娠全程；氯吡格雷（C級(jí)）、替格瑞洛（C級(jí)）缺乏足夠妊娠期數(shù)據(jù)，僅作為二線選擇。-抗凝藥物：肝素（UFH/LMWH）不通過(guò)胎盤，妊娠期首選，產(chǎn)后可換用華法林；華法林可致胎兒出血（尤其妊娠6-12周），需避免；NOACs缺乏妊娠期數(shù)據(jù)，禁用。-哺乳期：阿司匹林、氯吡格雷、肝素均可安全使用；替格瑞洛少量分泌至乳汁，建議暫停哺乳。06抗栓治療并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)與管理出血并發(fā)癥顱內(nèi)出血-高危因素：高血壓未控制、長(zhǎng)期DAPT、抗凝藥聯(lián)用、動(dòng)脈瘤破裂術(shù)后。-臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、局灶神經(jīng)功能缺損。-處理原則：立即停用抗栓/抗凝藥，急查頭顱CT明確出血量；少量出血（<10mL）可保守治療，控制血壓（目標(biāo)<140/90mmHg）；大量出血（>30mL）或腦疝形成需緊急手術(shù)（血腫清除+去骨瓣減壓）。出血并發(fā)癥消化道出血壹-高危因素：長(zhǎng)期服用阿司匹林/NSAIDs、消化性潰瘍病史、聯(lián)用抗凝藥。貳-預(yù)防措施：長(zhǎng)期抗血小板治療者聯(lián)用PPI（如泮托拉唑40mg/d）；有潰瘍病史者根除幽門螺桿菌（Hp）。叁-處理原則：停用抗栓藥，輸血糾正貧血，內(nèi)鏡下止血（必要時(shí)）；出血控制后1-2周重啟抗栓治療，首選阿司匹林單抗。血栓并發(fā)癥急性支架內(nèi)血栓（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)）-臨床表現(xiàn)：突發(fā)神經(jīng)功能惡化（如偏癱、失語(yǔ)），急診CTA顯示支架內(nèi)充盈缺損。-處理原則：立即行DSA確認(rèn)，若排除出血，可經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管注入替羅非班（10μgbolus，隨后0.1μg/kg/min持續(xù)24-48小時(shí)），同時(shí)靜脈給予UFH；若機(jī)械開(kāi)通失敗，可考慮支架取栓。血栓并發(fā)癥亞急性支架內(nèi)血栓（術(shù)后1-30天）-高危因素：停用抗栓藥、支架內(nèi)皮化不全、高凝狀態(tài)。-處理原則：緊急復(fù)查DSA，給予LMWH（如依諾肝素1mg/12h皮下注射）+替羅非班，病情穩(wěn)定后重啟DAPT；同時(shí)排查抗血小板抵抗（如VerifyNow檢測(cè)）。血栓并發(fā)癥慢性支架內(nèi)血栓（術(shù)后>30天）-臨床表現(xiàn)：漸進(jìn)性神經(jīng)功能缺損或無(wú)癥狀（影像學(xué)偶然發(fā)現(xiàn)）。-處理原則：調(diào)整抗栓方案（如DAPT延長(zhǎng)至12個(gè)月），復(fù)查DSA評(píng)估支架通暢性；若支架內(nèi)狹窄>50%，可考慮球囊擴(kuò)張或植入新